+ - 북마크 저장 [행정] 1심사건

서울행정법원 2019. 8. 22. 선고 2018구합64566 판결

[요양급여비용 환수처분 취소][미간행] 【전 문】【원 고】 원고(소송대리인 법무법인 반우 담당변호사 김주성) 【피 고】 국민건강보험공단 【변론종결】 2019. 6. 27. 【주 문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청 구 취 지】 피고가 2018. 2. 12. 원고에 대하여 한 996,616,970원의 요양급여비용 환수처분을 취소한다. 【이 유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2006. 5. 1.부터 2016. 3. 12.까지 서울 서초구 (주소 생략)(이하 ‘이 사건 건물’이라 한다) 1층 일부, 2층 내지 4층에서 요양기관인 △△△△△△△△△의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 개설ㆍ운영한 의사이고, 소외 3은 같은 기간 동안 이 사건 건물의 1층 일부, 5층, 6층에서 다른 요양기관인 ○○○○○○의원을 개설ㆍ운영한 의사이다. 나. 피고는 2018. 2. 12. 원고에게 이 사건 의원과 관련하여 ‘물리치료 산정기준 위반 부당청구 및 개설기관 외 입원진료 후 요양급여비용 부당청구가 확인되었다’는 이유로 국민건강보험법 제57조에 따라 요양급여비용 996,616,970원(공단부담금 748,328,520원, 본인부담금 208,005,840원, 본인상한액 40,282,610원)을 환수(현금고지)한다는 결정을 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정 근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 증인 소외 3의 증언, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 원고가 소외 3과 함께 이 사건 건물 전체를 임차하여 의료기관시설로 개설신고를 완료함으로써 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 ‘요양급여기준’이라 한다) [별표 1] 제1호 마목의 시설ㆍ장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관으로서 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류의 제출을 완료한 것이고, 원고가 ○○○○○○의원의 입원실 공동이용에 관한 소외 3의 동의를 받은 이상, 의료법 제33조 제1항, 제5항을 위반한 것도 아니다. 또한 의료법 제33조 제1항 제5호, 제39조 제1항에 따라 ‘다른 의료기관의 장의 동의’ 요건을 갖춘 경우 다른 의료기관 시설ㆍ인력 등의 공동이용은 명백히 허용되는 것이므로, 보건복지부 고시인 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 및 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」를 위 의료법 규정의 문언 및 취지와 달리 의료기관의 공동이용을 제한하는 규정으로 해석하는 것은 위임입법의 한계를 벗어난 것으로서 위법ㆍ부당하다. 결국 원고는 요양급여비용의 청구 및 귀속 주체를 정하기 위한 규정에 불과한 위 보건복지부 고시를 위반하였을 뿐이다. 그 밖에 ① 의료인에 의하여 이루어진 정상적인 의료행위에 대한 대가를 청구하는 것이 국민건강보험법 제57조의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용으로 받은 경우’로 보는 것은 부당한 점, ② 원고가 미리 건강보험심사평가원에 적절하게 공동이용기관 신고만 마쳤더라면 피고가 이 사건 의원의 요양급여비용 지급을 거부할 수 없었을 것인 점, ③ 원고와 이 사건 의원 환자들 사이의 진료계약이 유효한 이상, 원고는 여전히 환자들에 대한 진료비 청구가 가능하고, 환자는 위 진료계약에 따라 원고에게 위 진료비를 지불한 후 다시 피고에게 위 진료비 전부에 대한 구상권을 행사할 수밖에 없어, 결국 피고의 요양급여비용 환수로 인해 위 진료비 분담에 관한 법률관계만을 복잡하게 만들어 불필요한 분쟁이 양산되는 점, ④ 원고의 요양급여비용 청구로 인하여 피고에게 손해가 발생할 위험이 인정되지 아니하므로 부당이득 또는 손해발생 사이에 인과관계도 부존재하여 부당이득의 요건이 성립되지도 않는 점 등을 모두 고려하면, 