서울행정법원 2022.12.31 2022구합79183

○ (가) 직 접 사 인: 다발성 장기부전

○ (나) (가)의 원인: 진폐증

○ 파킨슨 및 삼킴 근육 위축으로 기관 절개 상태임. 파킨슨 등에 의한 와상으로 발생한 욕창과 부적절한 가래 배출에 의한 폐렴 등의 감염성 질환으로 다발성 장기 부전으로 사망한 것으로 판단 됨. 2019년 기관절개 전 폐기능 검사 결과를 고려할 때 폐기능 저하가 관찰되기는 하지만 기관 절개를 고려할 정도의 수준이라고 할 수 없음. 진폐증은 폐렴 등의 호흡기 감염에 취약한 상태를 초래하여 환자를 사망에 이르게 할 수는 있지만이 환자의 기저 진폐 상태를 고려할 때 진폐 보다는 신경과적 질환이 사망에 이르게 한결정적 요인으로 판단 됨. 진폐증과 사망간의 인과관계 인정할 수 없음.

○ 망인의 작업 내용과 작업기간을 고려할 때 호흡 기능에 상당한 장애를 초래할 수 있을 정도의 진폐증이 발달할 수 있는지?

- 약 12년 정도 채석 작업을 한 것으로 미루어 장애를 동반한 진폐증 발달 가능성 있음.

○ 진폐증이 전신쇠약, 호흡기 질환을 유발할 수 있는지?

- 진행된 진폐증의 경우 전신쇠약, 호흡기 질환을 유발할 수 있으나, 망인의 경우 기저에파킨슨, 치매, 외상성 뇌출혈이 동반되어 있기 때문에 증상 발현에 동반 질환 등의 기여도가 더 높을 것으로 판단됨.

○ 첨부 영상자료 및 의무기록에 의할 때 망인의 사망 전까지 진폐 결절의 크기, 모양, 합병증 등은? 사망전까지 진폐증에 변화가 있었는지?

- 전폐야에 소결절 확인되며, 대음영은 확인되지 않고, 흉막염, 폐렴이 확인됨.

- 제출 자료는 2021. 12. ~ 2022. 3.까지로, 초기 영상이 없어 평가에 제한이 있으나,위 기간 동안 진폐병형 차이는 없어 보이고, 시행한 폐기능 검사는 없음.

○ 심폐기능 검사결과상 망인의 심폐기능은 2018년 어느 정도의 장해로 저하되었는지?

- 고도 장해에 해당함.

○ 진폐증과 관련하여 관헐적기관절개술(Tracheostomy)이 필요한 경우가 있는지? 망인의진폐증 상태가 관헐적기관절개술을 받을 정도의 상태였는지? 시술의 의학적 원인은?

- 중증의 폐기능 장해를 동반한 진폐의 경우 인공호흡기를 유지하기 위하여 기관절개술을하는 경우도 있으나, 망인은 인공호흡기가 상시 필요할 정도의 중증 폐기능 장해를 가지고 있다고 보기 어려움.

- 기도 확보 및 가래 배출을 원활하게하기 위한 목적으로 판단됨.

○ 아래의 과거 진폐정밀진단과 비교하였을 때 망인의 상태가 악화되었다고 볼 수 있는지?

- 2016. 11., 2017. 5., 2017. 11. 시행한 폐기능 검사에서 F1/2에 해당하여 2018. 6., 2018. 11.에 급격한 폐기능 저하는 폐질환 악화보다는 다른 질환(파킨슨병, 치매, 외상성 뇌출혈, 양측 흉수)으로 인한 폐기능 저하일 것으로 추정됨.

○ 망인의 사망 전 다발성 장기부전의 증상 및 정도와 그 원인은?

- 흡인성 폐렴 및 욕창 감염으로 인하여 신기능을 포함한 다발성 장기 부전 확인됨. 2021. 8. 9. 폐렴 발생하여 입원, 2021. 9. 17. 폐렴 악화로 인공호흡기 적용할 정도의 폐기능 부전 및 신부전 발생하였으며, 이후 욕창 감염 및 폐렴 악화되어 사망함.

○ 망인의 의무기록으로 확인되는 뇌혈관성 병변(파킨슨, 뇌출혈 등)의 상병상태는 어떠하였는지?

