서울행정법원 2022.12.31 2022구합78630

2021. 11. 24. 새벽에 등이 아프다며 자차를 운전하여 병원으로 주행 중 의식상실 상태로 발견되어 병원 응급실로 이송되었으나 이미 사망한 상태, 부검 결과 대동맥 박리에 의한 대량실혈로 사망한 것으로 판단되어 업무와의 관련성 여부 판단을 위해 질병판정위원회 심의를 요함.

[원고 측 감정사항]

○ "흉부 대동맥 박리"의 발병원인 및 증상, 경과에 관하여 간략히 설명 부탁드립니다.

- ① 발병원인

대동맥은 내막, 중막, 외막의 3층의 막으로 구성되어 있는데 대동맥 내막에 미세한 파열이 발생하면 높은 대동맥 압력으로 인해 대동맥의 중막이 장축으로 찢어지면서 대동맥이 진성내강(원래 피가 흐르던 공간)과 가성내강(박리로 인해 분리되어 새로이 생긴공간)으로 분리되는데 이를 대동맥 박리(Aortic dissection)라 합니다. 조절되지 않는 고혈압이 가장 공통적인 중요한 원인으로, 전체 환자의 약 80%에서 동반됩니다. 이 밖에 이상지질혈증이나 당뇨병, 흡연, 비만, 고령, 동맥경화, 동맥염 등도 원인입니다. 선천적요인으로는 말판 증후군, 이첨판 대동맥판막, 엘러스-단로스 증후군, 터너증후군 등이있는데 이는 모두 유전적 결함으로 인해 중막 자체에 변성이 발생하는 것이 중요한 원인입니다. 이런 기존의 질환 없이 대동맥판막의 링(판막륜) 자체가 확장되어 있는 경우도 원인이 될 수 있습니다.

② 증상

갑자기 참을 수 없는, 말 그대로 '찢어지는 듯한' 극심한 통증이 가슴 앞쪽, 등 쪽 견갑골 사이, 또는 배 위쪽에 나타나는 것이 가장 중요한 증상입니다. 찢어지는 부위가 상행 대동맥인 경우 통증은 주로 가슴 앞쪽에서, 하행대동맥인 경우 주로 등 쪽 견갑골사이에서 느끼는 경우가 많습니다. 통증은 "뽀개진다", "칼로 찢는 것 같다", "도끼나 망치로 내려치는 것 같다" 등 자신이 일생 동안 경험한 가장 심한 통증의 하나로 느끼며, 대개 처음에 가장 심하고 이후 수 시간 이상 지속됩니다. 상행대동맥을 침범한 경우 뇌혈류의 감소를 초래하여 의식장애나 실신, 뇌졸중 상태로 응급실로 가게 되는 경우도있으며, 심장주위에 혈액이 급격히 새어 나오면서 심장을 압박하는 심낭압전이 발생하여 저혈압 및 쇼크가 발생할 수 있으며, 대동맥판막 주위에 박리가 발생하면서 갑자기 대동맥판막이 새는 급성 대동맥판막 폐쇄부전증으로 인한 급성 심부전으로 호흡곤란을 호소할 수 있습니다. 하행대동맥박리의 경우 척수신경으로 가는 혈류가 차단되어 하반신 마비가 발생할 수 있고, 장으로의 혈류 차단으로 인한 복통, 신장혈관의 침범에 의한 급성 신부전이 발생할 수 있습니다.

③ 경과

급성 상행대동맥박리는 초기 사망률이 시간당 1%에 달하며, 치료하지 않을 경우 24시간 이내 사망률은 약 25%, 1주 이내 약 50%, 1달 이내 약 75%, 1년 이내 약 90%에 이르는 매우 위험한 응급질환입니다. 그러나 성공적으로 치료를 받고 퇴원한 환자의 생존율은 대동맥 박리가 없는 연령층과 차이가 없고 5년 생존율은 75~82% 정도입니다. 따라서 발병 초기 치료가 예후를 결정하는데 매우 중요합니다.

○ 첨부서류 제9호(○○○○병원 진료기록) 중 2018. 4. 21.자 〈퇴원요약〉에는 "수술 및 처치: BP control, pan control", "치료 및 경과: 증상호전 및 혈압조절, 장기재원 대상 여부: No" 등의 내용이 기재되어 있는데, 이 당시 수술적 치료를 하지 않은 것으로 보입니다. 진료기록에 의하면, 이 당시 수술적 치료를 하지 않은 것이 맞는지요?

