서울행정법원 2022.12.31 2022구합70254

○ 응급 초진 기록지

- 응급실 도착 시각: 2020. 12. 4. 11:51

- SBP 150(㎜Hg), DBP 85(㎜Hg) PR 72(회/min) RR 20(회/min) BT 36.1℃

- 의식상태: verbal response

- Chief Complaint: trauma head – 20분 전

- PI: HTN on med 외 특이병력 없는 자. 내원 20분 전 머리 다쳤고 다른 사람 발견. 사다리 옆에 쓰러져 있었고 LOC 있었다고 함.

- PHx: Hypertension denied, Diabetus mellitus denied, Tuberculosis denied, Hepatitisdenied

- ROS or PE: Rt UEx Gr3, dysarthria+, Rt occipitoparietal 3cm laceration. betweeneyelid 2cm laceration epidermis depth. no definite midline C spine, T-Lspine DT, no definite chest wall, abd, pelvis pain/DT

- Assessment: r/o hemorrhage

○ 응급실 전문의 기록

- O: 뇌출혈 발생하며 사다리에서 떨어진 것으로 보입니다. scalp suture 시행하고 NCUadmission

- A: Rt UEx Gr3, dysarthria+, Rt occipitoparietal 3cm laceration. between eyelid 2cmlaceration epidermis depth. pontine hemorrhage

○ 시술 후 기록

- 시술일: 2020. 12. 8.

- 시술 후 진단명: Pontine hemorrhage, Laceration of scalp

- 시술명: PICC insertion

○ 시술 후 기록

- 시술일: 2020. 12. 17.

- 시술 후 진단명: Pontine hemorrhage

- 시술명: Tracheostomy

- 시술 내용: mida 5mg Ⅳ sedation, skin prepration and drapping, vertical incision,bleeding control with bovie. sternal notch의 상방 2finger에서 2cm가량의linear incision 시행하고 midline approach로 tracheostomy 시행함.merasofit 7.0 Fr. 사용.

○ 시술 후 기록

- 시술일: 2020. 12. 22.

- 시술명: US guided central catheter insertion, Perm cath insertion

[피고 측 감정사항]

○ 망인의 사망원인이 되는 상병의 주된 발병 원인은 무엇이고, 주요 위험인자는 무엇인지요.

- 일반적인 자발성 뇌내출혈의 위험인자는 나이(65세 이상), 고혈압, 아밀로이드 뇌혈관병증, 뇌혈관 기형, 과다한 알코올 섭취, 흡연, 항응고제 및 항혈소판제 복용, 뇌종양,뇌경색으로 제출된 자료상 확인되는 망인의 주요 위험인자는 고혈압입니다.

※ 자발성 뇌간(내)출혈은 자발성 뇌내출혈의 일종이므로 원인(위험인자)은 동일한 것으로 판단하였습니다.

○ 망인이 가지고 있던 위험인자만으로 이 사건 사고 없이도 뇌간 내 출혈이 발병할 수 있는 상황이었는지요(망인의 개인적인 질환이 자연경과적으로 진행하여 이 사건 상병이 발병할 수 있는 상태였는지요).

- 망인이 가지고 있던 위험인자(고혈압)만으로 이 사건 사고 없이도 뇌간 내 출혈이 발병할 수 있으며 당시 망인의 나이(만54세)가 일반적인 자발성 뇌내출혈이 발생하는 호발연령에 포함하는 것을 고려하면 개인적인 질환이 자연경과적으로 진행하여 뇌간 내 출혈이 발병할 수 있는 상태라고 할 수 있습니다.

○ 망인의 재해 경위와 사망원인, 의무기록, 건강보험 수진내역 등을 종합적으로 검토해보셨을 때, 망의 사망과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 인정된다고 보시는지요

- 망인의 사망과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 인정된다고 보기 어렵습니다.

[원고 측 감정사항]

○ 뇌간 내 출혈은 급격한 업무 환경의 변화로 인하여 다른 원인과 복합적으로 호발할 가능성이 있는지요.