원고가 국민건강보험법 제57조 제1항의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여를 받은 자에 해당한다고 봄은 부당하다. 2) 이 사건 의원의 진료를 받는 환자들에 대한 전문재활치료는 모두 이 사건 의원 2층에서 이루어졌으므로, 이 사건 처분의 대상이 된 요양급여비용 중 이 사건 의원 2층에서 전문재활치료와 관련하여 발생된 요양급여비용 420,681,940원(이학요법료 금액)은, 그것이 설령 ○○○○○○의원에 입원한 환자들에 대한 것이라 하더라도, 의료법 제33조 제1항, 제5항 위반이 있다고 볼 수 없으므로, 적어도 이 사건 처분 중 구분산정이 가능한 위 420,681,940원 부분은 일부 취소되어야 한다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 의료기관 시설 등의 공동이용에 관한 의료법령 규정의 검토 가) 의료법은 제33조 제1항에서 “의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다.”라고 규정하면서, 제39조 제1항에서 “의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있다.”라고 규정하고 있다. 또한 의료법은 제3조에서 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관을 의원급 의료기관(의원, 치과의원, 한의원)으로, 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관을 병원급 의료기관(병원, 요양병원, 종합병원 등)으로 구분하여 규율하고 있는데, 의원급 의료기관의 개설은 시장ㆍ군수ㆍ구청장에 대한 신고사항으로, 병원급 의료기관의 개설은 시ㆍ도지사에 대한 허가사항으로 달리 규정하면서(제33조 제3항, 제4항), 의료기관을 개설하는 자로 하여금 의료기관의 종류에 따른 시설 기준 및 규격에 관한 사항, 안전관리시설 기준에 관한 사항, 의료기관의 운영 기준에 관한 사항 등을 엄격히 준수하도록 정하고 있다(제36조). 그리고 의료법 시행규칙 제34조 [별표 3] ‘의료기관의 종류별 시설 기준’에 따르면 의원으로 개설 신고를 마친 경우 입원환자 29명 이하를 수용할 수 있는 입원실만을 둘 수 있다. 나) 의료법이 원칙적으로 의료인이 개설한 의료기관 내에서 의료업을 영위하도록 한 것은 의료행위가 의료기관 밖에서 행하여질 경우 의료의 질 저하와 적정 진료를 받을 환자의 권리 침해 등으로 인해 의료질서가 문란하게 되고, 국민의 보건위생에 심각한 위험을 초래하게 되는 것을 사전에 방지하고자 하는 보건의료정책상의 필요성에 의한 것인 점, 진료는 의료인이 아니면 할 수 없는 의료행위의 일종으로서 의료인은 위와 같은 의료행위를 할 때 사람의 생명ㆍ신체ㆍ건강을 관리하는 업무의 성질상 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무를 부담하고 있으므로, 환자나 환자 보호자의 요청을 받은 의료인으로서는 최선의 의료행위를 하기 위해서 해당 환자의 증상이나 상황 등을 미리 숙지하여 대비하고 환자의 진료에 필요한 기구, 장비 등을 구비한 다음 그 환자가 있는 장소를 방문하여 진료행위를 할 필요가 있는 점 등을 감안하여 볼 때, 의료법 제33조 제1항 제2호가 정한 ‘의료기관 외에서 환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료를 할 수 있는 경우’란 특별한 사정이 없는 한 특정 환자에 대한 개별적이고 구체적인 요청에 응하여 이루어지는 진료를 의미한다고 해석하는 것이 타당하다(대법원 2011. 4. 14. 선고 2010두26315 판결 참조). 또한 위와 같이 의료법령은 국민에게 수준 높은 의료혜택을 제공하기 위하여 당해 의료기관 내에서의 진료를 원칙으로 하되, 일정 규모 이상의 의료기관에 대하여는 보건복지부령으로 정하는 시설기준 및 규격을 갖추어 개설허가를 받도록 하고 있고, 허가받은 사항 가운데 중요한 부분을 변경하고자 하는 경우에는 변경허가를 받도록 하고 있으며, 의료기관 개설자 등의 준수사항으로 입원실이 아닌 장소에 환자 등을 입원시키지 못하도록 규정하고 있다. 따라서 의료법 제33조 제1항은 의료인이 당해 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다는 원칙을 규정하는 반면, 의료법 제39조 제1항은 환자에 대한 최적의 진료를 하도록 하기 위하여 필요한 경우 다른 의료기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등을 이용하여 진료하도록 허용하는 예외적인 경우를 규정한 것이라고 해석함이 상당하다. 