- 진료기록을 확인하면 수술적 치료는 하지 않았습니다. 망인은 대동맥 박리 분류상 박리가 하행대동맥에 국한된 Stanford type B(B형)에 해당합니다. Stanford B형 대동맥 박리환자에서 치료 방향을 결정하는데 중요한 것은 합병증의 유무로 합병증이 있는 대동맥박리(complicated aortic dissection)와 없는 대동맥 박리(uncomplicated aorticdissection)로 나눌 수 있습니다. 여기서, 합병증이 있는 대동맥 박리는 혈관 파열이 발생했거나 임박한 경우, 장기(뇌, 신장, 장, 간, 비장) 및 상ㆍ하지의 혈류 장래로 인한 허혈, 치료에 반응 없는 고혈압, 지속적인 흉통, 내과적 치료에도 불구하고 박리가 진행되는 경우로 정의하고 있으며, B형 대동맥 박리 환자의 약 30%에서 초기 진단 시 합병증이 동반되어 있습니다. 합병증이 동반된 B형 대동맥 박리는 수술적 치료를 요합니다.합병증이 동반되지 않은 B형 대동맥 박리의 치료는 전통적으로 내과적 치료(약물치료)를 권고하고 있습니다. 초기 연구들에서 합병증이 없는 B형 대동맥 박리 환자에서 보존적 치료가 수술적 치료에 비해 입원 중 사망률이 현저히 낮고, 수술과 관련된 합병증및 사망률의 빈도가 상당히 높아 현재 치료지침에서는 우선적으로 내과적 치료를 할것을 권고(Class I: 권고함)하고 있습니다. 내과적 약물치료는 통증 조절과 함께 혈압과 맥박수를 조절함으로써 좌심실 압력 상승의 dP/dt를 감소시켜 혈관의 전단 스트레스(shear stress)를 줄이는 것이 목표입니다. 망인은 합병증이 없는 B형 대동맥 박리에 해당하여 수술적 치료 없이 약물치료를 하였습니다.

○ 망인에게 2018. 4. 12. 발병한 '대동맥 박리'에 대하여 그 당시 수술적 치료를 하지 않은것이 맞다면, '대동맥 박리'를 앓았으나, 수술적 치료를 하지 않은 사람은 '대동맥 박리'가 발병(재발)할 위험이 다른 일반인과 비교했을 때 상대적으로 더 크다고 볼 수 있는지요?

- 대동맥 박리는 치료방법과 관계없이 혈압과 심박 수가 잘 조절되지 않으면 여전히 대동맥 혈관 벽을 손상시켜 질병의 재발을 유발할 수 있습니다. 따라서 퇴원 후에도 재발을 막기 위해 혈압을 엄격히 조절해야 합니다.

○ 첨부서류 제10호(특수건강검진결과표 및 일반건강진단결과표) 중, 2021. 6. 22.자 〈특수건강진단결과표〉에는 "이전 검진 흉부방사선 촬영상 대동맥박리 의심소견은 이전 사진과 비교해 더 확장된 소견이 관찰되므로 반드시 가까운 시일 내에 순환기내과 진료를받아보시기 바랍니다. 현재 혈압 및 흉부방사선 사진 소견으로 보았을 때 일정기간(혈압정상화 및 대동맥박리의심소견 순환기내과 진료 및 추적관찰) 야간근무는 제한하시는것이 좋겠습니다"라고 기재되어 있는데, '대동맥 박리' 소견이 있을 때, 야간근무를 계속하는 것은 경과를 악화시키는 요인으로 작용할 수 있는지요? 그 이유는 무엇인지요?

- 야간교대근무로 인한 생체리듬 방해는 교감신경 및 시상하부-뇌하수체-부신피질축의 기능 항진, 렙틴 감소 등을 일으켜 당내성의 감소, 인슐린 저항, 코티졸 수치의 증가를 발생시키고 비만, 고혈압, 당뇨병, 수면 무호흡증 등이 발생할 수 있습니다. 또한 직무스트레스와 같은 심리사회학적 스트레스, 수면 부족과 부적절한 생활양식(흡연, 과다음주,운동 부족 등)과 같은 행동학적 스트레스, 염증이나 혈압 등과 같은 생리학적 스트레스가 상호작용하여 비만, 대사증후군, 당뇨병과 같은 질병 상태를 만들어 궁극적으로 심혈관질환을 일으킬 수 있습니다. 대동맥 박리는 엄격한 혈압 관리가 매우 중요합니다.야간교대근무가 상기와 같은 기전으로 혈압상승 및 심혈관질환을 유발, 악화시킬 수 있는 점을 고려하여 야간근무를 제한할 것을 권고한 것으로 판단됩니다.

