서울행정법원 2020.12.31 2020구합66770

2011. 8. 12. ○○병원 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압

2013. 10. 24. ○○○의원 상세불명 부위의 양성 신생물

2014. 7. 7. ○○병원 기타 형태의 협심증

2016. 2. 1. 근로복지공단 ○○병원 상세불명의 협심증

2016. 12. 18. ○○병원 복부대동맥박리

2018. 1. 1. 근로복지공단 ○○병원 상세불명의 심부전

2018. 9. 28. ○○병원 구불결장의 악성신생물

2018. 10. 25. 근로복지공단 ○○병원 기타 및 상세불명의 원발성고혈압

2018. 10. 29. ○○병원 불안정협심증

2018. 11. 20. ○○병원 복부대동맥박리

2018. 12. 1. 근로복지공단 ○○병원 상세불명의만성폐색성폐질환, 중등도

망인은 광원으로 16년 3월간 근무한 경력이 있으며 진폐정밀검사에서 2004. 9. 24. 진폐병형 1형(1/0), 심폐기능 F1(경도) 장해로 장해 제7급 진단을 받았다. 그리고 2013년 2월 마지막 진폐정밀진단에서 진폐병형 1형(1/1), 심폐기능 F3(고도)로 추가 결정을 받은 사실이 있다. 망인의 의무기록에 의하면 망인은 2018년 9월 대장암 진단을 받았으며 협심증, 대동맥박리 등 과거력이 있었다. 망인은 근로복지공단 ○○병원에서 진폐증으로 요양하며 지내던중 2018년 12월 ○○병원에 수술을 위해 입원하였으나 폐렴이 발생하여 수술을하지 못하고 중환자실로 전실하여 인공호흡기, 항생제 치료를 하였다. 당시 심장 초음파검사에서 중증 심부전 소견이 진단되었고, 위막성대장염도 진단되었다. 망인은 인공호흡기 치료를 하면서 그런대로 유지되었으나 심방세동과 빈맥이 발생하여 상태가 악화되면서 2019. 2. 8. ○○병원에서 직접사인 패혈증, 중간선행사인 폐렴, 급성호흡부전, 선행사인 진폐증, 폐성심으로 사망하였다.

망인의 의무기록에 의하면 망인은 대장폐색이 있었으며 전신상태가 나빠 와상상태였던 것이 확인된다. 진폐에 의한 폐기능 악화도 망인의 예후에 영향을 미쳤을 것으로 보이지만 망인이 악화된 주 원인은 대장암과 그로 인한 장폐색, 전신상태의 악화이며 이로 인해 발생한 폐렴과 심부전으로 판단된다. 결론적으로 망인의 사망은 진폐 관련 질환이 아니므로 망인의 사망은 진폐와 관련이 적을 것으로 판단된다.

□ 대장항문외과

[원고 질의]

1. 가. 망인의 합병증(협심증, 심혈관 질환, 요로감염, 대장암 등) 발병의 주된 원인은 무엇이고, 합병증이 사망에 주된 원인을 제공하였다고 할 수 있는지

탄광 업무로 인한 진폐증으로 고도 심폐기능 저하가 있는 상황에서 협심증, 심혈관 질환,요로감염, 대장암의 진행과 경과가 악화되었을 가능성은 인과관계가 분명해 보임. 대장암은탄광 업무 및 석면 작업, 진폐증 등과 연관성에 대해서는 몇몇 증례에 대한 보고는 있지만,대규모 코호트 연구에서 그 관련성을 입증할 수 없었고, 대체로 석면과 대장암의 관련성은크지 않다는 것이 일반적인 견해로 생각됨. 요로 감염은 전신상태 저하 및 도뇨관의 삽입등으로 인해 발생했을 가능성이 있어 진폐증과 직접적인 연관성은 없을 것으로 생각됨. 다만 협심증 및 심혈관 질환과 진폐증과의 연관성에 대해서는 순환기내과 및 호흡기내과 전문의의 소견이 필요함