이와 달리 의료법 제39조 제1항을 근거로 개별적이고 구체적인 진료상황에 근거한 공동이용의 수준을 넘어 별다른 사유 없이 상시적으로 다른 의료기관의 시설이나 장비를 이용함으로써 사실상 동일한 의료기관처럼 운영하는 정도의 공동이용까지 제한 없이 허용된다고 본다면 의료기관의 종류와 시설 기준 등을 엄격히 준수하도록 정한 관련 법규의 입법 취지를 근본적으로 훼손하고 국민의 건강권을 심각하게 침해할 우려가 크다. 결국 의료법 제39조 제1항에 따른 진료는 위와 같이 예외적인 범위 내에서만 허용되고, 다른 의료기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등을 이용함으로써 사실상 그 의료기관에서 의료업을 하는 정도에 이르거나 해당 의료기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 필요성에 대한 개별적이고 구체적인 판단 없이 반복하여 특정 환자를 일률적으로 다른 의료기관에서 진료하도록 하는 행위는 의료법 제39조 제1항에 의하여 허용되는 행위라고 볼 수 없다. 2) 의료기관 시설 등의 공동이용에 관한 국민건강보험법령 규정의 검토 가) 국민건강보험법 제43조는 요양기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등에 대한 현황 및 변경사항을 일정기한 내에 건강보험심사평가원에 신고하여야 한다고 규정하면서(제1항, 제2항), 그 신고의 범위, 대상, 방법 및 절차 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하도록 규정하고 있고(제3항), 같은 법 제41조 제3항은 요양기관의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고 있다. 이에 요양급여기준 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 마목은 보건복지부장관이 고시하는 바에 따라 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설ㆍ인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다고 규정하고 있는데, 보건복지부 고시인 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 제1편 제2부 제7장 제1절, 제2절, 제3절의 각 주1.은 상근하는 물리치료사가 실시하는 물리치료의 경우만을 요양급여대상의 범위에 포함시키고 있고, 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 ‘Ⅰ.행위’의 ‘일반사항’ 중 ‘요양기관의 시설ㆍ인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항’은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 건강보험심사평가원에 제출한 후에만 다른 요양기관의 시설ㆍ인력 및 장비를 공동으로 이용할 수 있다고 정하고 있다. 나) 앞서 본 의료법 제39조 제1항의 취지와 위 국민건강보험법령의 문언을 종합하여 보면, 다른 의료기관의 시설 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관, 즉 요양급여의 실시를 받고자 하는 의료기관은 환자에 대한 최적의 진료를 위하여 필요한 예외적인 경우에 한하여, 미리 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 건강보험심사평가원에 제출한 후에만 다른 요양기관의 시설ㆍ인력 및 장비를 공동으로 이용할 수 있다 할 것이다. 다) 한편 국민건강보험법과 의료법은 국민보건이나 국민 건강 보호·증진을 위한 법률이라는 점에서는 목적이 같지만, 국민건강보험법은 질병의 치료 등에 적합한 요양급여 실시에 관하여 규정하는 법률임에 비하여, 의료법은 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 하기 위해 의료인, 의료기관 및 의료행위 등에 관하여 규정하는 법률로서, 입법 목적과 규율대상이 같다고 보기 어려운바(대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 등 참조), 특정 의료행위 내지 진료방법이 의료법상 허용되는 의료행위에 포함되는지 여부와 국민건강보험법상 요양급여대상에 해당하는지 여부는 별개의 문제라 할 것이고, 의료법상 예외적으로 허용되는 진료방법에 대하여 이를 모두 요양급여대상으로서 요양급여비용이 지급되어져야 한다고 볼 수도 없다. 