+ - 북마크 저장 [민사] 1심합의사건

서울서부지방법원 2011. 8. 12. 선고 2009가합6752 판결

[진료비지급][미간행] 【전 문】【원 고】 학교법인 대한예수교장로회총회고려학원 (소송대리인 법무법인 세승 담당변호사 현두륜 외 2인) 【피 고】 국민건강보험공단 외 2인 (소송대리인 변호사 김준래 외 4인) 【변론종결】 2011. 5. 4. 【주 문】 1. 원고에게 가. 피고 국민건강보험공단은 263,159,770원 및 이에 대한 2009. 6. 19.부터 2011. 8. 12.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을, 나. 피고 부산광역시는 131,188,120원 및 이에 대한 2009. 6. 19.부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율에 의한 금원을 각 지급하라. 2. 원고의 피고 국민건강보험공단에 대한 나머지 청구 및 피고 대한민국에 대한 청구를 각 기각한다. 3. 소송비용 중 원고와 피고 국민건강보험공단 사이에 생긴 부분의 3/4은 원고가, 나머지는 피고 국민건강보험공단이 각 부담하고, 원고와 피고 부산광역시 사이에 생긴 부분은 피고 부산광역시가 부담하고, 원고와 피고 대한민국 사이에 생긴 부분은 원고가 부담한다. 4. 제1항은 가집행할 수 있다. 【청구취지】 원고에게, 피고 국민건강보험공단은 1,247,286,370원 및 그 중 3,082,950원에 대하여는 2002. 1. 1.부터, 14,714,070원에 대하여는 2003. 1. 1.부터, 266,424,010원에 대하여는 2004. 1. 1.부터, 124,658,330원에 대하여는 2005. 1. 1.부터, 319,064,620원에 대하여는 2006. 1. 1.부터, 116,233,340원에 대하여는 2007. 1. 1.부터, 207,691,460원에 대하여는 2008. 1. 1.부터, 163,277,930원에 대하여는 2009. 1. 1.부터, 32,139,660원에 대하여는 2009. 4. 1.부터 각 이 사건 소장 송달일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을, 피고 부산광역시(이하 ‘피고 부산시’라 한다)와 피고 대한민국은 연대하여 131,188,120원 및 그 중 1,958,860원에 대하여는 2003. 1. 1.부터, 6,055,560원에 대하여는 2004. 1. 1.부터, 14,476,980원에 대하여는 2005. 1. 1.부터, 35,645,540원에 대하여는 2006. 1. 1.부터, 29,887,750원에 대하여는 2007. 1. 1.부터, 16,509,480원에 대하여는 2008. 1. 1.부터, 25,891,220원에 대하여는 2009. 1. 1.부터, 762,730원에 대하여는 2009. 4. 1.부터 각 이 사건 소장 송달일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라. 【이 유】 1. 기초사실 가. 원고는 국민건강보험법(이하 ‘건강보험법’이라 한다) 제40조 제1항 제1호가 정한 요양기관이자 의료급여법 제9조 제1항 제1호가 정한 의료급여기관인 ‘고신대학교 복음병원(부산 서구 암남동 34)’을 운영하는 학교법인이고, 피고 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’이라고 한다)은 건강보험법 제3장의 규정에 따라 설립된 건강보험의 보험자이며, 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험법 제55조에 의하여 2000. 6. 29. 설립된 법인이다. 