- 뇌간 내 출혈과 업무 환경과의 의학적 인과관계는 밝혀진 바 없어 의학적으로 뇌간 내출혈은 급격한 업무 환경의 변화로 인하여 다른 원인과 복합적으로 호발할 가능성은없습니다. 다만 순간적으로 급격한 혈압상승을 발생시킬 수 있는 급격한 업무 환경 변화가 있으면 고혈압을 가진 사람의 경우 급격한 업무 환경 변화에 의한 일시적인 혈압상승이 뇌간 내 출혈을 유발할(trigger) 가능성은 있습니다. 망인의 경우 제출된 자료상뇌출혈을 유발할 수 있는 급격한 혈압상승을 일으킬만한 급격한 업무 환경 변화는 없는 것으로 판단합니다.

○ 이 사건 사고 목격자의 진술에 따르면, 망인은 업무수행 중 중심을 잃고 추락함에 따라H-빔에 부딪혀 다량의 출혈이 발생하였습니다. 만일 망인의 소뇌에서 출혈이 발생하였다면 H-빔에 부딪힌 충격으로 인한 사고와 기저질환이 복합적으로 작용하여 출혈이 발생하게 할 가능성이 있는지요.

- 이 사건 사고 당일(2020. 12. 4.) 검사한 뇌 CT에서는 다량의 뇌간 내 출혈은 확인되지만 명확한 소뇌 출혈은 확인되지 않고 소뇌 출혈이 명확하게 확인되는 첫 영상은 2020. 12. 7. 뇌 CT이므로 소뇌출혈이 뇌간 내 출혈보다 먼저 발생하였다고 보기 어렵습니다. 따라서 소뇌 출혈, H-빔에 부딪힌 충격으로 인한 사고와 기저질환(고혈압)을 포함한 복합적 작용으로 뇌간 내 출혈이 발생할 가능성은 사실상 없습니다.

○ 피고는 전적으로 망인의 고혈압으로 인하여 뇌교 출혈이 발생하였고 이로 인하여 정신을 잃고 추락함에 따라 이 사건 사고가 발생한 것으로 단정하는 것으로 보입니다. 그러나 망인은 기존에 수행하던 작업보다 강도가 높은 업무인 옥외에서 현수막 해체 작업을3m 사다리인 고소에서 약 2시간 30분 동안 같은 자세로 수행하였을 뿐만 아니라, 이사건 사고일인 2020. 12. 4.은 평균기온이 영하 0.6℃로 같은 주의 평균기온이 영상(심지어 이 사건 사고 이틀 전의 평균기온은 영상 2.4℃였습니다)이었던 점 및 당해 사업장에서 발생하는 소음 등으로 인하여 작업 중 긴장하거나 정신적 스트레스가 상당히 높았을것으로 추정됩니다. 그렇다면 망인은 당시 작업 상황에 기하여 급성 과로 및 스트레스로인한 점과 기저질환이 복합적으로 작용하여 뇌간 내 출혈이 발생할 가능성이 있는가요.

- 당시 작업 상황에 기하여 급성 과로 및 스트레스로 인한 점과 기저질환이 복합적으로작용하여 뇌간 내 출혈이 발생하였다고 보기 어렵습니다.

〈판단 근거〉

① 과로 및 스트레스가 자발성 뇌내출혈의 원인(위험인자)이라는 의학적 근거는 없습니다.

② 저온 노출이 자발성 뇌내출혈의 원인(위험인자)이라는 의학적 근거는 없습니다.

③ 소음으로 인한 스트레스가 뇌내출혈의 원인(위험인자)이라는 의학적 근거는 없습니다.

④ 제출된 자료상 사고 전 또는 사고 당시 혈압을 급격하게 상승시킬 수 있는 명백하고 구체적인 과로나 스트레스가 확인되지 않습니다.

⑤ 망인이 당시 하였던 일이 3m 높이의 고소에서의 일이지만 해체작업 보조 업무라는것을 고려하면 강도가 높거나 정신적 스트레스가 심한 작업이라고 보기 어렵습니다.

