춘천지방법원 2022.12.31 2022구합31639

- 사망일시: 2020. 11. 2. 19:00

- (가) 직접사인: 폐렴

- (나) (가)의 원인: 진폐증

사망 당시까지 진폐증의 악화 소견 없으며 폐기능 검사도 정상 범위였다. 집에서 갑자기 호흡곤란 증상 악화되어 응급실 방문 후 입원하였고 검사결과는 심부전과 폐부종의 악화로사망한 것으로 판단되어 진폐증과 사망은 연관성이 낮은 것으로 사료된다.

주치의가 월요일 출근하여 망인을 진찰 했을 때는 ARDS가 상당히 진척된 상태였는데 이때동반된 폐부종의 원인이 급성 심부전에 의한 것이 아니다. 기타 호흡기질환 이외의 폐부종을 유발하는 만성 간질환이나 신질환도 아니다.따라서 망인의 사인은 임상 호흡기 증세의 진행과 흉부사진에서 좌하엽에 폐침윤이 있고급성으로 폐병변이 악화한 것으로 보아 미상의 폐렴과 그것에 합병된 ARDS이고 기저 질환으로 진폐증으로 판정하는 것이 타당하다.

[원고 질의]

가. 1) 망인에게 발생한 폐렴이 감염성 폐렴인지 아니면 간질성 폐렴 기타 비감염성 폐렴에해당하는지에 대한 구분이 가능한지, 가능하다면 그 세부적 유형이 어떠한지

답 : 2020. 8. 7. 흉부 X선과 비교해서 2020. 11. 2. 흉부 X선은 양측 폐 하엽에 이상소견을 보이고 있어서 감염성 폐렴이라면 바이러스에 의해 발생했을 가능성이 높아 보입니다. 바이러스에 의한 폐렴과 세균성 폐렴은 증상으로는 구분이 어렵습니다만 통상적으로 세균성 폐렴인 경우 양측으로 동시에 침범하는 것은 드물고 바이러스 폐렴의경우 양측성으로 오는 경우가 많습니다. 또한 급성간질성폐렴도 감별진단에 포함되어야 하나 조직검사를 하지 않아서 이러한 진단은 내리기가 어렵고, 또 급성간질성폐렴의 정의는 감염을 배제하여야 하는데 망인의 경우 2020. 10. 30.부터 몸살과 기침 가래 등이 있었던 것으로 보아 선행하는 감염이 있었을 것으로 추정되므로 급성간질성폐렴 가능성은 낮아 보입니다. 결론적으로 여러 임상 상황을 종합하면, 감염성폐렴의 가능성이 높고, 감염성이라면 바이러스 폐렴의 가능성이 높아 보입니다.

2) 망인의 폐구조와 기관지가 폐렴에 걸리기 쉽고 걸리면 악화되기 쉬운 형태로 변형되었거나, 호흡곤란 및 저산소증이 발생할 수 있는 상태였는지

답 : 폐활량(2020. 5. 15.)이 정상범위 안에 있으며, 흉부 영상이 2012년부터 2020년 8월까지 안정적이었음을 고려할 때 합병증이 없는 진폐증으로 판단됩니다. 이 경우 구조적인 변형은 심하지 않았을 것으로 추정할 수 있어서 폐렴이 걸리기 쉬운 구조라고 보기는 어려울 것 같습니다. 폐활량 정도로 판단할 때 진폐증으로 인한 호흡곤란과 저산소증이 발생할 가능성은 낮을 것으로 판단됩니다.

3) 진폐증 환자의 경우 폐 내 대식세포가 파괴되어 면역체계가 악화되고, 객담 배출 등폐의 방어면역기전이 손상되거나 폐섬유화의 동반 등으로 폐의 구조가 변형되는 경우 폐렴 발생가능성이 높아지는 것으로 알려져 있는 바, 망인의 폐렴이 망인의 진폐증 또는 그 합병증으로 발병한 것으로 볼 수 있는지

답 : 진폐증도 진행 정도에 따라서는 진폐 이외의 폐질환 합병증의 빈도가 높아지는 것은분명합니다. 그러나 망인의 경우는 진폐증의 진행 정도(흉부영상과 폐활량 기준)가진폐 이외의 폐질환을 촉진할 정도의 상황으로 보기 어려워서 합병증으로 폐렴이 발생했다고 보기 어렵습니다.