한편, 의료급여법 제5조, 제10조, 제25조, 제26조에 의하면 의료급여에 관한 업무는 수급권자(국민기초생활법에서 정한 수급자 등 생활이 어려운 자로서 의료급여를 받을 수 있는 자격이 있는 자)의 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장의 소관이나, 의료급여비용은 의료급여기금에서 부담하되, 의료급여기금은 시·도에 설치하도록 하고 있으며, 위 기금은 국고보조금 및 지방자치단체의 출연금 등으로 조성되는데, 같은 법 제27조 제1항, 제33조 2항, 시행령 제20조, 시행규칙 제30조에 따라 시장·군수·구청장의 업무 중 의료급여기관이 청구한 의료급여비용을 심사·조정하는 업무는 심사평가원에, 위 심사결과에 따라 의료급여비용을 의료급여기관에게 지급하는 업무는 피고 공단에 각 위탁되었으며, 시·도지사는 매월 의료급여기금에서 추정급여비용을 피고 공단에게 예탁하여야 한다. 따라서 원고가 운영하는 고신대학교 복음병원의 소재지인 피고 부산시는 위 피고의 관할지에 거주하는 수급권자들을 위하여 의료급여기금을 설치하고, 매월 피고 공단에게 위 고신대학교 복음병원 등 의료급여기관에게 지급할 의료급여비용에 필요한 추정급여비용을 예탁하는 자이며, 피고 대한민국는 위 기금에 국고보조금을 출연하는 자이다. 나. 1) 건강보험법에 의한 요양급여비용의 지급은, 가입자가 요양기관을 방문하여 진료를 받은 후, 요양기관이 심사평가원에 요양급여비용에 대한 심사청구를 하고, 심사평가원은 그 청구된 내용이 건강보험법 제39조 제2항, 제3항의 위임에 따라 제정된 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 및 보건복지가족부장관이 고시한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(이하 위 규칙과 고시를 합하여 ‘요양급여기준’이라 한다) 등의 기준에 부합하는지 여부를 심사하여 지급금액을 확정하여 심사결과를 요양기관 및 피고 공단에게 통보하고, 피고 공단은 이에 따라 요양기관에게 요양급여비용을 지급하는 과정으로 이루어져 있다. 2) 의료급여법에 의한 급여비용의 경우에도, 앞서 본 바와 같이 심사평가원이 심사 업무를, 피고 공단이 지급 업무를 각 위탁받아 위 보헙급여비용의 지급절차와 동일하게 행해지고 있으며, 심사평가원이 의료급여비용을 심사하는 기준은 의료급여법 시행규칙 제6조에 의하여 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제2항·제3항 및 별표 1(제2호 나목은 제외한다)에 따른다. 3) 이 사건과 관련된 건강보험법, 건강보험법 시행규칙, 요양급여기준 및 의료급여법, 의료급여법 시행령, 의료급여법 시행규칙 규정은 별지 기재와 같다. 다. 과거 의약분업이 실시되기 전에는 의료기관이 진료·처방·조제까지 실시하였으므로 의료기관이 국민의료보험관리공단에 약제비에 관한 요양급여비용 또는 의료급여비용(이하 ‘요양급여비용 등’이라 한다) 지급청구를 하였고, 국민의료보험관리공단은 약제비 청구가 법령의 기준에 위반된다고 판단되는 경우에는 구 의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 폐지되기 전의 법률, 이하 ‘구 의료보험법’이라 한다) 제45조 제1항 및 구 국민의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 폐지되기 전의 법률, 이하 ‘구 국민의료보험법’이라 한다) 제44조 제1항(건강보험법 제52조 제1항과 유사함) 또는 구 의료급여법(2001. 5. 24. 법률 제6474호로 개정되기 전의 법률) 제19조 제1항(의료급여법 제23조 제1항과 유사)에 의하여 약제비 상당의 요양급여비용 등을 의료기관으로부터 징수하였는바, 이는 위 규정들에 의한 부정한 방법으로 요양급여비용 등을 지급받은 의료기관이 이를 청구한 의료기관과 같았기 때문이다. 라. 그런데 의약분업이 2000. 7.