서울행정법원 2022.12.31 2022구합82257

2) 판단

앞서 인정한 사실을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 의하면, 원고가 제출한증거들만으로는 망인의 업무와 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고,달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. (중략)

① 망인의 사인

사망진단서의 내용과 의사들의 소견에 비추어 보면, 망인의 사인은 '당뇨병성 케톤산증'이라 할 것이다.

② 망인의 과로 및 업무 스트레스

망인은 2018. 7. 30. '당뇨병성 케톤산증'으로 인해 의식을 잃고 발견되기 전 12주 동안 1주 평균 63시간 이상 근무하였다. 또한 망인이 평소 수행하던 업무 중에는 민원대응 관련 업무도 포함되어 있었으므로, 망인이 업무 과정에서 받았을 정신적 부담 또한 상당한 수준이었을 것으로 보인다.

③ 당뇨병성 케톤산증의 발병원인

㉮ 당뇨병 환자가 당뇨관리를 제대로 하지 않으면 고혈당에 의한 당뇨병 급성합병증으로 '당뇨병성 케톤산증'이 발병할 수 있다.

㉯ (중략) 2016. 12. 10.부터 2017. 11. 25. 사이에 망인의 당뇨병이 발병하였다고 봄이 타당하다. (중략)

㉰ 당뇨병성 케톤산증은 혈당 조절을 하지 않는다면 다른 촉발요인 없이도 발생할수 있고, 과로 상태에서 벗어나고 휴식을 취한다고 하더라도 혈당 관리를 철저하게 하지 않으면 당뇨병성 케톤산증의 발병 가능성을 낮출 수 없는 반면, 혈당 조절을 철저하게 한다면당뇨병성 케톤산증을 예방할 수 있다(이 법원의 ○○○에 대한 사실조회 결과의 피고질의에 대한 회신 중 1, 6, 8항). 그런데 망인은 2016. 12. 10.부터 사망 시까지 혈당 관리를 위한 별다른 조치를 취하지 않은 것으로 보인다.

㉱ 망인은 사망 약 2~3주 전부터 안색이 좋지 않고 물을 계속 섭취하였으며, 사망약 1주 전에는 체중이 약 7kg 감소하였으며 사망 시까지 극심한 피로를 호소하였는데, 이는 당뇨병에 의한 고혈당으로 인한 증상이다. 그러한 증상이 발생한 때부터 망인이 의식을잃은 채 발견된 2018. 7. 30. 사이에 망인의 당뇨병성 케톤산증이 발병하였다고 보인다(이 법원의 ○○○에 대한 사실조회 결과의 원고 질의에 대한 회신 중 7의 나.항).

망인은 평상시 체중 감량, 식습관 교정을 포함한 생활습관 교정이 필요했고, 당뇨병성 케톤산증의 예방을 위해서는 늦어도 사망 2~3주 전에 병원에 방문하여 당뇨병에 대한 적극적인 치료를 받았어야 했다. 그런데 건강보험 요양급여내역 중 망인이 의료기관을 통하여 당뇨에 관한 관리를 하여 왔다고 볼 만한 기록 또는 당뇨병에 대한 치료기록이 없다. 누적된 과로와 스트레스가 당뇨병성 케톤산증의 일부 악화요인은 될 수 있으나, 망인의 당뇨병성 케톤산증이 발병하게 된 주된 원인은 '망인에게 당뇨병이 발병하여 계속 진행되고 있었음에도 당뇨병 환자인 망인의 혈당이 관리되거나 치료되지 않은 점'이라고 봄이 타당하다(제1심 법원의 진료기록감정촉탁 결과).

㉲ '당뇨병성 케톤산증'의 발병원인 중에는 '급격한 스트레스 상황에 처하는 경우'도 포함되어 있고, '망인이 상당한 수준의 과로를 하여 업무 스트레스를 받아왔음'은 앞서본 바와 같기도 하다.

그러나 앞서 본 의사들의 소견을 종합하여 보면, 망인의 '당뇨병성 케톤산증' 발병에는 '기저질환인 당뇨병이 전혀 관리되지 아니한 것'이 주된 원인을 구성하였다고 보이고, 망인이 받았던 업무 스트레스는 그에 부수적인 정도의 악화요인으로만 작용하였다고 보인다. (중략)

㉳ (중략) 망인의 업무량이 과도한 수준이었던 점을 고려한다고 하더라도, 제출된 증거들만으로는 '망인이 자신의 당뇨병 발병 사실을 알지 못한 것'이나 '망인이 당뇨관리를 위한 체중조절, 약물치료 등을 하지 아니한 것'이 망인의 업무 탓이라고 보기에는 부족함이있다. '정밀재검진에서 망인에게 당뇨병 진단이 내려지지 아니한 이유', '망인이 사망일 무렵에 방문하였던 병원에서 당뇨 관련 언급을 듣지 못한 이유'를 업무에서 찾을 수는 없는것이고, '망인이 재차 건강검진을 받지 아니하였던 이유' 내지는 '망인이 당뇨관리를 하지아니하였던 이유'가 과도한 업무량 또는 업무 스트레스에서 기인한 것이라고 볼 만한 객관적인 정황(예컨대, 업무량 폭증으로 인하여 건강검진을 받을 여유가 전혀 없었다는 등의 사정)도 찾아볼 수 없기 때문이다. (중략) 따라서 원고의 위 주장을 받아들이기에는 어려움이 있다.