환자 사망의 주된 원인은 폐렴 및 요로감염에 의한 패혈증으로 생각되며, 진폐증에 의해 고도 심폐기능 저하가 있는 상태에서 패혈증을 회복하기 어려웠던 것으로 생각되며, 진폐증에의한 심폐기능 저하가 환자의 결과에 상당한 영향이 있었다고 생각됨. 대장암은 사망의 원인으로 생각되기 어려움

나. 망인의 대장암 수술이 지연된 사유가 진폐와 무관한 개인질병 때문인지 아니면 진폐의후유증상인 폐성심, 고도의 심폐기능장해 등으로 인한 호흡곤란과 계속된 폐렴의 재발 때문인지

대장암 진단 후 수술이 지연된 이유는 진폐증에 의한 심폐기능 저하로 판단되며 보존적 치료로 심폐기능의 향상을 시도하였으나 힘들었을 것으로 판단됨. 수술의 위험성에 대한 동의후 수술 준비 중에 폐렴의 악화로 수술을 시행하지 못함. 진폐증으로 인해 폐렴 및 패혈증에서 회복할 수 없는 고도 심폐기능 저하에 기인했었다고 판단됨

다. 망인의 대장암 수술 지연이 진폐의 후유증상에 의한 것이라면 망인의 사망원인을 대장암 수술을 받지 못하여 그로 인한 폐렴 및 심부전 등이 발병하여 사망한 것으로 볼 수 있는지.

망인의 사망 직전 대장암의 진행정도, 사망에 영향을 줄 수 있을 정도로 악화된 상태였는지대장암은 진행된 상태이며 폐쇄가 진행되고 있었지만, 식사와 변을 보고 있었고 구토 등의증상도 없었기 때문에 폐렴이나 요로감염, 패혈증의 원인이라고 볼 수 없고, 대장암 수술지연이 사망원인으로 생각하기 어려움

2. 사망 직전 진폐의 합병증인 폐성심으로 인한 급성 호흡곤란이나 폐렴 등으로 사망에 이르게 될 가능성이 있는지. 사망에 직접적인 원인을 제공한 질병은 무엇인지

사망의 직접적인 원인은 폐렴과 요로감염, 패혈증으로 생각됨. 진폐증이 이러한 것들을 일으키는 직접적인 원인으로 볼 수는 없지만 진폐증으로 인한 고도 심폐기능 저하가 환자의회복을 어렵게 하였다고 판단되어 사망에 간접적인 영향이 있었을 것으로 판단됨

3. 망인은 폐기능검사상 2013. 2. 25.부터 사망할 때까지 장해등급 제1급에 해당되었는데과연 사망하기 4개월 전에 3차례 실시한 폐기능 검사결과 심폐기능이 좋아졌다고 할 수 있는지

폐기능은 사망 전 호전되었다고 판단할 수 없으나, 호흡기내과 전문의의 소견이 필요함

4. 망인의 사망원인

직접사인은 패혈증이며, 선행사인은 폐렴, 요로감염이고, 진폐증에 의한 고도의 심폐기능 저하도 폐렴 및 패혈증의 악화와 연관성이 상당하므로 이 역시 선행사인으로 판단됨

[피고 질의]

1. 망인과 같이 82세의 고혈압, 중증심부전, 대장폐색, 대장암 등을 앓고 있는 남성 환자의경우 진폐증이 없더라도 고령, 전신쇠약, 기저질환에 따른 폐렴 발병으로 사망할 가능성이 있는지

고혈압, 중증심부전, 대장폐색, 대장암 등을 앓고 있는 82세 남성이 진폐증이 없더라도 우연히 폐렴에 발병하여 사망할 가능성이 없지는 않겠지만, 대장암 및 대장폐색은 폐렴 발생 및사망과의 직접 연관성은 없음. 상기 환자는 진폐증으로 인한 고도 심폐기능 저하로 인해 폐렴 및 패혈증의 회복을 어렵게 하여 사망한 것으로 생각됨. 이외의 질환에 대해서는 순환기내과 및 호흡기 내과 전문의의 소견이 필요함