경부터 실시되어 요양급여 및 의료급여(이하 ‘요양급여 등’이라고 한다)의 실시가 의료기관의 진료와 약국의 조제로 구분된 결과, 약제비에 해당하는 요양급여비용 등을 지급받은 의료기관은 당해 의료기관이 아니라 약국이 되었으나, 피고는 여전히 의약분업 이전과 같이 의료기관의 처방전 발급이 요양급여기준에 위반된다고 통보받은 경우 건강보험법 제52조 제1항, 의료급여법 제23조 제1항에 근거하여 약국이 지급받은 약제비 상당의 요양급여비용 등을 그 처방전을 발급한 의료기관으로부터 징수하여 왔다. 마. 의약분업 실시 후의 처방전 발급, 요양급여비용 등(진료비 및 약제비) 청구, 삭감 및 징수처분의 관계는 아래 도표와 같은바, 이와 같이 피고는 의료기관이 수령하였던 진료비(이 사건에서는 문제되지 않는다)는 물론, 약국이 수령하였던 약제비까지도 의료기관으로부터 삭감 또는 징수하였다. TAGIMG00 바. 이러한 피고의 약제비 징수조치에 대하여 의료기관들이 그 징수처분을 다투는 소를 제기하여, 의료기관에게 약제비 징수처분을 하는 것은 위법하여 취소되어야 한다는 취지의 판결(대법원 2005. 9. 29. 선고 2005두7037 판결)에 이어, 아래에서 보는 바와 같이 위 징수처분은 하자가 중대하고 명백하여 당연무효라는 판결(대법원 2006. 12. 8. 선고 2006두6642 판결)이 선고되기에 이르렀다. 사. 한편 원고는 의약분업 실시 이후인 2001. 11.경부터 2009. 3.경까지 건강보험 가입자 및 피부양자들에 대하여, 2002. 7.경부터 2009. 3.경까지 의료급여법상의 수급권자들에 대하여 각 처방전을 발급하고 심사평가원에 심사청구를 하였는데, 심사평가원은 원고 소속 의사들이 원외 처방전을 발급함에 있어 요양급여기준에 위반하여 식품의약품안전청장(이하 ‘식약청장’이라 한다)으로부터 허가받은 범위를 초과하는 등의 처방을 한 부분을 삭감하여야 한다는 심사결과를 피고 공단에게 통보하였고, 그에 따라 피고 공단은 원고에게 차기 요양급여비용 등 지급시 심사평가원으로부터 삭감통보를 받은 약제비용을 차감함으로써 이를 징수하겠다는 취지의 통보를 하고 2001. 11. 7. 요양급여비용에 대한 징수처분을 한 이후, 계속하여 2009. 3.경까지 원고에게 지급할 요양급여비용 등에서 위 약제비용을 징수, 차감한 나머지 돈만을 지급하여 왔다. 자. 피고 공단이 원고에게 위와 같은 방법에 의하여 2001. 11.경부터 2009. 3.경까지의 요양급여비용 중 지급을 차감·거절한 액수는 합계 1,355,918,820원(= 피고 공단 부담금 1,092,759,050원 + 본인 부담금 263,159,770원)이고, 2002. 7.경부터 2009. 3.경까지의 의료급여비용 중 지급을 차감·거절한 액수는 합계 131,188,120원(본인 부담금 없음)이다. [인정근거] 다툼없는 사실, 갑 제1호증, 을가 제1, 5, 6호증(가지번호 있는 호증은 가지번호를 포함한다, 이하 같다)의 각 기재, 변론전체의 취지 2. 피고 공단에 대한 청구에 관한 판단 가. 청구원인에 관한 판단 건강보험법 제52조 제1항은, 피고 공단이 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고, 같은 조 제2항은, 제1항의 경우에 있어 요양기관의 허위의 진단에 의하여 보험급여가 실시된 때에는 피고 공단은 요양기관에 대하여 보험급여를 받은 자와 연대하여 징수금을 납부하게 할 수 있다고 규정한다. 그런데 건강보험법 제52조 제1항에 의한 부당이득의 징수 대상자는 사위 기타 부당한 방법으로 ‘보험급여비용을 받은 요양기관’인바, 설령 원고가 과잉 원외처방을 함으로써 피고 공단의 비용지출을 증가시켰다고 하더라도 그로 인하여 피고 공단으로부터 약제비 상당의 보험급여비용을 받은 요양기관은 약국 등 제3자이지 원고가 아니고, 과잉 원외처방과 관련하여 약국 등 보험급여비용을 받은 요양기관이 스스로 사위 기타 부당한 방법으로 급여비용을 받은 것도 아니므로, 원고는 물론이고 약국 등 보험급여를 받은 자 역시 건강보험법 제52조 제1항에 근거한 징수의무를 부담한다고 볼 수 없다. 