+ - 북마크 저장 [행정] 1심재정단독사건

서울행정법원 2022.12.31 2022구단70349

【사건명】 추가상병불승인처분취소 【원 고】 원고1 상세주소생략 소송대리인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2023. 11. 08 【판결선고】 2023. 11. 22 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2022. 8. 3. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2018. 6. 27. 극심한 두통이 발생하여 ○○○○병원 응급실을 거쳐 ○○○○병원 응급실로 후송되어 '뇌실내 뇌내출혈, 대뇌혈관의 동정맥기형, 상세불명의 뇌내출혈' 진단을 받고, 피고로부터 이를 업무상 질병으로 요양승인을 받아 2018. 8. 16.까지 ○○○○병원에서 수술 및 입원치료를 받았다(이하 위 상병을 '최초요양상병'이라한다). 나. 원고는 2018. 10. 8. ○○○○병원에서 '사지마비'를, 2019. 9. 18. ○○○○재활병원에서 '인지기능장애, 실어증' 등을, 2019. 12. 23. ○○병원에서 '보행 및 이동의 기타 및 상세불명 이상' 등을, 2021. 10. 21. ○○○요양병원에서 '상세불명의 사지마비' 등을, 2022. 1. 4. ○○재활의학과의원에서 '상세불명의 사지마비' 등을 각각 진단받았다. 다. 원고는 2022. 4.경 위 각 상병에 대한 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2022. 5. 2. 위 상병 중 '언어장애 및 실어증'만 추가상병으로 승인하고, '상세불명의 사지마비, 인지기능장애, 보행이동이상 장애'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)는 불승인하였다. 라. 원고는 2022. 5. 19. 이 사건 상병에 대하여 재차 피고에게 추가상병신청을 하였으나, 2022. 6. 29. 피고로부터 불승인처분을 받았다. 마. 원고는 2022. 7. 12. 다시 이 사건 상병에 대한 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2022. 8. 3. 이 사건 상병은 최초요양상병의 증상에 해당하는 의학적 용어일 뿐 별개의 상병이 아니라는 이유로 다시 불승인처분을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 14호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 원고의 청구원인 주장의 요지 이 사건 상병은 별개의 상병코드가 부여된 최초요양상병과는 별도의 상병이지 최초요양상병에 포함되는 것이 아니므로, 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계법령

❏ 산업재해보상보험법

제49조(추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.

1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우

2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우

다. 판단 앞서 든 증거, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 피고의 자문의사는 이 사건 상병인 '사지마비, 인지기능장애, 실어증, 보행 이동 이상'은 뇌출혈인 최초요양상병의 증상을 가리키는 의학적 용어라는 소견을 밝힌 사실, ② 이 법원 감정의는 이 사건 상병이 '상세불명'의 질병코드가 부여되어 있으나, 이는 그 원인이 명확하지 않은 경우에 부여되는 코드로서, 원고와 같이 최초요양상병이라는 이 사건 상병의 분명한 원인이 밝혀져 있는 경우에는 이를 '상세불명'으로 분류하는 것이 타당하지 않다는 소견을 밝힌 사실, ③ 위 감정의는 이 사건 상병이 업무상 재해에서 직접 비롯된 새로운 질병이라 보기 어렵고, 최초요양상병으로 인한 뇌손상의 결과로 보는 것이 적절하다는 의견을 밝힌 사실, ④ 피고도 2023. 2. 20.자 답변서에서 이 사건상병에 대한 요양은 최초요양상병으로 승인받은 요양급여의 대상이 되므로 이를 별도의 추가상병으로 인정받아 얻을 수 있는 실익이 없다고 자인하는 사실 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 산업재해보상보험법에서 규정하는 추가상병의 요건에 해당한다고할 수 없다. 라. 소결론 따라서 이 사건 처분에 원고가 주장하는 것과 같은 위법이 있다고 할 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2022구단70349 (2022구단70349_서울행정법원)

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제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.

1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우

2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우

제49조(추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.