- 외상성 뇌출혈의 범위가 넓고, 삼킴 근육 위축이 동반되어 있으며, 경련 및 근육 경직을일으킬 정도의 중증 상태로 판단됨.

○ 망인의 진폐증 상태가 다발성 장기부전을 일으키는 양상은 어떠한지? 진폐증 이외의 질병이 다발성 장기부전을 일으키는 양상과 차이가 있는지?

- 진폐증 자체가 폐렴의 발생과 악화에 일정 부분 영향을 미치는 것은 동의하나, 망인의경우 파킨슨병, 치매, 외상성 뇌출혈 등 흡인성 폐렴의 위험 인자를 가지고 있어 폐렴의 발병 및 악화에 위와 같은 기저질환이 더 크게 영향을 미쳤을 것으로 보임. 또한PEG(경피적내시경위루술, 피부에서 위장으로 연결하여 음식물을 직접 공급하는 시술)를적용하고 있어 영양 공급이 원활하지 않아 저알부민혈증도 동반되어 있어 폐렴 악화에함께 영향을 미쳤을 것으로 판단함.

○ 사망진단서 기재에는 다발성장기부전의 원인이 진폐증이라고 되어 있는데, 이에 대한 감정의의 의견은?

- 직접사인은 흡인성 폐렴, 그 원인은 외상성 뇌출혈로 보는 것이 합당함.

○ 망인에게 부적절한 가래 배출에 의한 폐렴 등의 감염성 질환이 있었는지? 있었다면 폐렴 등의 감염성 질환이 다발성 장기부전의 발병에 기여하였는지?

- 인공호흡기 적용이 필요할 정도의 중증 폐렴인 감염성 질환이 동반되어 있음. 폐렴이다발성 장기부전의 발병에 기여했다고 판단함.

○ 망인의 진폐증이 망인의 사망에 직접 사인은 아니라도 다발성 장기부전과 복합적으로작용하였다거나, 자연경과 이상으로 급속하게 악화시켜 망인을 사망에 이르게 한 원인이라고 볼 수 있는지?

- 동의함.

○ 망인의 작업 내용과 작업기간을 고려할 때 호흡 기능에 상당한 장애를 초래할 수 있을정도의 진폐증이 발달할 수 있는지?

- 망인은 1999년까지 24년간 분진 노출 작업을 하였고, 2003년 진폐 2/2형으로 장해등급11급으로 판정받았는바, 호흡기능에 상당한 장해를 초래할 정도의 진폐증 수준은 아님.

○ 진폐증이 전신쇠약, 호흡기 질환을 유발할 수 있는지?

- 진폐증 자체가 호흡기질환이며 심하면 전신쇠약을 일으킬 수 있으나 망인의 경우 생활에 불편한 점이 없고, ○○병원에서 실시한 폐기능검사를 보면 2017년까지 폐기능에 크게 문제가 없어 보임.

○ 망인의 사망 전까지 진폐증에 변화가 있었는지?

- ○○병원의 폐기능 검사결과는 폐기능저하 소견이 보이지만 이것이 진폐증에 의한 변화인지는 알 수 없음. 진폐증은 분진노출을 중단하면 크게 진행하지 않거나 서서히 진행하며 인간은 노화가 되면 질병이 없는 사람도 폐기능이 떨어지고 다른질병(예 파킨슨병)이 병발하면 더 떨어질 수 있음. 따라서 분진노출이 중단된 후 19년이 지난 폐기능검사 결과를 보고 진폐증이 호전 또는 악화되었다고 할 수 없음.

○ 심폐기능 검사결과상 망인의 심폐기능은 2018년 어느 정도의 장해로 저하되었는지?

- 망인의 2018년 심폐기능 검사결과 상 고도장해 또는 폐기능저하 소견은 있으나 그 원인이 달라 보임. 일초율(일초량(FEV1)/노력성폐활량(FVC)이 86~94%로 높아 진폐증의전형적인 폐기능장해 소견인 폐쇄성 소견을 보이지 않음. 이는 어떤 이유로 충분한 폐환기가 되지 않는 즉 폐의 움직임을 방해하는 요인이 있기 때문임.

○ 첨부 영상자료 및 의무기록에 의할 때, 그 밖에 망인의 분진노출 및 기타 병인학과 관련된 추가적 특질이 있다면?

- ○○○○병원, ○○○병원에서 진료를 받았으나 자료가 없어 상태를 알 수 없음.