나아가 건강보험법 제52조 제2항의 적용 여부에 관하여 보더라도, 원고가 과잉 원외처방을 하였다는 것만으로 허위의 진단을 한 것으로 볼 수 없어 건강보험법 제52조 제2항에 따라 보험급여를 받은 자와 연대하여 징수의무를 부담한다고 볼 수도 없다. 따라서 피고 공단이 건강보험법 제52조 제1항 또는 제2항에 근거하여 원고로부터 위 약제비용에 상당하는 금액을 징수한 처분은 법률상 근거가 없을 뿐만 아니라 그 하자가 중대하고 명백하여 당연무효라고 할 것이다(대법원 2006. 12. 8. 선고 2006두6642 판결 참조). 그렇다면 피고 공단의 위 징수처분이 무효가 됨으로써 충당 또는 차감행위 역시 효력을 잃게 되는 것이고, 따라서 피고 공단은 원고에게 특별한 사정이 없는 한 지급을 거절하였던 위 요양급여비용 합계 1,247,286,370원 상당의 부당이득금 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다(피고 공단이 지급을 거절한 요양급여비용은 1,355,918,820원이나, 원고가 구하는 바에 따른다). 나. 피고 공단의 항변 등에 관한 판단 1) 시효소멸 항변 피고 공단은, 건강보험법 제79조 제1항 제3호에 의하면 ‘보험급여비용을 받을 권리’는 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성되는 것이므로, 이 사건 소가 제기된 2009. 6. 1.로부터 3년 전인 2006. 6. 1. 이전에 ‘원외처방 약제비’로 차감·징수한 부분에 해당하는 원고의 요양급여비용 청구는 시효완성으로 소멸된 것이라고 항변한다. 살피건대, 위에서 본 바와 같이 원고의 이 사건 청구는 ‘보험급여비용을 받을 권리’가 아니라, 피고 공단이 건강보험법 제52조에 근거하여 심사평가원으로부터 삭감통보를 받은 약제비용을 차감·징수한 처분이 당연무효임을 이유로 그 차감·징수한 부분에 상당하는 부당이득의 반환을 청구하는 것이어서, 민법 제162조 제1항에 정한 10년의 소멸시효가 적용된다 할 것이고, 원고가 반환을 구하고 있는 것은 2001. 11.경부터 2009. 3.경까지의 요양급여비용 중 징수처분에 의하여 지급이 차감·거절된 금액으로서 아직 10년의 소멸시효가 완성되지 않았으므로, 피고 공단의 위 주장은 이유 없다. 2) 상계 항변 가) 피고 공단의 주장 요양급여기준은 강행규정으로서의 성격을 가지는데, 원고가 요양급여기준에 위배되는 원외처방전을 발급한 것은 강행규정 위반행위로서 위법하고, 이로 인하여 피고 공단은 위 처방전에 따라 약국 등에게 불필요한 약제비 1,247,286,370원을 지급하는 손해를 입게 되었으니, 원고에 대한 위 불법행위에 기한 위 금액 상당의 손해배상채권을 자동채권으로 하여 원고에 대한 위 채무와 대등액에서 상계한다. 나) 요양급여기준을 위반한 처방의 위법성 여부 국민건강보험은 헌법 제36조 제3항에 따라 국민의 보건에 관한 국가의 보호를 구현하기 위하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하므로(건강보험법 제1조), 건강보험법은 모든 국민에게 국민건강보험의 가입을 강제하고, 법정 기준에 따라 보험료를 산정하여 강제로 징수하며, 보험급여의 기준도 법으로 정하여 건강보험제도 자체의 목적을 위하여 설정된 일정한 범위 내에서만 건강보험 요양급여를 인정하고 요양급여의 범위나 방법에 대한 판단에 있어 의료기관의 재량권을 제한하고 있는 것이고, 요양급여기준은 불필요한 요양급여를 방지하고 요양급여와 비용의 합리성을 확보하여 한정된 건강보험재정으로 최대한의 건강보험 혜택을 부여하고자 하는 것인바(헌법재판소 2007. 8. 30. 선고 2006헌마417 결정 참조), 결국 위 요양급여기준은 건강보험법 제39조 제2항의 위임에 따른 것으로 법률상 위임근거가 있는 법규명령이고 강행규정으로서의 성질을 가지는 것이라 할 것이고(구 의료보험법에 관한 대법원 2001. 