서울행정법원 2021.12.31 2021구합80247

○ 망인의 의무기록을 검토한 결과, 기존 위궤양의 병력과 사망 시 토혈한 정황으로 위장관 출혈에의한 사망이 의심되나, 뇌심혈관계 질환에 의한 사망 가능성도 배제하기는 힘든 것으로 생각됨

○ 망인의 사망원인을 알 수 없어 ‘사인 미상’일 경우, 부검을 하지 않았더라도 다른 질병이나 손상등에 의한 심폐정지나 심장정지가 아닌 경우에는 일반적으로 심장의 문제(급성심근경색, 부정맥등)로 볼 수 있으나, 사망 당시의 정황 등을 참작하여 업무상 사유에 해당하는지를 판단하고 있음.

○ 망인의 이 사건 사고 전 4주간 및 12주간의 1주 평균 업무시간이 만성과로기준을 충족하고 업무가중요인으로 일일 운송 수입금을 맞추기 위한 정신적 긴장이 있는 것으로 확인됨.

○ 그러나 망인은 이 사건 사고 당일 오후 3시 30분 정도 점심을 먹은 후 계속하여 구토를 하였고,택시 안에 설치된 블랙박스에서 코와 입에서 피를 토하고 쓰러지는 모습이 확인되었으며, 발견된후 병원에 후송되었으나 이미 사망하였음. 망인의 건강보험 수진자료상 2013년부터 ‘상세불명의위궤양’ 등의 상병으로 다수의 진료를 받은 내역이 확인되고, 뇌심혈관 질병은 고혈압, 이상지질혈증, 동맥경화증과 같은 기초 질병이 서서히 진행·악화되는 자연경과적 변화를 거치고 증상 발현이전 전조증상(어지러움증, 두통 등)과 같은 몸의 이상 증상이 발생하는 것이 일반적인 특성이나,망인에게 이러한 전조증상 등이 확인되지 않고, 오히려 피를 토한 상황으로 볼 때 위장관의 출혈로 인하여 망인의 소화기 질환의 지병이 악화되어 사망에 이르렀다고 보는 것이 합당함.

○ 망인은 업무상 만성적 과로와 정신적 긴장이 수반되는 업무를 수행하였던 것으로 확인되나, 사망정황 등을 고려할 때, 망인의 개인 기저질환인 소화기 계통 질환의 악화가 망인을 사망에 이르게한 주된 원인으로 보이고, 업무상 뇌심혈관계 질환 인정기준을 소화기 계통 질환에 준하여 적용하기에는 의학적 근거가 미약하다고 판단되므로, 망인의 사망과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다고 판단함.

○ 2013년 8월 ~ 10월 OOO 내과 기록에서 확인되는 위염 소견은 특이 검사는 없이 의사의 문진을 포함한 진찰과 경험적 투약이 주된 처치였던 것으로 보이고, 검사로 확인된 위장의 기질적 염증이 아닌, 소화불량, 상복부 통증 등의 호소에 따른 임상적 판단인 것으로 보여짐. 2013년 위장약 투약 3회 후 10월 상복부 초음파 검사, 위내시경 검사가 시행되었으며, 이후 위 궤양 진단코드가 기입되었으나, 통상 8주 투약 및 단기 추적 경과관찰이 필요한 위 궤양의 표준치료가 아닌궤양 치료제의 핵심; 양성자펌프억제제의 2주 사용과 이후에도 단기 추적이 없는 2015년 3월까지하위 약물의 반복 처방 외에는 없었음. 위의 표재성 점막 손상인 ‘미란’ 소견이 판독자에 따라서궤양으로 과대평가되는 경우가 드물지 않게 있기에 정확한 판단은 영상 이미지 확인이 필요하나,결정적인 위내시경 검사 결과지, 상복부 초음파 결과지도 첨부되지 않아 정확한 판단은 불가능함.약물의 처방 패턴이 불규칙하고 비연속적인 것으로 보아 위 궤양의 표준 치료는 아니며, 만성적인 위장 불편감을 주된 특징으로 하는 기능성 위장질환 등을 의심할 수 있음.

