청주지방법원 2012.12.31 2012구합1216

【사건명】 진료계획불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 청주시 흥덕구 성화동 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 소송복대리인 법무법인 법무법인A, 담당변호사 변호사2 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2013. 09. 26 【판결선고】 2013. 11. 07 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2011. 11. 4. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로 근무하던 중 1992. 5. 26. 발생한 업무 상 사고로 피고로부터 '좌 견관절 염좌, 좌 견관절 동결, 경주 제3-4-5-6-7번 추간판탈출증, 경추 제3-4, 5-6, 6-7번 추간판협착증, 목 척수 신경근 이상(수술 후 일시적 발생)'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관한 요양 및 재요양의 승인을 받아 이 사건 상병에 관한 치료를 받았다. 나. 원고는 2011. 10. 28. 피고에게 '이 사건 상병으로 요양 후 경추부 통증 및 방사통이 악화되고, 경추 제5-6-7번 추간판탈출증의 악화로 적극적 가료 후 증상소실이 없을 시 수술적 요법이 필요하다'는 내용의 진료계획(입원: 2011. 11. 1. ~ 2011. 11. 30., 통원: 2011. 12. 1. ~ 2012. 2. 28.)을 제출하였으나, 피고는 이를 심사한 후 2011. 11. 4. 원고에 대하여 진료계획 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 다. 이에 원고는 2011. 11. 18. 피고에 심사청구를 하였으나 2012. 1. 11. 기각되었고, 위 기각결정에 불복하여 2012. 2. 24. 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2012. 4. 17. 기각되었다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증, 을 제2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 1) 원고는 이 사건 상병으로 요양 후 경추부 통증 및 방사통이 생기고, 경추 제 5-6-7 추간판탈출증이 악화되어 추가 치료가 필요하고, 추후 증상소실이 없을 경우에는 수술적인 치료 또한 필요한 상황이다. 2) 그럼에도 피고가 이 사건 상병에 관한 치료가 종결된 것으로 잘못 판단하여 원고에 대한 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 한 것은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 인정 사실 1) 원고의 요양경과 가) 최초요양: 1992. 5. 26. ~ 1994. 10.경 / 재요양(3회): 1996. 4. 9. ~ 1996. 9. 27., 2000. 2. 2. ~ 2000. 6. 5., 2002. 10. 1. ~ 2011. 11. 30. / 입원 915일, 통원 2,684 일, 재가요양 827일 등 합계 4,426일(= 915일 + 2,684일 + 827일)의 요양치료 나) 보험급여 내역: 휴업급여 317,102,730원, 요양급여 78,221,660원, 장해일시금 6,600,000원 등 합계 401,924,390원(= 317,102,730원 + 78,221,660원 + 6,600,000원) 2) 원고 주치의의 의학적 소견 가) ○○병원의 2011. 8. 23.자 진료계획서 (1) 환자가 호소하는 증상: 수술 후 양쪽 상지 위약 및 통증 (2) 상병상태에 대한 종합소견: 수술 후 양쪽 상지 위약 및 통증 호소로 적극적인 재활 및 운동치료가 필요함 (3) 치료예상기간: 통원(2011. 9. 1. ~ 2011. 10. 31.), 상기 환자는 수술 후 양쪽 상지 위약 및 통증 호소로 약물치료 및 물리치료가 필요하고 앞으로 경과 관찰이 필요함 나) ○○○○병원의 소견서 (1) 상병상태: 다발성 경추 협착증 및 퇴행성 디스크(경추 제3-4-5-6-7번) 수술 후 상태 (2) 예상 치료기간 및 증상 고정 여부: 미상 (3) 일반적인 치료기간: 일반적으로 수술 후 약 1년간 간헐적 엑스선(X-ray) 추적검사 후 특별한 문제가 없을 시 치료를 마침 (4) 일반적인 치료기간과 재해자의 치료기간: 일반적인 치료기간보다 긴 경우이며, 지속적인 경부통, 상지 저림 등을 호소함 (5) 증상 고정이 안되었다면 적극적 치료(재수술 등) 필요 여부: 재수술은 필요하지 않다고 보임 다) ○○병원의 2011. 10. 28.