⑥ 망인의 두부외상 정도 및 동반 손상 정도(척추, 수부 및 하지 외상이 매우 경미함)를 고려하면 3m 높이에서 발생한 두부외상 정도가 심하지 않으며 이미 의식을 소실한 상태에서(뇌간 내 출혈 발생 후) 낙상한 것으로 추정됩니다. 따라서 낙상에 의한 두부외상이 뇌간 내 출혈의 발생을 유발하였다고 보기 어렵습니다.

※ 일반적으로 낙상 후 두부외상이 심하게 발생하여 뇌출혈이 발생한 경우 두개강 내에 다발성 뇌출혈이 광범위하게 발생하며 심각한 두개골 골절 및 경추손상(골절)이동반됩니다. 또한 의식이 어느 정도 유지된 상태에서 낙상하면 두부외상보다 심한골반 골절, 흉요추부 골절, 수부를 포함한 상지 골절 또는 족부를 포함한 하지 골절등이 흔히 동반됩니다. 하지만 망인은 단일 병변에 가까운 뇌간 출혈 이외의 동반된두개강 내 병변이 거의 없으며 골반, 척추 및 상하지 병변 또한 없거나 경미하였습니다. 따라서 망인의 3m 높이에서 낙상은 의식을 잃은 상태 후(뇌간 내 출혈 발생추정) 발생하였으며 뇌간 내 출혈과 인과관계는 없는 것으로 판단하였습니다.

○ 망인이 사망 전 수행한 업무의 과중함, 스트레스 및 이 사건 사고로 인한 외상의 사실로미루어 볼 때, 이러한 사실이 다른 원인과 복합적으로 작용하여 질병을 유발하였거나 다른 원인과 복합적으로 작용하여 질병을 유발하였거나 다른 원인과 복합적으로 작용하여 자연적인 진행 속도 이상(가속화)으로 악화시킬 가능성은 어떠한지요.

- 망인에게 발생한 상병이 외상(낙상)에 의하여 발생하였을 가능성이 없고 상병을 유발할수 있는 명백하고 구체적인 업무와 관련된 과로 및 스트레스가 없으면서 고혈압이라는 자발성 뇌내출혈 위험인자 보유한 망인은 자연경과적으로 상병이 발생할 가능성이 위험인자를 보유하지 않은 정상인보다 높아 업무의 과중함 및 스트레스가 개인적 소인(고혈압)과 복합적으로 작용하여 망인에게 상병이 발생하였거나 자연 경과 진행 속도 이상(가속화)으로 악화시켰을 가능성은 낮다고 판단합니다.

[원고 측 감정사항]

○ 이 사건 사고 목격자의 진술에 따르면, 망인은 업무수행 중 중심을 잃고 추락함에 따라H-빔에 부딪혀 다량의 출혈이 발생하였습니다. 만일 망인의 소뇌에서 출혈이 발생하였다면 H-빔에 부딪힌 충격으로 인한 사고와 기저질환이 복합적으로 작용하여 출혈이 발생하게 할 가능성이 있는지요.

- 망인의 의무기록에서 확인된바, 가장 강하게 부딪힌 쪽은 신체의 우측 부위로 추정됩니다. 응급실 의무기록 및 영상의학적 검사 소견에서 우측 후두-두정 부위의 3㎝ 열상,그리고 우측 11번 갈비뼈 골절 의심 소견을 보였습니다. 지면으로 떨어지는 과정에서단 한 차례의 충격이 아니라, H-빔 위에서 밀리거나 구르거나, 튕기는 등 여러 차례의충격이 발생하였을 가능성이 있습니다만, 최소한 두부에서는 가장 강한 충격을 받은 곳은 열상이 발견된 우측 후두부였다고 추정됩니다.

- 외상에 의한 소뇌출혈은 드문 경우로, 망인은 좌측 소뇌에서 사고 3일 뒤에 처음으로관찰되었는데, 이렇게 외상 직후에 관찰되지 않고 지연된 소뇌 출혈이 충격 부위가 아닌 방향에서 발생하는 경우는 드문 경우입니다. 일반적으로 소뇌 출혈의 가장 흔한 원인은 고혈압에 의한 것으로 알려져 약 50~70%를 차지한다고 알려져 있고, 그 외의 원인으로는 혈관기형, 동맥류, 출혈 경향성, 외상, 종양, 출혈성 경색 등으로 보고 있습니다.

