서울행정법원 2021.12.31 2021구합71021

고인의 사망진단서상 직접사인은 '급성심장사'로 확인되고, 사망 직전에도 스스로 화장실을 다녀올 정도의 일상생활이 가능했으며, 사망 당시 숨이 차고 산소포화도가 떨어졌던 증상등을 고려하면, 고인이 기존 승인 상병 또는 그 합병증에 의해 사망에 이르렀다고 볼 만한의학적 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 피고의 주장을 배척할 만한 사실이 확인되지 않는다. 따라서 고인의 사망은 업무와의 상당인과관계를 인정할 만한 객관적 근거나 의학적소견이 미흡하므로, 이 사건 처분은 타당하다.

○ 2019. 8. 28.

- 휠체어 이용하여 보호자 동반 하에 입원함.

- 식사량 양호함, 독립 보행 가능하나 균형감강 떨어진 상태로 보행양상 불안전함.

- cane 사용하여 보행가능함.

- 문장 이해력 떨어지는 모습 보임, 필요시 응급호출기 사용하도록 사용법 교육함.

- 의사표현-묻는 말에 말로 정확히 답변함. 인지기능 정상임.

○ 2019. 10. 15.

- 옷 입고 벗기(약간의 도움): 환자는 평소에 지퍼가 있는 옷은 입을 수 있지만 단추나 끈이 있는 옷을 입을 경우에는 단추나 끈을 잠그는 것을 도와주어야 함.

- 세수하기, 양치하기(약간의 도움): 환자는 혼자서 세수 및 양치질을 할 수 있지만, 편마비가 있어 직원이 약간 잡아주고 비누, 치약을 건네주어야 한다.

- 목욕하기(전적인 도움): 편마비환자로 휠체어로 목욕실 이동 후 전신비누질 시켜주고 샤워기 손에 쥐어주자 떨어뜨려 헹굼시켜줌.

- 식사하기(약간의 도움): 평소 오른손잡이며 왼쪽 편마비로 인해 식사 시에는 큰 어려움이 없으나 양손을 다 사용하지 못하고 오른손만으로 식사를 하므로 밥뚜껑을 열고 반찬 잡을 시 반찬 그릇이 움직여 직원이 옆에서 가끔 그릇 잡아주며 도와주는 등 약간의 도움을 줘야 함.

- 체위변경하기(약간의 도움): 체위변경시 좌측 편마비 및 왼쪽 다리 불편감으로 고정체위주로 하여, 체위변경 중요성 설명하고 직원이 편마비가 없는 한쪽 손은 침상 난간 잡게하고 직원이 등을 살짝 밀어주면 돌아누워 체위변경 가능함.

- 일어나 앉기(상당한 도움): 편마비로 팔에 힘을 줄 수 없어 정상 팔로 난간을 잡도록 하고 편마비 있는 쪽을 직원이 힘들 주어 잡아주면 일어나 앉는다.

- 옮겨앉기(상당한 도움): 환자의 이동능력은 매일매일 다양하다. 어떤 경우는 도움을 필요로 하지 않지만, 그래도 주로 다른 사람이 무게를 받쳐주는 도움을 필요로 한다.

- 방밖으로 나가기(상당한 도움): 환자는 편마비로 보행시 직원이 힘을 실어 부축해주어야 방밖으로 나오고 보행이 가능하다.

- 화장실 사용하기(상당한 도움): 대소변 조절 가능하며 화장실 이용시 직원이 잡고 변기에 앉는 것을 도와주고 바지는 환자가 올리고 내리나 뒤처리 및 물내림은 직원이 하며 마무리 해주어야 함.

○ 2019. 10. 17.

- 08:00 식사량 양호함, General condition stable, 독립보행 힘든 상태로 W/C ambulation함. 낙상 주의 주고 side rall 올려줌, 이동간 slip down 주의 줌. 대소변 조절 가능.

- 11:00 식사량 줄면서 기운없어 하며 수액 원함.

- 16:00 식사량 양호함, General condition stable, 독립보행 가능하나 균형감각 떨어진 상태로 보행양상 불안전함. cane 사용하여 보행가능함. 문장 이해력 떨어지는 모습 보임.

○ 2019. 10. 18.

- 06:00 slept well, bed rest now, morning care done.

- 08:00 식사량 양호함, General condition stable, 독립보행 힘든 상태로 W/C ambulation함. 피부상태 양호함.

- 10:20 화장실에서 대변보고 일어나다 주저앉아있는 상태로 콜벨 눌러 간호사가 가서 확인함. 안전바 잡고 앉아 있는 상태로 부축하여 휠체어에 앉혀 병실로 이동함.