4) 망인은 진폐요양 중 병원공사로 일시 퇴원하였다가 호흡곤란 증세가 악화되어 응급실에 도착해 입원한 당일 사망하였는바, 망인의 진폐증과 만성 호흡장애가 폐렴을자연적 경과 속도 이상으로 악화시켜 결과적으로 사망에 이른 것으로 볼 수 있는지

답 : 망인의 경우 흉부 영상에서 보이는 결절의 크기를 볼 때 합병증이 없는 진폐로 판단됩니다. 이 경우 사망률은 정상인들에 비해서 차이가 없다고 보고되고 있습니다. 위의 연구들로 추정할 때, 망인의 진폐증이 폐렴을 자연적 경과 속도 이상으로 악화시켜 사망에 이르게 했다고 볼 증거는 부족하다고 판단됩니다.

나. 1) 망인의 진폐 요양기록에 따를 때 망인의 심폐기능은 동일 연령대, 정상 성인에 비해어느 정도 저하되어 있었는지

답 : 2019. 8. 9. 폐활량(FVC)이 동일 연령대 정상인의 82%로 측정되었고, 2020. 5. 15.에는 폐활량(FVC)이 동일 연령대 정상인의 87%로 큰 변화가 없어 보입니다. 동일 연령대 정상인의 80% 이상이면 정상 범위로 봅니다. 따라서 망인의 폐기능은 정상 범위에 있다고 볼 수 있습니다. 심장기능은 기록으로 확인할 수 없습니다.

2) 망인의 심폐기능이 급성호흡곤란과 어떤 상관관계가 있는지

답 : 심장기능은 확인되지 않지만 폐기능(폐활량)의 감소 속도로 판단할 때 폐기능 감소로인한 급성호흡곤란과의 연관성은 희박하다고 판단됩니다.

다. 1) 망인은 관계 법령상 진폐 합병증으로 규정되어 있는 활동성 폐결핵으로 진단받은 사실이 있는데, 위 활동성 폐결핵이 폐침윤이나 폐조직의 병변을 초래하였는지

답 : 2019. 6. 26. 촬영한 흉부 CT로 판단할 때, 과거 결핵의 후유증으로 생각되는 병소는 석회와 되어있으며 우폐 상엽에 국한되어 있어서 이로 인한 폐침윤이나 폐조직의 병변을 초래했을 가능성은 희박해 보입니다. 결핵 병변은 아주 오래전에 있었던 것으로 보이며 2020. 11. 급성호흡증후군 발생에 기여했을 가능성도 희박해 보입니다.

2) 위 진폐 합병증이나 그로 인한 병변이 폐렴 발생 또는 폐렴의 자연경과 이상의 악화 기타 면역력 저하에 영향을 주었는지

답 : 폐결핵은 치유된 병변으로 보이며, 이로 인해 폐렴 발생 또는 폐렴의 자연경과 이상의 악화 기타 면역력 저하에 영향은 미미할 것으로 판단됩니다.

라. 1) 망인의 진료기록부 등에 따를 때 망인에게 진폐 및 그 합병증 외에 사망의 원인이될 만한 다른 기존 질환이나 개인적인 질병이 있었는지

답 : 어느 중증 질병에서나 나이는 가장 중요한 예후인자입니다. 지역사회에서 흔히 발생하는 폐렴이 만 76세에서 발생할 경우 그 자체만으로 사망의 높은 위험인자가 됩니다.

[피고 질의]

4. 망인의 구체적인 사망 원인이 명확하게 판단되는지요? 명확하게 판단된다면 망인의 진폐증 및 그 합병증과 사망 원인 사이에 인과관계가 인정될 수 있는지요?

답 : 급성호흡곤란증후군으로 인한 사망으로 추정됩니다. 망인의 진폐증과 그 합병증이 급성호흡곤란증후군을 일으켰을 가능성은 낮아 보입니다.

5. 망인의 연령, 건강보험수진내역, 의무기록지, 사망경과 등을 종합하여 보았을 때, 망인을 사망에 이르게 할 요인에는 무엇이 있는지요?

답 : 특별한 기저질환은 찾을 수 없었고, 나이가 사망에 영향을 미쳤을 것으로 판단됩니다.