자 진료계획서 (1) 환자가 호소하는 증상: 목이 저리고 아픔 (2) 상병상태에 대한 종합소견: 경추부 통증 및 방사통 악화로 경추 제5-6-7번 추간판탈출증 악화소견 보임. 자기공명영상(MRI)에서 같은 소견 보여 적극 치료 후 증상소실 없을 시 수술요법 요망 (3) 치료예상기간: 입원(2011. 11. 1. ~ 2011. 11. 30.), 통원(2011. 12. 1. 2012. 2. 28.), 약물치료 및 물리치료가 필요하고, 앞으로 지속적인 경과관찰이 필요함 라) ○○○○병원의 2011. 10. 26.자 일반소견서 (1) 상병 명: 경추 협착 (2) 치료소견: 상기 상병 명으로 경추 후궁성형술(2010. 7. 16.)을 시행했으나, 현재 수술 전의 상지 위약과 떨림 증세가 남아 있고, 약 2개월간의 입원 및 재활치료가 필요할 것으로 보임 마) ○○○○병원의 2011. 11. 11.자 진료소견서 (1) 상병 명: ① 경추 제4-5-6번 후방수술 후 상태, 경추 제5-6-7-흉추 1번 디스크 탈출 및 추간공협착증 (2) 의사소견: 2010년 타원에서 경추 후방 수술한 상태로 이후 경부통과 상지 통증 지속되어 타원에서 치료 중으로 위 ② 상병에 대하여 지속적 치료가 필요할 것으로 보이고, 경과에 따라 수술적 치료가 필요한 상태로 보임 바) ○○○○○○의원의 2011. 11. 15.자 소견서 (1) 상병 명: 상세불명의 척추증(경추부), 상세불명의 추간판장애, 신경관의 결합조직 협착(경추부위), 상세불명의 척추증(요추부) (2) 소견내용: 상기환자는 상기소견으로 물리치료 및 약물치료를 하였으나, 증상 지속되어 수술적 치료가 필요함 사) ○○병원의 2011. 11. 16.자 소견서: 상기 환자는 심근경색증, 경추 제5-6-7번 추간판탈출증으로 2010년 후궁감압 절제술을 시행한 환자임. 수년간 물리, 약물 치료에도 증상 호전이 없고, 더 악화되어 자기공명영상 촬영상에도 잔존 탈출 디스크 소견 보여 경우에 따라 전방 루트를 따라 재수술을 할 수 있는 경우임. 수술 시 심장내과 전문의와 상의하는 것이 필수임 아) ○○대병원의 2012. 3. 29.자 소견서: 추간판탈출증 경추 제5-6-7번 진단받고 타 병원에서 후궁절제술 받았으나 지속적인 양쪽 상지 방사통을 호소하고, 자기공명영상 촬영상 추간판탈출 및 신경공 협착증 관찰되어 수술적 치료가 필요하다고 보이나, 환자 전반적인 의학적 상태상 우선 보존적 치료하기로 함 자) ○○○○병원의 2012. 3. 15.자 소견서: 타 병원에서 후궁절제술을 받았으나 지속적인 양쪽 상지 방사통을 호소하고, 2011. 10. 26. 자기공명영상 촬영상 추간판탈출 및 신경공협착증이 관찰되어 전방경유 척추체 융합술이 필요할 것으로 보임 3) 피고 자문의의 의학적 소견 가) 2011. 8. 23.자 진료계획서에 대한 2011. 10. 6.자 피고 자문의사회의 심의 소견: 2011. 10. 31.까지 요양 후 치료를 종결함이 타당함 나) 2011. 10. 28.자 진료계획서에 대한 2011. 11. 3.자 자문의사 소견: 2011. 10. 26.자 자기공명영상과 2010. 4.경 자기공명영상 비교 시 수술부위에 호전양상 보이고, 타 부위는 별다른 변화가 확인되지 않아 증상 악화가 인정되지 않음 다) 피고 ○○의 자문의사 소견: 2010. 4. 20.자 및 2011. 10. 26.자 경추부 자기공명영상을 비교할 때, 경추 제5-6-7번에 상병상태가 악화되거나 새로운 상병상태가 병발한 것으로 판단되지 않기에 수술적 가료는 필요하지 않은 상태로 보이고, 수상 후 상당기간 경과하였고, 추가적인 요양으로 증상의 현저한 호전을 기대하기 어려운 증상 고정 상태로 판단되므로 2011. 10. 31. 종결함이 타당함 라) 산업재해보상보험 심사위원회의 심의결과: 2010. 4.경 및 2011. 10.경 경추부 자기공명영상을 비교한 결과, 상태가 악화되었다거나 수술적 가료가 필요한 상태로 보기 어렵고, 재해 후 충분한 기간 치료를 받아 증상 고정된 상태로 판단되기에 2011. 10. 31.로 치료를 종결함이 타당함 마) 산업재해보상보험 재심사위원회 심의결과: 2010. 4.경 자기공명영상 경추 제3-4-5-6-7번은 심한 협착증을 동반한 퇴행성 변화가 관찰되며, 2011. 10.경 자기공명 영상을 살펴보면 2010. 4.경의 것과 비교하여 상병 부위에 큰 변화가 없는 것으로 보여 상병상태가 악화되었다고 보기 어렵고, 수술적 가료가 필요하다고 볼만한 소견도 보이지 않음. 2011. 10. 31.까지 요양 후 치료를 종결함이 타당함 4) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과 가) 수술부위의 악화 여부 또는 호전 양상이 보이는지: 2011. 10. 26.