7. 13. 선고 99두12267 판결 참조), 더욱이 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2009. 7. 31. 보건복지가족부령 제129호로 개정되기 이전의 것)’ 제10조, 제11조, 제5조 제1항 [별표 1] 제3의 가.(2)항 등에 의하면, 요양기관 등은 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 않은 새로운 행위·약제 및 치료재료에 대하여 보건복지가족부장관에게 요양급여대상 여부의 결정을 신청하여 그 결정을 받아 피고나 환자 측으로부터 비용을 보전받을 수 있고, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 의약품의 경우에는 허가사항의 범위를 초과하여 처방·투여할 수 있을 뿐만 아니라, 중증환자에게 처방·투여하는 약제로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공고한 범위 안에서 처방·투여할 수 있도록 되어 있으며, 요양급여기준은 의약계 전문가의 의견 등을 반영하여 마련된 것으로서 일응 객관적이고 합리적인 것이라 할 것이므로, 요양기관이 요양급여기준에 정한 바에 따르지 아니하고 임의로 이에 어긋나는 원외처방을 하는 것은 일응 위법성이 인정된다 할 것이다. 다) 원고의 요양급여기준 위반 여부 을가 제4 내지 6호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 2001. 11.경부터 2009. 3.경까지 내원한 환자들에 대하여 요양급여기준에 어긋나는 원외처방전을 발행하여 피고 공단으로 하여금 약국 등에 불필요한 요양급여비용을 지급하게 하는 위법행위를 하였고, 심사평가원은 의약분업 실시 이후 이미 수차례의 공문을 통하여 요양급여기준 및 고시 내용을 벗어나거나 의학적 관점에서 적절하지 못한 처방 등 상병명과 처방내역을 비교하여 부적절하거나 과다 처방된 것으로 인정되는 경우에는 부적정한 약제비 및 처방료, 조제료를 조정하겠다는 취지의 내용을 대한의사협회, 대한병원협회 등을 통하여 각 의료기관에게 고지한 사실을 인정할 수 있으므로, 원고는 요양급여기준에 부합하지 않는 것을 인식하거나, 또는 과실로 인식하지 못하고 원외처방을 함에 있어 고의 또는 과실이 있었다고 봄이 상당하다. 라) 손해배상액의 범위 원고의 요양급여기준 위반의 불법행위로 인하여 피고 공단이 불필요한 약제에 대한 약제비로 1,092,759,050원을 지출하였음은 앞서 본 바와 같으므로, 위 금액 상당이 위 피고가 입은 손해라 할 것이다. 피고 공단은, 원고가 요양급여기준을 위반한 처방을 함으로써 가입자들이 부담한 본인 부담금 합계 263,159,770원은 최종적으로 가입자에게 환급되어야 할 것이고, 피고 공단은 건강보험의 보험자로서 법에서 정한 바에 따라 요양기관에 대하여 가입자가 부당하게 지출한 요양급여비용을 징수하여 가입자에게 이를 환수하여 줄 의무가 있거나, 피고 공단이 앞서 본 징수·삭감 처분을 통하여 확보한 돈 중 위 본인 부담금 부분은 결국 피고 공단이 최종권리자인 가입자들에게 이를 환급하여 줄 목적으로 사무관리자의 지위에서 보관하고 있는 돈이라고 할 것이며, 개별가입자들에 대해 반환의무를 부담하고 있는 원고가 그 반환의무를 부정하면서 도리어 이를 개별가입자들에게 반환하려는 피고 공단을 상대로 이를 구하는 것은 개별가입자들로 하여금 일일이 소송을 제기하는 결과를 초래할 뿐이어서 신의칙에 반하므로, 위 본인 부담금 부분도 피고 공단이 입은 손해에 포함되어야 한다고 주장한다. 