- 혈압체크 안되고, 맥박 43회, spo2 89%, 호흡곤란 등상 호소하며 창백함. 의사표현 정확히 하며 의식 명료함.

- 주치의 병실 방문하여 환자상태 확인함. 병실이동하여 산소 공급 시작함. 의식 명료한 상태로 숨차다 호소함. 얼굴의 cyanosis(청색증) change 보임. 손발의 냉감 있음, 심전도검시 시작.

- 10:35~10:52 호흡양상 불안정하며 맥박 부정맥 심함. 에피네피린 투여하면서 CPR 지속, 10:50 아트로핀 투여

- 지속적인 CPR에도 불구하고 cardiac rhythm 돌아오지 않음. 보호자분께 상태 설명드림

- 11:40 expired 선언

○ 2020. 3. 16. 진단서

- 상병명: 상세불명의 뇌경색증, 상세불명의 편마비, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압,신경성 방광의 기능장애 NOS.

- 최초 뇌경색(2016. 10. 2.)이 완치되지 않았었고 사망에 이를 다른 질환이 없었으며 갑작스럽게 사망에 이르게 된 점으로 미루어 보아 사망원인은 뇌경색에 의한 합병증으로 판단하는 것이 적절하다고 생각된다.

○ 2020. 5. 6. 주치의 소견 조회 회신

- 화장실 다녀오다가 "숨쉬기 힘들다"는 말과 함께 쓰러진 후 갑자기(죽을 것을 예상하지 못하다가) 사망함. 의료진이 옆에서 보고 있었고 바로 달려가 침대로 옮겼으나 이미 사망함.

- 급성심장사 진단 근거: 이와 같이 수초 만에 사망에 이르게 하고 다른 원인이 없어 쓰러질 때 숨쉬기 힘들다는 말을 하였으므로 가장 의심이 되는 상병으로 판단됨.

- 사망 당시 폐렴, 패혈증 등 사망에 이르게 할 만한 소견은 전혀 없었음, 뇌경색을 제외한 연관 질환이 없었음.

○ 자문의1

- 진료기록 확인함. 급성 심장사로 사망한 것으로 추정되며, 이는 기존 승인상병인 뇌경색과 인과관계가 없음. 따라서 환자의 사망과 기존 승인상병의 인과관계가 없음.

○ 자문의2

- 진료기록 을 검토한 결과 급성심장사로 사망하였으며(환자 사망 당시 상황 등으로 주치의판단 하에 사망진단서 작성) 이는 기존 승인상병인 뇌경색증과 상당한 인과관계가 있다고보기 어려움.(환자 입원 중이나 침상생활 중이 아니고 지팡이 이용하여 이동이 가능한 상태였음).

○ 급성심장사는 특정 질환을 지칭하는 것이 아니라 예측하지 못한 상황에서 갑작스럽게 심장에 문제가 발생하여 사망하였다는 의미이다. 고인의 경우도 특별한 변화 없이 지내다가 갑작스럽게 화장실에서 주저앉아 호흡곤란을 호소하며 산소포화도가 떨어짐이 확인되었고, 이후 곧 심정지 발생하여 심폐소생술 시행하였으나 소생하지 못한 것이 확인된다. 급성심장사의 정의에 부합한다. 고인의 나이와 병력 및 당시 상황을 고려하면 원인은 관상동맥심장질환 중 급성심근경색의 가능성이 가장 높다. 다만, 부검을 하지 않아확정할 수는 없으며, 나이, 성별, 병력, 당시 정황을 고려한 추정이다.

○ 뇌경색과 심근경색은 죽상경화증으로 인해 발생하며, 위험인자를 공유한다. 죽상경화증은 문제가 된 순환계의 특정 부위에 따라서 독특한 임상양상을 보인다. 관상동맥의 죽상경화증은 심근경색과 협심증을 일으키고, 중추신경계에 혈액을 공급하는 동맥의 죽상경화증은 뇌경색과 일과성 뇌허혈을 일으킨다. 그러나 발생기전이 같다는 것이 뇌경색이 심근경색의 직접적인 원인이라는 의미는 아니다. 즉, 고인의 사망원인은 부검을 하지않아 정확히 알 수는 없으나 망인의 나이와 병력 및 당시 상황을 고려하면 심근경색의가능성이 높으며, 심근경색의 직접적인 원인이 뇌경색은 아니며, 두 질환이 위험인자를 공유하기는 하나 뇌경색을 산재승인 받았다고 하여, 추후에 발생한 심근경색으로 추정되는 급성심장사를 뇌경색에 의해 발생했다고 보기는 어렵다는 의견이다.