자 자기공명영상 촬영상 수술부위의 악화소견은 보이지 않고, 수술 때문에 경추관 확장 소견을 보임 나) 타 부위의 변화 및 증상악화가 있는지: 수술 전 자기공명영상 촬영상 제7경추/제1흉추간 추간판탈출증 및 이 때문에 좌측 추간공 협착소견이 관찰되는바 2011년 자기공명영상에서는 2010년의 것과 비교할 때 추간판 간격이 더 줄어들어 좌측 추간공 협착이 더 악화되었을 것으로 보임 다) 경추 제5-6-7번 추간판탈출증의 악화로 적극적 가료가 필요한지: 경추 제 5-6-7번은 수술할 필요가 없을 것으로 보이고, 만약 좌측 상지의 심한 저린감이 있다면 제7경추/제1흉추간 추간판의 수술이 필요할 것으로 보임 라) 증상고정 여부, 치료종결 및 재수술 필요 여부: 경추 제5-6-7번에 대한 치료는 종결된 것으로 보이고, 좌측 상지 저린감이 심하다면 제7경추/제1흉추간 추간판 탈출증은 수술이 필요할 것으로 보임 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증, 을 제1호증 내지 을 제5호증의 각 기재 또는 영상, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료 효과를 더는 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고, 같은 법 제47조 및 그 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다'는 이유로 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더는 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 요양기간을 연장할 필요가 없어 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다. 2) 이 사건에 있어서 보건대, 앞에서 본 인정 사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고를 진단·치료한 주치의 중 일부는 원고가 주관적으로 호소하는 통증 등을 기초로 이 사건 상병의 치료를 위한 요양기간의 연장이 필요하다는 취지의 소견을 밝히고 있으나, 원고에 대한 구체적인 증상, 앞으로의 치료로 어떠한 호전이 예상되는지 등에 대한 구체적인 근거가 부족하므로, 이를 그대로 받아들이기 어려운 점, ② 피고의 자문의사들은 모두 늦어도 2011. 10. 31.에는 이 사건 상병의 증상 이 고정되어 치료를 종결함이 타당하다는 일치된 소견을 보이고 있는 점, ③ 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과도 이 사건 상병, 특히 경추 제5-6-7번 추간판탈출증에 대한 치료가 종결되어 수술이 불필요하다는 것이어서 피고 자문의사들의 의견과 일치하는 점, ④ 원고는 이 사건 상병에 관하여 총 4,426일간 요양가료를 받았는데, 이는 유사한 경우와 비교할 때 치료기간보다 매우 긴 것으로 보이고, 그동안 증상이 고정되었을 개연성이 높은 점, ⑤ 가사 원고에게 위 신체감정촉탁결과에 따른 제7경추/제1흉 추간 추간판탈출증의 상병이 인정된다고 하더라도 이는 원고가 피고에 대한 추가상병신청을 통해 해결할 문제이지, 이 사건 상병에 관한 진료계획의 승인을 통해 위 추가적인 상병에 관한 진료를 받을 수는 없는 점 등을 종합적으로 고려하면, 이 사건 상병은 이미 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더는 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태라고 봄이 타당하고, 앞에서 본 일부 의학적 소견만으로는 이 사건 상병의 개선을 위한 적극적인 치료의 필요성을 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다. 3) 따라서 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계 법령】 ■ 산업재해보상보험법(2012. 12. 18. 법률 제11569호로 개정되기 전의 것) 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더는 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치 등"이라 한다)를 할 수 있다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자 문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조 제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치”란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조 제1항에 따른 전원(轉院) 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2012구합1216 (2012구합1216_청주지방법원)

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