따라서 다른 의료기관의 시설ㆍ인력 등의 공동이용을 허용하는 의료법 제33조 제1항 제5호, 제39조 제1항에도 불구하고, 요양급여대상에 포함되는 위 공동이용 의료행위의 범위는 국민건강보험법 또는 그 위임을 받은 보건복지부령 또는 고시로써 제한할 수 있다고 할 것이다. 그런데 앞서 본 의료기관 시설 등의 공동이용에 관한 요양급여기준과 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 및 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 각 규정들은 모두 국민건강보험법 및 요양급여기준의 위임에 따른 것이므로, 위 요양급여기준 및 고시에 위임입법의 한계를 일탈한 위법이 있다고 할 수 없다. 결국 위 고시가 요양급여비용의 청구 및 귀속 주체를 정하기 위한 규정에 불과하다는 원고의 주장은 이유 없다. 3) 처분사유의 존부 가) 국민건강보험법 제57조 제1항의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’라 함은 의료기관 등 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용을 지급받을 수 없는 경우임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2003두9169 판결, 대법원 2011. 4. 14. 선고 2010두26315 판결 등 참조). 나) 갑 제2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 증인 소외 3의 증언 및 변론 전체의 취지의 의하면, 원고가 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 건강보험심사평가원에 제출하지 않은 채 다른 의료기관인 ○○○○○○의원의 병상을 이용하여 이 사건 의원의 환자들에 대한 입원치료를 하거나 ○○○○○○의원 소속 물리치료사로 하여금 이 사건 의원의 환자들에 대한 물리치료를 하고서도 이 사건 의원의 명의로 이 사건 처분의 환수 결정금액에 해당하는 요양급여비용을 받은 사실이 인정된다. 나아가 위 증거들과 변론 전체의 취지에 의해 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 환자의 편의 또는 환자 및 보호자의 요구에 따라 이 사건 의원의 환자를 ○○○○○○의원의 입원실에서 진료 및 처치하였다고 주장하고 있을 뿐 해당 환자들의 개별적이고 구체적인 요청이 있었음을 인정할 아무런 증거를 제출하지 못하고 있는 점, ② 원고가 ○○○○○○의원의 병상을 이용한 기간이 2012. 7.부터 2015. 2.까지로 장기간이고, 해당 요양급여비용도 996,616,970원으로 매우 거액이며, 해당 환자들의 주1) 수도 매우 많을 것으로 보이는바, 원고의 ○○○○○○의원 시설 등 이용이 매우 상시적으로 이루어진 것으로 판단되는 점, ③ 해당 환자가 ○○○○○○의원에서 전원된 환자라거나, ○○○○○○의원이 이 사건 의원과 이 사건 건물에 함께 위치한 사정 등은 이 사건 의원의 환자들을 ○○○○○○의원의 병상에 입원시킬 합당한 목적이 된다고 볼 수 없는 점(소외 3 역시 이 법정에서 ‘환자가 종전 입원실을 그대로 사용하기 원하는 경우 및 이미 이 사건 의원에 입원 중인 ○○○○○○의원의 환자들로 인해 이 사건 의원에 병실 부족이 발생한 경우에 이 사건 의원의 환자를 ○○○○○○의원의 병실에 입원시켰다’고 진술하였을 뿐 위와 같이 병실을 공동으로 이용하기 위한 진료상 목적이 무엇인지는 구체적으로 밝히지 못하였다) 등을 종합하면, 원고는 최적의 진료를 위하여 필요한 예외적인 경우와는 무관하게 단지 편의상 또는 병상 부족시 일률적으로 ○○○○○○의원의 병실에 이 사건 의원의 환자들을 입원하게 한 것이라 판단된다. 