○ (2018년 장해 당시와 비교할 때) 고인에 대한 2017. 11. 15.자 검사와 2019. 8. 14.자검사는 동일한 검사가 아니긴 하나 전체적으로 비슷하거나 약간 나아 보인다. 고인의 신체상태가 악화된 걸로 보이지는 않는다.

○ 고인의 2010년, 2011년 건강검진 결과에서 "2011.8 .17. LDL콜레스테롤 정상치보다 높으므로 고지혈증 여부 추적관찰 요함. 경계치 혈압(전고혈압)이므로 지속적인 혈압 측정 및 혈압관리 생활습관 유지 요함"이라는 소견이 추후 치료를 요하는 고지혈증과 고혈압이 되어 사망에 기여했을 가능성이 있다. 다만, 이후 자료가 없어 확인이 불가하다.

○ (고인의 사망과 기존 승인상병 사이의 의학적 상당인과관계를 인정하기 어렵다는) 산업재해보상보험재심사위원회 동의한다.

○ 고인은 2016년 뇌경색 발생 이후로 급성기 치료 및 재활치료, 요양병원 가료 등 지속적으로 치료를 받아왔음. 급성기 이후로 뇌경색 및 편마비의 상태는 유의한 호전이나 악화 없이 유지되었던 것으로 판단함. 사망 이전 몇 주간 갑작스러운 신체나 건강 상태의 변화나 특기할 이상소견은 확인되지 않음. 유의미하게 사망에 이를 만큼의 악화요인은 확인되지 않음.

○ 의무기록을 볼 때, 고인의 상병은 1) 뇌졸중(중대 뇌동맥의 뇌경색증) 및 후유장애, 2)고지혈증(2010년 건강검진 기록시 총콜레스테롤 240㎎/dl, 2011년 검진시 LDL콜레스테롤 156㎎/dl), 그 외 기관지염 등 확인됨(총콜레스테롤 240㎎/dl 이상은 고콜레스테롤혈증이라고 한다).

○ 일반적인 심뇌혈관질환의 위험인자는 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 흡연 등이 있으며 그외 비만, 운동부족 등이 알려져 있음. 고인의 위험인자는 2016. 10. 뇌졸중 발병시 의무기록상 1) 흡연력이 확인되며, 2) 2010~2011년 건강검진에서 고지혈증, 고혈압 전단계, 당뇨 주의 등의 확인되지만 약물치료를 요할 정도는 아니었음. 고지혈증의 경우에 고인은 흡연/45세 이상으로 2개의 위험인자를 가지는 중등도위험군 환자로서 목표 LDL콜레스테롤은 130㎎/dl 이하임.

○ 고인의 급성심장사가 2016년의 중뇌동맥의 뇌경색이 악화되거나 '직접적' 원인으로 작용하여 발생하였다고 보는 것은 타당하지 않으며, 심근경색증(혹은 중증 폐동맥 혈전색전증) 등에 의한 것으로 추정하는 것이 의학적으로 타당함. 그 판단근거는 1) 급성심장사의 상당수는 심근경색증이며, 2) 고인은 첫 증상 발생 후 사망까지의 과정이 혈역학적으로 급격히 진행하고, 혈압, 산소포화도, 의식 등의 변화를 볼 때 심장혈관에 의한 병인으로 보는 것이 의학적으로 합리적이며, 3) 중뇌동맥의 뇌경색증의 재발, 급격한 악화에 의한 급성심장사로 볼 정도의 신경의학적 소견은 확인되지 않음. 즉, 급격한 뇌졸중 악화라면 증상 발생 직후, 초기 의식이 있었고, '좌초지종을 물어 봄에 손상(trauma)는 없었고 숨이 찬다'고 대답하거나, '안전바를 잡고 앉아 있다가, 의료진 부축에 의해 훨체어에 앉혀 병실로 이동하는 것'은 매우 보기 어려운 소견, 4) 고인의 흡연력 및 고지혈증이 확인되며 이는 젊은 연령에서 뇌졸중 및 심근경색증의 강력한 위험인자로 작용함(금연을 한 경우에도 수년간은 위험인자로 남아있을 수 있음).

○ 고인의 사망원인에 관한 피고 의견에 대체로 동의함. 산업재해보상보험심사위원회 및 산업재해보상보험재심사위원회의 '고인이 기존 승인상병에 의해 사망에 이르렀다고 볼 만한 의학적 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 결정에 동의함.

○ 기존 중뇌동맥 뇌경색과 급성심장사 사이에 상당한 정도의 인과관계가 있다고 증명될만한 객관적인 근거는 약하다고 판단됨.