2. 망인의 대장폐색, 대장암은 어느 상태인지

대장암 및 대장폐색은 진행성이며 약 3기 이상으로 생각됨

3. 이 사건 처분서에 기재된 자문의 소견에 동의하는지

동의할 수 없음. 대장암을 수술하지 못한 상태가 사망의 원인이라고 볼 수 없으며, 2019. 1. 15. 시행한 복부CT상 PMC(위막성대장염)의 증거는 없으며, 환자의 상태 악화에 영향을 미쳤을 것으로 생각되지 않음. 환자가 폐렴 및 패혈증의 진행에서 회복하지 못한 것은 진폐증으로 인한 심폐기능 저하가 상당한 원인으로 작용했다고 보여짐

4. 망인의 성별, 연령, 진폐증, 중증 심부전, 대장암 등을 고려할 때 망인의 사망원인은 개인질환 등의 악화 및 노화로 인한 사망으로 볼 수 있는지

환자의 직접사인은 패혈증이며, 선행사인은 폐렴, 요로감염이고, 진폐증에 의한 고도의 심폐기능 저하도 폐렴 및 패혈증의 악화와 연관성이 상당하므로 이 역시 선행사인으로 판단됨.진폐증에 의한 심폐기능 저하와 사망과의 연관성의 정도에 대해서는 순환기내과 및 호흡기내과 전문의의 소견이 필요할 것으로 생각되나 대장암 및 대장폐색은 환자의 사망원인으로볼 수 없음. 대장암 및 대장폐색에 의해 폐렴이 발생하고 심폐기능이 저하 및 회복되지 않는다는 연구결과는 아직까지 본 적이 없으며 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접 증거에 의하여 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니며 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 간접사실에 의하여 추단될 정도로 입증되면 충분하기에 판단근거로 제시함

□ 호흡기 및 알레르기 내과

[원고 질의]

1. 가. 망인의 합병증(협심증, 심혈관 질환, 요로감염, 대장암 등) 발병의 주된 원인은 무엇이고, 합병증이 사망에 주된 원인을 제공하였다고 할 수 있는지

제출된 자료로 망인의 협심증/심혈관 질환의 위험인자로 흡연, 고혈압, 고령 등이 있고, 요로감염의 위험인자는 알 수 없고, 대장암의 위험인자로 고령, 흡연 등이 있다. 협심증 등 심혈관 질환에 의한 심부전, 대장암은 사망에 주된 원인을 제공하였다고 판단된다. 참고로 협심증/심혈관 질환 발병의 주된 위험인자는 흡연, 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 심장질환의 가족력, 고령, 운동부족, 비만, 스트레스 등이 있다. 요로감염 발병의 주된 위험인자는 여성, 성활동, 산아제한의 특정형태, 폐경기, 요로이상, 면역저하, 도관 사용, 최근 요로수술 등이 있다.대장암 발병의 주된 위험인자는 고령, 이전의 대장용종 병력, 이전의 장내질환 병력, 대장암의 가족력, 유전, 과체중/비만, 흡연, 과음, 제2형 당뇨, 좌식 생활방식, 가공육 등이 있다.

나. 망인의 대장암 수술이 지연된 사유가 진폐와 무관한 개인질병 때문인지 아니면 진폐의후유증상인 폐성심, 고도의 심폐기능장해 등으로 인한 호흡곤란과 계속된 폐렴의 재발 때문인지