따라서 위와 같이 원고가 아무런 신고 없이 다른 의료기관의 병실 또는 물리치료사를 공동이용한 행위는 의료법 제39조 제1항에 의하여 허용되는 한계를 벗어나 위법할 뿐만 아니라, 요양급여대상 진료방법에 포함되지 아니하거나(비상근 물리치료사에 의한 물리치료의 경우) 미리 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 건강보험심사평가원에 제출하지 않아 요양급여비용을 지급받을 수 없는 경우(입원치료의 경우)에 해당하는 것으로서 국민건강보험법 제52조 제1항에서 정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은’ 경우에 해당한다고 할 것이다. 다) 한편 원고의 위 행위가 의료법 제39조 제1항에 의하여 허용되는 한계를 벗어난 이상, 원고가 미리 건강보험심사평가원에 공동이용기관 확인 서류를 제출하였다 하더라도 피고가 해당 요양급여비용의 지급을 거부할 수 있다고 할 것이므로, 원고의 확인 서류 미제출과 요양급여비용 수령 사이에 규범적 인과관계가 없어 위 요양급여비용을 환수할 수 없다는 원고의 주장은 이유 없다. 그리고 원고와 이 사건 의원의 환자들 사이의 진료계약이 유효하다 하더라도 그 진료의 범위가 요양급여대상에 해당하는 이상, 원고로서는 국민건강보험의 피보험자인 환자들에 대하여도 국민건강보험법 제45조에 따라 계약으로 정한 요양급여비용의 한도에서 그 진료보수를 청구할 수 있을 뿐이다. 따라서 원고는 관련 법령에 의하여 요양급여비용을 지급받을 수 없는 경우에 해당하는 이 사건 처분의 환수 대상 요양급여비용을 피고는 물론 위 해당 환자들에게도 그 지급을 구할 수 없다고 할 것이다. 이 사건 처분으로 인하여 원고와 해당 환자들 및 피고 사이의 복잡한 법률관계만 발생시킬 뿐이라는 원고의 주장도 이유 없다. 또한 이 사건 처분은 원고에게 부당하게 발생한 이득을 환수하는 처분이 아니라 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급될 수 없는 비용임에도 불구하고 그것이 지급된 경우 이를 원상회복시키는 처분이므로, 원고가 부당하게 지급받은 일체의 요양급여비용이 환수대상인 부당금액에 해당한다 할 것이고, 원고에게 실제로 이득이 발생하였는지 또는 원고와 해당 환자 사이의 진료계약이 사법상 유효한지 여부는 고려할 사항이 아니다. 이 사건 처분이 부당이득의 요건이 성립되지 않았다거나 환자와의 사법상의 법률관계를 전혀 고려하지 아니하여 부당하다는 원고의 주장 역시 이유 없다. 4) 환수 범위에 대한 판단 원고는 ○○○○○○의원 병실에 입원한 환자들에 대한 것이라 할지라도 이 사건 의원 2층에서 전문재활치료와 관련하여 발생된 요양급여비용은 부당이득 환수의 범위에서 제외되어야 한다고 주장하므로 살피건대, ① 입원환자의 경우 입원과 그 전후에 이루어지는 진찰, 투약, 주사, 물리치료 등 일체의 진료행위는 불가분의 관계에 있다고 보는 것이 자연스럽고 진료의 실제에도 부합하는 점, ② 원고가 주장하는 바와 같이 해석할 경우 의료기관이 허가를 받지 않고 입원실을 증설하여 운영하면서도 적발될 경우 입원비만을 환수당할 뿐 각종 진료행위에 관한 급여비용은 자신이 직접 수행하였다는 사유를 내세워 환수조치를 면할 수 있게 될 터인데 이는 의료기관의 시설기준을 엄격하게 정하여 두고 허가를 받도록 한 의료법을 잠탈하는 결과를 용인하는 것과 다를 바 없어 명백히 불합리한 점, ③ 같은 진료행위라도 입원진료인지 외래진료인지에 따라 환자가 부담하여야 하는 본인부담금의 수액이 다르고(국민건강보험법 시행령 [별표2] 등 참조) 그 결과 요양기관에게 인정되는 요양급여비용도 달라져 입원환자임을 전제로 한 요양급여비용청구와 외래환자임을 전제로 한 요양급여비용청구에 대한 피고 내지 건강보험심사평가원의 심사범위가 같지 아니한 사정에 비추어 입원환자임을 전제로 하였던 요양급여비용청구를 입원환자로 인정받을 수 없게 된다 하여 외래환자임을 전제로 한 요양급여비용청구가 있었던 것으로 선해하여 평가할 수도 없는 점 등을 종합하여 보면, 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 　 (별지 생략) 판사 박양준(재판장) 박종환 추진석 주1) 을 제1호증의 기재에 의하면, 원고의 물리치료산정기준 위반 부당청구 명단만도 2,883명에 이른다.

[출처] 대한민국 법원 : 종합법률정보 - 2018구합64566 (3257361)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

의료법 제3조 제33조 제36조 제39조

의료법 시행규칙 제34조

국민건강보험법 제41조 제43조 제45조 제52조 제57조

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