○ 1년 9개월간의 중단이 있은 뒤, 2016년 12월 ‘속 더부룩한 증상’ 호소가 있고, 적극적인 평가는없이 최소한의 혈액검사 정도의 확인이 있었으며, 2017년 10월까지 총 10회의 불규칙한 위장약투약 반복이 있었음. 이후 다시 1년 6개월 뒤, 2019년 4월과 10월 다시 상복통 호소가 있었고,불규칙한 위장약 단기 투약이 있었음. 2019년 12월 위내시경 검사가 시행되었으며, 위 궤양 진단코드 기입이 다시 있었으나, 위내시경 검사 결과지가 첨부되지 않아 정확한 확인은 불가능함. 당시 궤양 부위에서 조직검사를 한 것으로 보여지나, 일반적으로 궤양 부위 조직검사 결과지에서확인되는 ‘궤양’ 소견은 없고, 헬리코박터균도 없다는 결과 보고가 확인됨. 상세 불명의 ‘헬리코박터 항체 양성’ 소견이 혈액검사에서 확인되며, 헬리코박터균 면역글로불린M/G 검사를 시행한 것으로 추정되나 이 역시 정확한 항목 확인이 되지 않음. 헬리코박터균은 위 궤양의 원인의 90%이상을 차지하는 기생 세균으로 궤양이 확인된 경우 제균치료가 필요함. 망인의 경우도 1차 제균치료 1주 요법으로 처방받은 것이 확인되나, 제균치료 후 확인해야 하는 제균 성공 여부에 대해서는 기록이 없음. 그리고 일반적으로 면역글로불린G 검사는 과거 감염을 뜻하므로, 내시경 검사당시의 상태에 대한 의사의 판단이 중요한데, 영상 이미지나 결과지 첨부가 되어있지 않아 적절한 치료 계획 하에 치료가 진행되었는지 확인할 수 없음.

○ 아울러 2019년, 2020년에 총 12회, 2017년부터 2020년까지는 총 25회 소위 감기약 투약이 있었는데, 일반적인 빈도를 상회하는 것으로 보여지며, 소화성 궤양 환자에서 금기에 속하는 약물도함께 처방된바, 이는 의사의 판단 하에 악성질환을 제외하면 가장 심각한 위장 질환인 위 궤양이없었다는 반증일 수 있음. 결국, 장기적인 감기약 복용, 위장약 복용이 있었으나, 상복통, 상복부불편을 유발할 수 있는 위 이외의 장기에 대한 평가는 제한적이었으며, 첨부된 진료기록에서 정확한 망인의 소화기계 질환의 평가는 불가능함.

○ 망인의 의무기록에서 “갑작스럽게 코와 입에서 피를 토하면서 급작스럽게 사망에 이를만한 질환”으로 의심되는 질환은 확인되지 않았음. 급성의 위 궤양의 경우, 원인이 되는 약물 혹은 독소의섭취나 극심한 스트레스, 감염성 질환, 전신 염증성 반응 등에서도 빠르면 2시간 이내에서 발생할수 있으나, 위 궤양 출혈의 경우, 구토가 반복된 뒤의 토혈보다는 심한 상복통에 동반된 위장관에혈액이 장시간 고인 뒤의 반복적인 토혈 증상이 더 일반적이라 볼 수 있음. 변사자조사결과보고서에 따르면, 유족의 진술에서 구토가 이 사건 사고 전부터 있었다는데, 이는 혈액삼출, 출혈이구토의 원인이 아닐 결과일 가능성을 보여줌. 단순히 구토를 심하게 반복하는 경우에도 위-식도연결 부위의 물리적인 파열이나 출혈이 일어날 수 있으며 이를 “말로리바이스 증후군”이라 칭함.구토 자체는 약물, 독소, 감염증, 소장 폐색, 소화 불량 등의 기능성 위장질환, 췌장암, 췌장염, 담낭염, 간염, 두통, 뇌종양, 뇌염, 경련, 감정 변화나 전정기관 이상 등에 의해 일어날 수 있음. 사체부검이 이루어지지 않은 이상, 첨부된 기록에서는 정확한 평가가 불가능함.

○ 구토를 반복하던 중에는 토혈이 없다가 단 한 번의 토혈 후 사망하는 예는 앞서 든 구토를 반복할만한 다른 광범위한 질환의 가능성을 열어둘 수 있음. 어떤 특정 질병이 있었다면, 위장관 출혈이 동반되었으나 기저의 특정 질병에 의해 사망하면서 토혈이 발현되었을 수도 있고, 특정 질병없는 단순 구역, 구토에 의해서도 심각한 식도열상이 발생하여 순간적인 과다출혈로 쇼크가 온상태에서 적절한 대처가 되지 않아 회생이 불가하였을 수도 있음. 어느 쪽이든 망인에 대해 첨부된 자료로는 판단이 불가능하고, 가능성 역시 수치화할 수 없음.