그러나 건강보험법 제43조 제3항에 피고 공단이 요양급여비용을 요양기관에게 지급시 이미 과다 납부된 본인 부담금이 있는 경우 이를 공제하여 그 금액을 가입자에게 환급하도록 규정하고 있으나, 이는 요양급여비용 지급과정에서 과다 납부된 본인 부담금의 환수를 위한 절차적 편의를 위하여 마련된 규정일 뿐, 피고 공단이 원고에게 불법행위로 인한 손해배상을 구하고 있는 이 사건의 경우에는 위 규정이 적용 내지 유추적용될 여지가 없고(대법원 2010. 7. 8. 선고 2010다21276 판결 참조), 건강보험법 제52조 제4항에 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에는 피고 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자 또는 피부양자에게 지체없이 지급하여야 한다고 규정하고 있으나, 이는 피고 공단의 징수처분이 유효할 것을 전제로 하는 규정이므로 이 사건에서와 같이 징수처분 자체가 무효인 경우에는 마찬가지로 적용 내지 유추적용될 여지가 없으며, 달리 현행 법 규정에 의하여 과다납부된 본인 부담금에 대한 손해배상을 피고 공단이 가입자들을 위하여 대신 청구할 수 있다는 규정이 없는 이상, 단순히 보험자로서의 피고 공단의 지위나 법 전체의 취지에 근거하여 피고 공단에게 과다 납부된 본인 부담금을 요양기관으로부터 징수하여 가입자들에게 이를 환수하여 줄 의무가 있다고 볼 수 없으며, 민법상의 사무관리 규정에 근거하여 가입자들의 손해배상청구권까지도 피고 공단이 소송상 대신 행사할 수 있다고 볼 수도 없어서, 가입자들이 입은 손해를 피고 공단이 입은 손해로 본다거나, 피고 공단의 지위에 의한 지급거절권을 인정하는 것은 허용될 수 없고, 피고 공단이 주장하는 사정만으로는 원고가 자신의 권리를 행사하는 것을 신의칙에 반하는 것이라고도 볼 수 없으므로, 피고 공단의 이 부분 주장은 이유 없다. 3) 소결론 따라서 원고의 피고 공단에 대한 피고 공단 부담금 상당의 부당이득반환채권은, 위 피고의 원고에 대한 같은 금액 상당의 불법행위에 기한 손해배상채권과 상계적상에 있다 할 것이고, 상계 의사표시가 포함된 위 피고의 이 사건 답변서의 송달로 인하여 원고의 위 피고에 대한 위 부당이득반환채권은 상계로 소멸하였다고 할 것이므로, 원고의 남은 부당이득반환채권은 본인 부담금 상당인 263,159,770원 및 이에 대한 지연손해금이다. 그러므로 피고 공단은 원고에게 위 263,159,770원 및 이에 대하여 이 사건 소장 송달 다음날임이 기록상 명백한 2009. 6. 19.부터 위 피고가 그 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 이 사건 판결선고일인 2011. 8. 12.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급할 의무가 있다(원고는 부당이득금의 발생시부터의 지연손해금의 지급을 구하나, 위 피고가 악의의 수익자라고 인정할 만한 증거가 없으므로, 위 피고는 민법 제749조 제2항에 의하여 악의의 수익자로 의제되는 소장 송달일 다음날부터의 지연손해금만을 지급할 의무가 있고, 따라서 위 인정범위를 넘는 원고의 주장은 이유 없다). 3. 피고 부산시에 대한 청구에 관한 판단 가. 본안전 항변에 관한 판단 피고 부산시는, 피고 공단이 심사평가원의 심사결과에 따라 원고로부터 원외처방 약제비를 환수한 처분이 무효라면 피고 공단이 환수한 금액 상당의 의료급여비용을 지급하지 않은 것이므로, 피고 공단을 상대로 그 지급을 청구하여야 하며, 피고 부산시는 의료급여기금의 내부적인 비용부담자에 불과하므로, 이 사건 소 중 피고 부산시에 대한 청구부분은 피고적격이 없는 자를 상대로 한 부적법한 소라고 주장하므로 살피건대, 이행의 소에서는 원고에 의하여 이행의무자로 주장된 자가 피고적격을 가지고, 실제로 피고가 이행의무자인지 여부는 청구의 당부에 관한 본안의 판단에 흡수되는 것이므로(대법원 1995. 11. 28. 선고 95다18451 판결 참조), 피고 부산시의 위 주장은 이유 없다. 나. 