○ 망인은 2008. 1. 1.부터 2021. 6. 22.까지 13년 6개월간 일주일 단위 주/야 교대근무를 수행하며 월평균 56시간(노동부 고시에 의거 30% 가산 시 72시간)의 야간근무를 수행하였는데, 이러한 망인의 업무가 '대동맥 박리'의 경과 진행에 영향을 미칠 수 있는지요?

- 야간교대근무와 심장질환과의 관련성에 대하여 양의 상관관계를 보여주는 논문이 다수 있으며 생리적 리듬의 교란(당내성의 감소, 인슐린 저항, 코티졸 수치의 증가), 생활습관의 변화(흡연, 음주와 건강하지 못한 식습관), 사회적 문제(스트레스)가 그 기전으로 설명되고 있습니다. 야간교대근무가 고혈압, 당뇨병, 비만, 심뇌혈관계 질환, 비만, 수면 무호흡증, 불면증 등을 악화시킬 수 있는 점을 고려할 때 망인의 야간근무가 대동맥 박리의 진행을 악화시켰을 가능성도 배제할 수 없습니다. 다만 야간근무 이외에도 대동맥박리 경과에 영향을 줄 수 있는 다양한 요인들이 있을 수 있음을 고려해야 합니다.

○ 망인은 2018. 4. 12. 최초 '흉부 대동맥 박리'가 발병한 이후에도 2021. 6. 22. 까지 약 3년간 일주일 단위 주/야 교대근무를 계속하였는데, '흉부 대동맥 박리' 발병 이후에도 계속된 교대근무가 2021. 11. 24.자(사망 시점) 대동맥 박리의 재발이라는 경과에 영향을미칠 수 있는지요?

- 야간교대근무가 고혈압, 당뇨병, 비만, 심뇌혈관계 질환, 비만, 수면 무호흡증, 불면증 등을 악화시킬 수 있는 점을 고려할 때 망인의 야간근무가 대동맥 박리의 재발에 영향을 미쳤을 가능성도 배제할 수 없으나, 야간근무 이외에도 대동맥 박리 경과에 영향을 줄수 있는 다양한 요인들이 있을 수 있음도 고려해야 합니다.

○ 망인은 사망 당시 약 120㎏의 비만인 상태였는데, 이러한 비만이 '흉부 대동맥 박리'의 상병 발병에 영향을 미칠 수 있는지요?

- 비만은 대동맥 박리의 주요 원인 중 하나입니다. 특히 복부비만은 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병 및 심혈관질환에 의한 사망률과 매우 밀접한 관련이 있습니다.

○ 입사 당시 약 80㎏이었던 망인의 체중이 약 13년간 주/야 교대근무를 계속한 이후인 사망 당시 약 120㎏으로 증가하였는데, 지속된 주/야 교대근무가 비만 발생에 영향을 미칠 수 있는지요?

- 야간교대근무는 생리적 리듬의 교란(당내성의 감소, 인슐린 저항, 코티졸 수치의 증가),생활습관의 변화(흡연, 음주와 건강하지 못한 식습관), 사회적 문제(스트레스)의 상호적작용으로 비만을 유발시킬 수 있습니다. 다만 야간근무 이외에도 비만 발생에 영향을줄 수 있는 다양한 요인들이 있을 수 있음을 고려해야 합니다.

○ 망인은 약 13년간 주/야 교대근무를 하였고, 이로 인해 계속된 수면장애를 겪었는데, 이와 같은 지속된 교대근무와 수면장애가 고혈압의 경과 진행에 영향을 미칠 수 있는지요?

- 야간교대근무는 생리적 리듬의 교란(당내성의 감소, 인슐린 저항, 코티졸 수치의 증가), 생활습관의 변화(흡연, 음주와 건강하지 못한 식습관), 사회적 문제(스트레스)의 상호적 작용으로 고혈압을 유발시킬 수 있습니다. 또한 수면장애는 고혈압의 원인이 될 수 있습니다.