- 건강보험수진자료에 의하면 ○○○○병원 진단명은 상세불명의 비감염성위장염 및 결장염이었고 ○○○병원에서는 방광의 기타신경근육장애가 확인되며 신경과 진료를 받았음. 파킨슨질환자의 30~40%는 배뇨장애를 겪음. ○○병원에서 2015. 4. 1. 상세불명의 알츠하이머병 기록이 있고, 2021. 8. 3. PEG를 실시한 ○○병원의 진단명은 파킨슨병이었음. 즉 파킨슨병 때문에 PEG를 실시했다고 볼 수 있음.

- ○○병원 의무기록에 의하면 2021. 2. 24. ○○ 신경과에서 파킨슨, 삼킴근육위축, 2021. 4. 16. 신경과 협진기록에 의하면 근육경력이 있고, 뇌확산강조영상(Brain DWI)에서 외상성 광범위 뇌손상의 흔적(과거병변), 2021. 5. 21. 손의 떨림과 진전 증가, 2021. 7. 1. 과다한 근육 경직이 기록되어 있음.

- 이러한 모든 진단명이나 상병상태에 대한 기록은 파킨슨병에 대한 기술임.

○ 망인의 사망 전 다발성 장기부전의 증상 및 정도와 그 원인은?

- 망인의 다발성장기부전은 2021. 9. 16.부터 시작된 것으로 보임. 연하장해로 PEG를하여 외부에서 식사를 위장으로 공급해주고 있는데 입안에 음식물이 차 있었다는 기록이 있고 이때부터 호흡곤란이 발생하여 중환자실로 이동하고 산소포화도도 30%로 크게 감소하여 기계(인공)호흡을 시행함. 이후 폐렴 발생, 대사성 산증, 중증 흡인성 폐렴, 파종성혈관내응고(DIC) 발생하여 의식이 저하되고 신기능이 악화되어 소생가능성이 없어 보호자는 자의 퇴원을 원하는 기록이 있음. 2021. 10. 18. 이후 욕창, 폐렴,신기능저하 소견이 계속되고 2022. 2. 3. 다발성 장기부전 소견을 보인다고 기록되어있으며 2022. 3. 22. 사망하였음.

- 망인의 다발성 장기부전의 원인은 파킨슨병에 의해 발생한 근육무력(연하곤란, 호흡곤란 등)에 의한 흡인성폐렴과 이로 인한 감염에 의해 파종성혈관내응고(DIC)가 생겼고이것이 다발성 장기부전의 원인임.

○ 망인의 진폐증 상태가 다발성 장기부전을 일으키는 양상은? 진폐증 이외 질병이 다발성장기부전을 일으키는 양상과 어떠한 차이가 있는지? 망인에게 발생한 감염성 질환이 다발성 장기부전 발병에 기여하였는지?

- 진폐증이 다발성 장기부전을 일으키지 않음. 질병이 있어 사망 직전에 이르면 대부분장기가 손상되어 다발성 장기부전 상태가 되며 진폐증은 다른 질병이 없다면 호흡곤란과 관련된 합병증으로 사망하게 됨.

- 사망진단서에 기재된 다발성 장기부전의 원인이 진폐증이라고 기재되어 있으나, ○○병원 진료기록의 질병의 결과를 볼 때 진폐증은 다발성 장기부전의 선행원인이라고 볼수 없음. 주치의는 지속적으로 진폐증을 치료하던 의사로서 관행적으로 진폐증으로 기록한 것으로 보이나 질병의 경과를 보면 다발성 장기부전의 가장 큰 원인은 감염이며,그 감염은 흡인성 폐렴에 의한 것이고 흡인성 페렴은 장기 근육의 약화로 기인한 것이며, 장기 근육약화는 파킨슨 병에 기인한 것으로 보임.

- 폐렴에 의해 파종성혈관내응고가 생겼고 이것이 다발성 장기부전의 원인이 되었음. 망인의 근육이 강직되어 있어 피부를 통해 음식을 위장 내 투입하였음에도 입안으로 역류되었고, 근육약화로 이러한 이물질이 쉽게 폐로 넘어가서 흡인성 폐렴이 생겼으며이것이 파종성혈관내응고의 원인이 되었음.

- 망인의 진폐증, 심폐기능의 상태를 볼 때 진폐증에 의한 폐렴이 생겼거나 다발성 장기부전의 원인이 되지는 않음.