청구원인에 관한 판단 1) 의료급여기금의 관리주체 앞서 본 바와 같이 의료급여에 관한 업무는 수급권자의 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장의 소관인 반면, 의료급여비용을 부담하는 의료급여기금은 시·도에 설치되므로, 위 기금의 관리 주체는 시·도라고 할 것이어서, 이 사건의 경우 원고가 운영하는 고신대학교 복음병원의 소재지인 피고 부산시가 원고에게 지급되는 의료급여비용의 재원인 의료급여기금의 관리주체라고 할 것이다. 따라서 의료급여기금에서 의료급여기관에게 지출되어야 할 의료급여비용이 지출되지 않았거나, 지출되었던 의료급여비용이 부당하게 환수되는 등의 방법으로 의료급여기금에 법률상 원인 없는 이익이 발생하였다면, 그로 인하여 손해를 입은 의료급여기관은 의료급여기금의 관리 주체로서 의료급여기금에 발생한 이익의 귀속자인 피고 부산시를 상대로 부당이득의 반환을 구할 수 있다고 봄이 상당하다. 이와 달리 피고 부산시는, 피고 공단이 원고에게 의료급여비용을 지급하는 업무를 수행하고 있고, 피고 공단이 심사평가원의 심사결과에 따라 원고로부터 원외처방 약제비을 환수한 처분이 무효라면 환수한 금액 상당의 의료급여비용을 지급하지 않은 것이므로, 원고는 피고 공단을 상대로 그 지급을 청구하여야 한다고 주장하나, 피고 공단은 앞서 본 바와 같이 매월 시·도지사로부터 의료급여기금에서 추정 의료급여비용을 예탁받아서 예탁받은 의료급여비용의 한도내에서 의료급여비용의 지급 등 업무를 수행할 뿐이고, 총 의료급여기금의 조성, 관리 또는 운영에 관한 권한이 있다고 보기 어려워 의료급여기금의 관리 주체라거나, 의료급여기금에 발생한 이익의 최종적인 귀속자라고 보기 부족하므로, 이와 다른 전제에 선 피고 부산시의 위 주장은 이유 없다. 2) 부당이득의 발생 여부 의료급여법 제23조 제1항은, 시장·군수·구청장은 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다고 규정한다. 그런데 의료급여법 제23조 제1항에 의한 부당이득의 징수 대상자는 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 ‘의료급여비용을 받은 의료급여기관’인바, 설령 원고가 과잉 원외처방을 함으로써 의료급여비용의 지출을 증가시켰다고 하더라도 그로 인하여 의료급여기금으로부터 약제비 상당의 의료급여비용을 받은 요양기관은 약국 등 제3자이지 원고가 아니고, 과잉 원외처방과 관련하여 약국 등 의료급여비용을 받은 요양기관이 스스로 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여비용을 받은 것도 아니므로, 원고는 물론이고 약국 등 의료급여비용을 받은 자 역시 의료급여법 제23조 제1항에 근거한 징수의무를 부담한다고 볼 수 없다. 따라서 시장·군수·구청장의 의료급여비용 지급 등 업무를 위탁받은 피고 공단이 의료급여법 제23조 제1항에 근거하여 원고로부터 위 약제비용에 상당하는 금액을 징수한 처분은 법률상 근거가 없을 뿐만 아니라 그 하자가 중대하고 명백하여 당연무효라고 할 것이다(대법원 2006. 12. 8. 선고 2006두6642 판결 참조). 그렇다면 피고 공단의 위 징수처분이 무효가 됨으로써 충당 또는 차감행위 역시 효력을 잃게 되는 것이고, 따라서 피고 공단이 지급을 거절하였던 위 의료급여비용 합계 131,188,120원은 마땅히 의료급여비용의 재원인 의료급여기금으로부터 지출되었어야 함에도 지출되지 않아서 결국 의료급여기금의 이익이 되었으므로, 앞서 본 바와 같이 의료급여기금의 관리주체로서 의료급여기금에 발생한 이익의 귀속자인 피고 부산시는 원고에게 위 131,188,120원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 다. 