○ 망인이 수행한 업무(중공업의 금속 가공), 근무형식(주/야 교대근무), 주/야 교대근무의기간(약 13년 6개월), 발병 연령[최초 발병 만 33세, 재발병(사망) 만 36세], 최초 대동맥박리 발병 이후에도 약 3년간 계속된 주/야 교대근무, 교대근무로 인한 지속된 수면장애, 야간근무가 고혈압 발생에 미치는 영향 등을 종합할 때, 망인이 수행하였던 업무가 이 사건 상병 '흉부 대동맥 박리' 발생에 있어서, 여러 원인 중 하나의 원인으로 작용하였거나, 경과 진행을 가속시키는 계기가 되었다고 볼 수 있는지요? 망인의 업무와 이사건 상병인 '흉부 대동맥 박리' 사이의 관련성에 관한 교수님의 종합적인 소견을 부탁드립니다.

- 망인은 흉부 대동맥 박리를 발생시킬 수 있는 개인적 소인(조절되지 않은 고혈압, 비만,이상지질혈증)을 여럿 가지고 있으며 이러한 개인적 소인은 입사 첫해인 2008년부터확인된 소견입니다. 또한 첫 사건 상병(2018년 흉부 대동맥 박리) 발생 이후로도 위험요인들은 전혀 조절되지 않은 것으로 확인됩니다. 야간교대근무가 고혈압, 비만, 수면장애 등을 유발하고 심혈관질환 가능성을 높일 수 있는 점을 고려할 때 사건 상병과 업무와의 관련성을 완전히 배제할 수는 없겠습니다. 그러나 야간교대근무만으로 망인의 고혈압, 비만, 이상지질혈증이 발병, 악화되었다고 단정 짓기 어려우며 입사 첫해부터 위험요인들이 존재하였던 점, 위험요인들의 발생 및 악화에 영향을 줄 수 있는 다양한 요인들(일반적으로 기본 생활습관상태, 유전 등)이 있을 수 있는 점, 사망 5개월 이전부터 주간근무로 전환되어 야간근무를 수행하지 않은 점 등을 고려할 때 개인적 요인으로 인하여 기존 질환이 악화되어 사망에 이르렀을 가능성이 있다고 사료됩니다.

[피고 측 감정사항]

○ 대동맥박리의 가장 대표적인 원인은 고혈압입니다. 망인의 건강검진 내역(2008년~2021년)에서 고혈압, 고지혈증, 위험음주, 비만에 대한 관리가 필요함에도 장기간 전혀 호전되지 않아 개인적인 위험요인에 대해 방치하였음이 객관적으로 확인됩니다. 그렇다면 망인의 사망 사인인 흉부 대동맥 박리 및 파열은 개인의 고혈압이 그 원인일 가능성이 가장 크지요?

- 대동맥 박리는 조절되지 않는 고혈압이 가장 공통적인 중요한 원인이며 전체 환자의약 80%에서 동반됩니다. 망인의 건강검진 내역에서 확인되는 혈압상태를 볼 때 사인인흉부 대동맥 박리 및 파열은 고혈압이 원인일 가능성이 가장 큽니다.

○ 원고는 망인이 12년간 교대근무로 인하여 비만과 고혈압이 발생하였다고 주장합니다. 하지만 망인은 입사 직후인 2008년 건강검진 결과에서도 비만 1단계 및 고혈압 주의소견을 받은 내역을 확인할 수 있습니다. 또한 망인의 건강검진 내역(2008년~2021년)에서 고혈압, 고지혈증, 위험음주, 비만에 대한 관리가 필요함에도 장기간 전혀 호전되지 않아 개인적인 위험요인에 대해 방치하였음이 객관적으로 확인됩니다. 이러한 망인의 건강 상태가 이 사건 상병을 발병시키는 데 어느 정도로 기여하였다고 생각하시는지요?

- 망인의 개인적 소인(비만, 고혈압, 고지혈증)은 장기간 조절되지 않았으며 이러한 소인이 사건 상병을 발생시켜 사망에 이르렀다고 사료됩니다.