○ 망인의 의무기록으로 확인되는 파킨슨병이 망인의 생명에 영향을 미칠 정도였는지?

- 망인의 파킨슨병은 생명에 영향을 미칠만한 정도였음. 파킨슨병에 의한 과다한 근육 강직으로 경구섭취가 불가능하여 L-튜브(코에 튜브를 넣어 음식물을 위장에 공급하는 기구)를 이용하여 음식을 공급하였는데 식도출혈이 나타나 2021. 7. 23. L-튜브를 제거하고 금식상태에 있었음.

- 2021. 8. 3. ○○병원으로 전원하여 PEG를 한 후 2021. 8. 9. ○○병원에서 다시 전원하여 PEG이용하여 위장에 음식물을 공급하였음.

- 2021. 9. 16.에 신체징후의 변화가 오고 산소포화도가 떨어져 중환자실로 이동. 이때구강 내 이물질이 있었고(근육경직으로 음식물이 역류한 것으로 판단), 자가호흡을 잘하지 못해 기계호흡(인공호흡)을 시작함. 이후 흡인성폐렴이 생겨 생명에 직접적인 영향을 미침.

- 이와 같이 질병 경과는 진폐증과는 관련이 없으며, 망인은 파킨슨병에 인한 폐렴, 감염,다발성 장기부전으로 사망한 것으로, 다발성 장기부전은 감염에 의한 파종성혈관내응고(DIC)에 의해 발생한 것임.

○ 관혈적기관절개술(Tracheostomy)의 일반목적과 술후 관리 방법과 고인의 진폐증과 관혈적기관절개술의 관련성은?

- 관혈적기관지절재술은 기도가 폐쇄되거나 경직되어 정상적으로 작동하지 않을 때 목 부위에서 기관지에 튜브를 삽입하여 호흡기능을 도와주는 수술임. 통상 다른 질병이 있어기관지절개술을 실시하고 산소공급을 해야 하므로 와상상태로 지내게 됨.

- 진폐증은 폐의 섬유화로 말초기관지의 기능이 떨어진 것으로 목 부위의 큰 기관지의 이상이 아니므로 관혈적기관지절개술이 필요하지 않음.

- 목 부위의 기관지가 폐쇄되고 기관지튜브를 삽관할 수 없을 때 관혈적기관지절개술을할 수 있으나 진폐증에서 이러한 상황은 거의 오지 않음. 망인의 경우 관혈적기관지절개술을 받을 때(2019. 6. 11.)는 호흡근육 강직으로 정상적인 호흡을 할 수 없어 실시한 것으로 보임.

- 수술 후 진폐증 상병상태는 알 수 없음 그러나 진폐증이 급격히 진행하는 질병이 아니므로 2018년의 폐기능 검사 결과를 보면 환기장애는 심해 보이지 않음.

○ 망인의 의무기록 상 뇌혈관성 병변(파킨슨병, 뇌출혈 등) 상태는?

- ○○병원에는 ○○ 신경과에서 파킨슨병을 진단받았다는 기술 외에는없음. ○○○병원 신경과 의사 소견 상 파킨슨병 확인 가능하나, ○○○병원 신경과도 망인이 초기에 ○○○병원에서 진료를 받은 이후 ○○병원에 계속 입원하고 있어 망인의 상태에 대한 정확한 기술을 할 수 없었을 것으로 보임.

- ○○병원에서는 신경과조차도 파킨슨병 상태[근육강직, 수지진전(손떨림)]외에는 자세히 기술하지 않아 알 수 없음. 상세불명의 알츠하이머병에서의치매로 기록하고 있으나 이것은 단순 치매인지 아니면 파킨슨병에 의한 치매인지 불분명함. 파킨슨병이 있는 사람에게 알츠하이머치매가 나타날 수 있고(파킨슨병 치매), 알쯔하이머치매가 있는 사람에게 파킨슨병이 나타나기도 함.

○ 망인의 사망에 대한 종합적 소견은?

- 망인의 사망원인은 파킨슨병에 의한 흡인성폐렴과 이로 이한 다발성 장기부전이라고 생각하며, 전형적인 파킨슨병의 경과로 진행해서 진폐증이 별다른 역할을 하지 않았음.

- 망인이 파킨슨병이 없었다면 이러한 질병 경과나 사망은 없었을 것임.