수술지연의 이유는 전신상태가 나쁘고 폐기능저하, 허혈성심질환에 의한 심부전 때문으로판단된다. 그런데 폐기능저하는 진폐증보다는 흡연이 더 관련이 있을 것으로 판단되고, 망인은 폐성심으로 진단할 수 없다. 근로복지공단 ○○병원에서 망인의 영상들을 제출한 것으로 보이는데 본원에서 확인할 수는 없고, 사망 때까지의 흉부사진 및 흉부 CT 판독지가 제출되어 있는데 진폐증에는 변화가 없다고 판독되어 있으나 2004. 11. 18.부터 2018. 12. 12.까지의 폐기능검사결과지가 제출되어 있고 폐기능이 계속 악화되고 있는데 이는 진폐증 때문이 아니라 지속적인 흡연 때문인 것으로 판단된다. 그리고 흡연이라는 공통 위험인자 때문에 만성폐쇄성폐질환이 있는 경우 허혈성심질환(관상동맥질환)의 발생위험도가 높다고 보고되어 있는데 망인의 만성폐쇄성폐질환은 흡연력과 직업력이 복합되어 발생되었다고 판단되고 망인의 만성폐쇄성폐질환에서도 허혈성심질환(관상동맥질환)의 발생 위험도는 높다고 판단된다.

다. 망인의 대장암 수술 지연이 진폐의 후유증상에 의한 것이라면 망인의 사망원인을 대장암 수술을 받지 못하여 그로 인한 폐렴 및 심부전 등이 발병하여 사망한 것으로만 볼 수있는지. 망인의 사망 직전 대장암의 진행정도와 사망에 영향을 줄 수 있을 정도로 악화된 상태였는지

대장암을 수술받지 못했다고 그 당시 사망한 것은 아니라고 판단되는데 소화기 내과 문의바람

2. 사망 직전 진폐의 합병증인 폐성심으로 인한 급성 호흡곤란이나 폐렴 등으로 사망에 이르게 될 가능성이 있는지.사망에 직접적인 원인을 제공한 질병은 무엇인지

사망원인은 폐렴 및 심부전의 악화로 판단되고 이들의 발생 및 경과에 진폐증은 관련이 없다고 판단되고, 고령, 흡연에 의한 폐기능저하, 허혈성심질환에 의한 심부전, 대장암 등이 관련 있다고 판단된다. 망인은 폐성심이 아니라 허혈성심질환에 의한 심부전이 있고, 이것도진폐증 때문이 아니라 흡연, 고혈압, 고령과 관련 있을 것으로 판단된다.

3. 망인은 폐기능검사상 2013. 2. 25.부터 사망할 때까지 장해등급 제1급에 해당되었는데과연 사망하기 4개월 전에 3차례 실시한 폐기능 검사결과 심폐기능이 좋아졌다고 할 수 있는지

폐기능이 악화되고 있는데 이는 진폐증 때문이 아니라 지속적인 흡연 때문인 것으로 판단된다.

4. 망인의 사망원인

폐렴 및 심부전의 악화로 판단된다.

[원고 추가질의]

1. 망인이 근로복지공단으로부터 업무상 질병으로 인정받은 진폐증이나 심폐기능 장해 등도 지속적인 흡연, 고혈압과 관련이 있을 것이라고 파악한 의학적 근거는 무엇인지

2004. 9. 24. 진폐증 판정당시의 폐기능(F1)은 진폐증과 흡연이 복합된 것으로 판단되고 이후 폐기능 악화의 원인을 진폐증이 아니라 흡연으로 판단한 것은 2010. 7. 26.부터 2019. 2. 7.까지의 흉부사진 및 흉부 CT가 제출되어 있는데 제출된 기간 동안 진폐증이 악화된 소견은 없고, 1990. 2. 1. 이후로 진폐증 원인에 대한 노출은 전혀 없었으나 2016년까지 흡연은 지속되었기 때문이다.