○ 원고는 망인이 업무상 과로와 스트레스가 극심했다고 주장하나, 피고는 망인의 경우 과로시간 요건에 충족되지 않으며, 7개 업무부담 가중요인[① 근무일정 예측이 어려운 업무, ② 교대제 업무, ③ 휴일이 부족한 업무, ④ 유해한 작업환경(한랭, 온도변화, 소음)에노출되는 업무, ⑤ 육체적 강도가 높은 업무, ⑥ 시차가 큰 출장이 잦은 업무, ⑦ 정신적긴장이 큰 업무인지] 중 교대제 업무만 인정하였습니다. 교대제 업무를 13년간 하였으나 특수검진 결과 유소견자로 야간근무 제한 소견 이후 사망 5개월 전부터 야간근무에서 배제되어 주간근무만 하였습니다. 망인의 신체조건, 개인 질환의 종류와 그 정도를 종합하여 볼 때 업무상 과로나 스트레스 요인을 배제한, 개인적이고 일상적인 요인으로 이사건 상병이 발병할 가능성이 있는지요?

- 이 사건 상병인 대동맥 박리는 조절되지 않는 고혈압이 가장 공통적인 중요한 원인으로, 전체 환자의 약 80%에서 동반됩니다. 이 밖에 이상지질혈증이나 당뇨병, 흡연, 비만, 고령, 동맥경화, 동맥염 등도 원인입니다. 망인은 고혈압, 이상지질혈증, 비만의 위험요인을 가지고 있으며 입사 첫해인 2008년부터 발견되어 사망 직전까지 조절되지 않은 상태로 확인됩니다. 이러한 고혈압과 이상지질혈증, 비만을 유발 및 악화시킬 수 있는 원인으로 교대근무제를 고려할 수 있습니다. 야간교대근무로 인한 생체리듬 방해는 교감신경 및 시상하부-뇌하수체-부신피질축의 기능 항진, 렙틴 감소 등을 일으켜 당내성의 감소, 인슐린 저항, 코티졸 수치의 증가를 발생시키고 비만, 고혈압, 당뇨병 등을 발생시킬 수 있기 때문입니다. 그러나 야간교대근무만으로 망인의 고혈압, 비만, 이상지질혈증이 발병, 악화되었다고 단정 짓기 어려우며 입사 첫해부터 위험요인들이 존재하였던 점, 위험요인들의 발생 및 악화에 영향을 줄 수 있는 다양한 요인들(일반적으로기본 생활습관상태, 유전 등)이 있을 수 있는 점, 사망 5개월 이전부터 주간근무로 전환되어 야간근무를 수행하지 않은 점 등을 고려할 때 업무상 과로나 스트레스를 배제한개인적인 소인으로 이 사건 상병이 발생할 가능성은 있다고 사료됩니다.

○ 제출된 자료를 검토할 때, 망인의 업무상 과로와 스트레스가 사망원인이 될 수 있다는 단순한 가능성을 넘어, 망인이 행한 업무에 따른 과로와 스트레스의 정도가 평균 수준이상이어서 망인이 사망과 상당인과관계가 있다고 볼 수 있는지요?

- 기본적으로는 망인의 개인적 소인(비만, 고혈압, 이상지질혈증)이 이 사건 상병 발병의 주된 원인이라고 사료됩니다. 다만 교대근무라는 업무부담 가중요인은 망인의 사망에 영향을 준 여러 원인 중 하나로 고려해볼 여지는 있다고 생각됩니다. 야간교대근무로 인한 생체리듬 방해는 교감신경 및 시상하부-뇌하수체-부신피질축의 기능 항진, 렙틴감소 등을 일으켜 당내성의 감소, 인슐린 저항, 코티졸 수치의 증가를 발생시키고 비만,고혈압, 당뇨병, 수면 무호흡증 등이 발생할 수 있습니다. 또한 직무스트레스와 같은 심리사회학적 스트레스, 수면 부족과 부적절한 생활양식(흡연, 과다음주, 운동 부족 등)과같은 행동학적 스트레스, 염증이나 혈압 등과 같은 생리학적 스트레스가 상호작용하여비만, 대사증후군, 당뇨병과 같은 질병 상태를 만들어 궁극적으로 심혈관질환을 일으킬수 있기 때문입니다.

○ 다음은 피고 업무상질병판정위원회 심의 소견입니다. 해당 소견에 동의하시는지요?

- 고혈압, 비만, 이상지질혈증 등 개인적 요인으로 인하여 기존 질환이 악화되어 사건 상병이 발병하여 사망에 이르게 되었다는 판단에 동의합니다. 다만, 업무부담 가중요인중 주/야간 교대근무의 영향력은 고려해볼 사항입니다.