- 망인에게 있어 좌측 소뇌는 실제 가장 강한 충격손상부위와도, 맞충격손상부위와도 완전히 일치하는 부위라고 보기는 어렵다는 점, 그리고 외상에 의한 출혈이 드물게 발생하는 부위라는 점은 사고가 소뇌 출혈에 영향을 주었다고 판단하는 데 반대되는 근거입니다. 다만, 외상에 의한 소뇌출혈이 그 발생률이 낮다고 해도 0은 아니라는 점, 수상부위와 꼭 일치하지 않아도 외상성 뇌간출혈이 발생하는 경우도 보고된 바 있다는 점,그리고 추락으로 인한 충격이 직접적으로 소뇌 출혈의 발생에 기여하지 않았더라도 충격에 의한 뇌 실질의 취약성을 유발하는 등의 방법으로 간접적으로 질병 경과에 기여하였을 가능성을 완전히 배제할 수는 없다고 생각됩니다.

○ 망인이 추락하는 짧은 시간 동안 극도의 흥분 또는 놀람과 기저질환이 결합하여 뇌간내 출혈이 발생할 수 있는가요.

- 추락하는 짧은 시간 동안 극도의 흥분 또는 놀람으로 인해 기저질환인 고혈압이 순간적으로 악화되었을 가능성을 배제할 수는 없겠지만, 낮다고 판단합니다. 3m 높이에서 바닥으로 추락하는 데 걸리는 시간은 1초 미만으로, 목격자 확인서 등을 근거로 볼 때 망인이 추락의 위험을 인지할 수 있었다 하더라도 인지한 순간부터 의식을 잃는 데 걸리는 시간은 1~2초 정도였으리라 추정됩니다. 그 짧은 시간 동안 본인이 처한 상황을 인식하고 흥분 또는 공포를 불러일으켜 뇌내신경전달물질 분비를 변화시켜 혈압을 상승시키는 데에는 부족한 시간으로 보입니다.

다만, 추락 직후부터 뇌출혈이 처음으로 확인되기까지, 망인에게서 사고 직후의 통증,충격, 놀람 등의 감정으로 교감신경이 활성화되고 혈압 등에 영향을 미쳤을 가능성은 있다고 보이나, 당시 의식과 기억이 없어 정확한 확인이 어렵고, 구조 당시와 응급실도착 당시의 혈압은 현저히 높은 수준은 아니었다는 점(1기 고혈압 수준)에서 가능성은높지 않다고 판단됩니다.

○ 망인이 사망 전 수행한 업무의 과중함, 스트레스 및 이 사건 사고로 인한 외상의 사실로미루어 볼 때, 이러한 사실이 다른 원인과 복합적으로 작용하여 질병을 유발하였거나 다른 원인과 복합적으로 작용하여 질병을 유발하였거나 다른 원인과 복합적으로 작용하여 자연적인 진행 속도 이상(가속화)으로 악화시킬 가능성은 어떠한지요.

- 망인의 업무 환경을 고려하였을 때 망인은 추위, 그리고 고소 작업으로 인한 긴장이 존재하였을 가능성을 배제할 수는 없습니다. 또한, 망인의 직종인 건설업 노동자는 뇌심혈관질환을 유발할 정도의 육체적 부담에 노출될 가능성이 큰 직종입니다. 그러나 업무과중함, 과로, 스트레스 요인은 추가로 확인되지 않았습니다. 즉, 망인에게 있어서 혈압을 상승시키는 요인이 될 수 있는 추위 노출, 그리고 고소 작업으로 인한 긴장이 존재하였으리라 여겨지지만, 그 정도가 높은 정도였다고 판단하기에는 망인의 스트레스나 유해 환경, 업무량과 강도 등에 대한 정보가 부족합니다. 그러므로 망인의 업무 또는 스트레스의 과중함이 객관적으로 확인되지 않아 다른 원인과 복합적으로 작용하여 질병을 유발하거나 다른 원인과 복합적으로 작용하여 자연적인 진행 속도 이상(가속화)으로 악화시킬 가능성에 대해서는 판단하기 어렵습니다.