2. 망인의 폐기능 악화의 원인을 진폐증 보다는 지속적인 흡연으로 본 구체적인 이유와 의학적인 근거는 무엇인지. 망인의 폐기능 악화에 있어서 진폐증이 전혀 관련이 없다는 것인지. 아니면 진폐증도 관련이 있는데 진폐증 보다는 흡연이 더 영향을 주었다는 것인지

만성폐쇄성폐질환은 완전히 회복되지 않는 기류제한을 특징으로 하는 폐질환으로서 금연을하더라도 이미 저하된 폐기능은 정상으로 회복할 수 없고, 정상인에서도 1년마다 폐기능이감소되나 흡연자는 폐기능의 감소정도가 정상인보다 심한데 금연 이후로는 정상인과 같은정도로 폐기능이 감소된다. 만성폐쇄성폐질환은 흡연, 직접적 노출, 실내외 대기오염, 사회경제적 상태, 호흡기 감염 등 외부인자와 유전자, 연령, 성별, 기도과민반응, 폐성장 등 숙주인자가 상호작용하여 발생하는데 흡연이 가장 주요한 발병인자로 망인의 만성폐쇄성폐질환은 흡연과 진폐증이 복합되어 발생되었다고 판단된다. 흡연이라는 공통위험인자 때문에 만성폐쇄성폐질환이 있는 경우 허혈성심질환(관상동맥질환)의 발생위험도가 높다고 보고되어있는데 망인의 만성폐쇄성폐질환은 흡연과 진폐증이 복합되어 발생되었다고 판단되므로 망인의 만성폐쇄성폐질환에서도 허혈성심질환(관상동맥질환)의 발생위험도는 높다고 판단된다.

3. 망인에 대한 사망원인 중 하나로 대장암을 근거로 회신하였는데 구체적인 이유 및 의학적 근거는 무엇인지.

망인에게 위막성대장염이 발생하여 치료 중 사망하였다는 자문의사의 의견에 동의하였는데 그 의학적 근거대장암으로 사망하였다는 것이 아니라 대장암도 사망원인인 폐렴의 경과에 일부 관련이 있었을 것으로 판단된다.

4. 망인은 진폐증으로 인한 심폐기능 장해 발병 가능성은 있는지. 만약 그렇다면 심폐기능장해는 보편적으로 장기간 흡연에 의해 발병되지만, 직업성 분진에 의해 가중되었다고 볼수 있는지

2010. 7. 26.부터 2019. 2. 7.까지의 흉부사진 및 흉부 CT가 제출되어 있는데 제출된 기간동안 진폐증이 악화된 소견이 없고, 1990. 2. 1.이후로 진폐증 원인에 대한 노출은 없었으나2016년까지 흡연은 지속하여 처음 진폐증 진단시의 폐기능(F1)은 진폐증 및 흡연이 복합된것으로 판단되고, 이후 폐기능의 악화는 진폐증 때문이 아니라 흡연 때문일 것으로 판단된다.

[피고 질의]

1. 망인과 같이 82세의 고혈압, 중증심부전, 대장폐색, 대장암 등을 앓고 있는 남성환자의경우 진폐증이 없더라도 고령, 전신쇠약, 기저질환에 따른 폐렴 발병으로 사망할 가능성이 있는지

망인은 진폐증이 없더라도 고령, 전신쇠약, 기저질환에 따른 폐렴 발병으로 사망할 가능성이 있다고 판단된다. 폐렴은 일반인에서도 발생되는 흔한 질환이나 위험인자로 유아와 어린이, 65세 이상 노인, 질환이 있거나 면역력이 저하되어 있는 경우 면역억제제 장기복용, 장기간 스테로이드 흡입제를 사용하는 만성폐쇄성폐질환 환자, 흡연 등이 있다.

3. 이 사건 처분서에 기재된 자문의 소견에 동의하는지

동의함

4. 망인의 성별, 연령, 진폐증, 중증 심부전, 대장암 등을 고려할 때 망인의 사망원인은 개인질환 등의 악화 및 노화로 인한 사망으로 볼 수 있는지

사망원인은 폐렴 및 심부전의 악화로 판단되고 이들의 발생 및 경과에 진폐증은 관련이 없다고 판단되고 고령, 흡연에 의한 폐기능저하, 허혈성 심질환에 의한 심부전, 대장암 등과 관련 있다고 판단된다.