㉴ 망인은 사망 전날인 2018. 7. 29. 일요일임에도 민원 문제가 발생할 수 있어회사가 제공하는 숙소에 대기하였고, 다음 날 08:30경 혼자 숙소에서 의식을 잃은 상태로 발견된 사실이 인정되기는 한다(갑 제15호증의 4 중 2쪽). 그러나 그러한 사정만으로는 망인의 업무와 당뇨병성 케톤산증의 발병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다.

④ 당뇨병의 발병 원인

망인은 2016년 이래 고도비만상태였고, 고도비만은 당뇨병의 가장 대표적인 발병원인이다. 그에 반해 과로나 스트레스는 섭취량 증가, 활동량 감소로 비만을 유발하는 간접적인 발병원인이 될 수 있을 뿐이어서, 망인의 업무와 당뇨병 발병 사이의 상당인과관계를 인정하기에는 어려움이 있다.

이에 대하여 원고는 '망인의 체중이 2015. 11. 28. 106kg이었다가 2016. 12. 10. 121.6kg으로 불어난 것은, 2016년 7월경 새로이 생소한 업무를 수행하게 된 데에 따른 업무 스트레스에 기인한 것이다'라는 취지로 주장한다.

그러나 원고의 위와 같은 주장을 뒷받침할 만한 객관적인 증거나 정황, 예컨대 '위와 같은 체중 증가가 2016년 7월경 이후에서야 급격히 이루어졌다'는 등의 사정을 전혀 찾아볼 수 없는 이상, 제출된 증거들만으로는 원고의 위 주장을 받아들이기에 어려움이 있다.

질의사항 2. 사망 당시 망인이 고삼투압성 고혈당 상태였을 가능성이 존재하는지요?

→ (중략) (3) 고혈당을 특징으로 하는 당뇨병의 급성합병증은 당뇨병성 케톤산증과 고혈당성 고삼투압성 비케톤성 증후군 두가지가 있음. 당뇨병성 케톤산증은 주로 1형 당뇨병환자에게 나타나고, 고혈당성 고삼투압성 비케톤성 증후군은 2형 당뇨병환자에서 발생한다고 알려져 있으나 반드시 그렇지는 않고 어떤 경우에는 두 상황을 감별하기 힘든 경우도 있음. 나이와 동반질환의 중증도, 대사산증의 정도에 따라 예후에 큰 차이가 있는데 당뇨병성 케톤산증보다 고혈당성 고삼투압성 비케톤성 증후군이 사망률이 높은 경향을 보임 (중략)

(4) 의무기록에서 내원 당시 시행한 혈액검사에서 고혈당과 대사산증, 케톤체 양성, 의식변화 등 소견을 보였음. 당뇨병성 케톤산증 진단 기준에 합당하다고 사료됨

질의사항 4. 아파트 건설현장을 일반적으로 감염에 취약한 환경이라고 볼 수 있는지요?

→ 근무 환경에 따른 변수가 있으므로 정확한 판단이 어렵다고 사료됨

질의사항 5. 당뇨병이 면역저하상태를 유발하고, 위궤양이 동반되는 경우 감염이 발생할 가능성이 존재하는지요?

→ 당뇨병 환자에서 감염증의 빈도는 일반인에 비해 더 높은 것으로 알려져 있음. 당뇨병환자에서 여러 면역기능의 장애가 동반됨. 상황에 따라 특정한 종류의 감염이 발생할 수 있음. 따라서 위궤양이 감염을 유발했다는 인과관계를 의무기록 범위에서 판단하기 어려움

질의사항 7. 당뇨합병증의 사망률과 망인의 재해발생 당시 나이(만 44세), 당뇨의 정도를 고려할 때, 망인이 업무를 위해 회사 기숙사에서 대기하여 혼수에 빠진 즉시 적절한 치료가 늦어진 점이 망인을 사망에 이르게 한 요인 중 하나라고 평가할 수 있는지요

→ 이 당시 당뇨병성 케톤산증이 발병되었다면, 수액 및 적극적 인슐린 치료를 신속히 시행하여야 환자의 예후를 개선시킬 수 있음