피고 부산시의 항변에 관한 판단 피고 부산시는, 의료급여법 제31조 제1항 제2호에 의하면 의료급여비용을 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성되는 것이므로, 이 사건 소가 제기된 2009. 6. 1.로부터 3년 전인 2006. 6. 1. 이전에 ‘원외처방 약제비’로 차감·징수한 부분에 해당하는 원고의 의료급여비용 청구는 시효완성으로 소멸된 것이라고 항변한다. 살피건대, 위에서 본 바와 같이 원고의 이 사건 청구는 ‘보험급여비용을 받을 권리’가 아니라, 피고 공단이 의료급여법 제23조에 근거하여 심사평가원으로부터 삭감통보를 받은 약제비용을 차감·징수한 처분이 당연무효임을 이유로 그 차감·징수한 부분에 상당하는 부당이득의 반환을 청구하는 것이어서, 민법 제162조 제1항에 정한 10년의 소멸시효가 적용된다 할 것이고, 원고가 반환을 구하고 있는 것은 2002. 7.경부터 2009. 3.경까지의 요양급여비용 중 징수처분에 의하여 지급이 차감·거절된 금액으로서 아직 10년의 소멸시효가 완성되지 않았으므로, 피고 부산시의 위 주장은 이유 없다. 라. 소결론 따라서 피고 부산시는 원고에게 131,188,120원 및 이에 대하여 이 사건 소장 송달 다음날임이 기록상 명백한 2009. 6. 19.부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 비율에 의한 금원을 지급할 의무가 있다(원고는 부당이득금의 발생시부터의 지연손해금의 지급을 구하나, 위 피고가 악의의 수익자라고 인정할 만한 증거가 없으므로, 위 피고는 민법 제749조 제2항에 의하여 악의의 수익자로 의제되는 소장 송달일 다음날부터의 지연손해금만을 지급할 의무가 있고, 따라서 위 인정범위를 넘는 원고의 주장은 이유 없다). 4. 피고 대한민국에 대한 청구에 관한 판단 가. 본안전 항변에 관한 판단 피고 대한민국은, 의료급여에 관련한 업무는 시장·군수·구청장의 소관이고, 의료급여기금은 시·도에 설치되므로, 의료급여비용 지급에 관련된 청구는 기초 또는 광역 지방자치단체를 상대로 구하여야 하며, 피고 대한민국은 의료급여기금에 국고를 보조하는 자에 불과하므로, 이 사건 소 중 피고 대한민국에 대한 청구부분은 피고적격이 없는 자를 상대로 한 부적법한 소라고 주장하나, 앞서 본 바와 같이 이행의 소에서는 원고에 의하여 이행의무자로 주장된 자가 피고적격을 가지는 것이므로(대법원 1995. 11. 28. 선고 95다18451 판결 참조), 피고 대한민국의 위 주장은 이유 없다. 나. 청구원인에 관한 판단 원고는 피고 공단의 부당한 요양급여비용 환수처분이 무효이므로, 의료급여기금의 공동관리주체인 피고 부산시와 피고 대한민국이 연대하여 원고에게 환수처분된 요양급여비용 상당액을 부당이득으로서 반환하여야 한다고 주장한다. 살피건대, 앞서 본 바와 같이 의료급여기금의 관리주체는 피고 부산시이고 피고 대한민국은 국고보조금을 출연하는 자에 불과하여 의료급여기금에 어떠한 이익이 발생하였다고 하여 그 이익이 피고 대한민국에게 귀속되는 것은 아니므로, 원고의 피고 대한민국에 대한 청구는 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다. 5. 결론 그렇다면, 원고의 피고 부산시에 대한 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 피고 공단에 대한 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하며, 피고 공단에 대한 나머지 청구 및 피고 대한민국에 대한 청구는 이유 없어 이를 각 기각한다. [별지 관계 법령 생략] 판사 배호근(재판장) 장재용 김윤희

[출처] 대한민국 법원 : 종합법률정보 - 2009가합6752 (2144957)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

의료보험법 제45조

헌법 제36조

의료급여법 시행령 제20조