대구지방법원 2021.12.31 2021구단1201

○ Bipolar Ⅰ disorder most recent episode mixed moderate

상기 병력으로 본원 NP medication & F/U 중인 환자로, 내원 전일부터 잠을 전혀 자지못해 수면제 처방 원하여 본원 응급실 내원함

내원 전일부터 내월 당일까지 한숨도 자지 못했으며, 낮잠도 자지 않았음. 지난 주 월요일부터 새로운 직장에 출근하며 스트레스를 많이 받았고, 처방받은 약이 다 떨어져서 최근 1주일 동안 약을 복용하지 못함. 졸피뎀을 처방해달라고 함.

○ 상기 환자 금일 불면 악화되어 본원 응급실 내원하였으며 수면제 처방 요구함.

수면제만으로 증상 조절되지 않음을 설명하고 외래 처방약 처방함. 환자 hypomanic state로 입원 치료 필요함을 설명하고 권유하였으나 현재 5년만에 취업을 하여 입원 불가능하다고 강력히 refuse 함. 이후 외래 방문하여 지속적으로 투약할 것을 교육함.

▣ 2018. 6. 27.

부친) ○○에 취직하고 나서 한 2주 정도 약을 끊었다. 그랬더니 잠을 못 잔다. 잠만 자면된다.

원고- 전화통화) 취직하고 나서 6월 10일부터 약을 안 먹었다. 계속 약 안 먹을꺼다. 지금기분 많이 떴는데 약 먹으면 다시 쳐지니깐 안 먹을꺼다.

의사소견) 약물 중단 후 manic episode 재발한 것으로 보임. 부친 질병 이해도 낮음. 환자 또한 병식 없이 투약 거부함. 환자(전화통화) 및 보호자에게 급성 악화의 위험성(자타해위험성)에 대해 재차 교육하고, 입원 필요성 몇 차례 교육함. 병식 없어 받아들이지 못함.투약 순응도 고려하여 약물 처방함.

▣ 2018. 7. 4.

부친) 약을 일주일치는 먹었다. 괜찮더라. 직장 다니고 괜찮다. 잘만 자도록 하면 된다. 기분도 괜찮고 괜찮다. 잠을 4시간-5시간 정도 잔다. 잠이 잘 안 온다 한다. 항공사에 취직했다. 자기 딴에는 굉장히 좋은 곳에 간 셈이지. 직장 잘 다닌다.

의사소견) 부친 통하여 환자 통화하려고 하자 현재 근무 중이라 힘들다고 괜찮다 하심. 기존 투약에 lamictal 25mg bid까지 증량함. 추후 원래 복용량까지는 올리고 경과 봐서depakote 감량. 부친이 장기처방 원하셔서 우선 3주치 처방함.

▣ 2018. 7. 9.

부친) 여전히 들떠 있다. 지금 ○○에서 일하고 있는데 소방 설비 설치 관리직이다. 취직을 6월 11일에 했다. 이후로 약을 안 먹고 버텨보겠다고 하더니 잠을 못자고 이렇게 되었다. 전에 5년 전에 ○○ 들어가서 나와뿌니 방황을 한다.

의사소견) 투약을 반드시 해야 한다고 함. 21일치 약을 하나도 안 먹었다고 함. 투약 반드시 하라고 권함. 증상 악화시 입원 치료 권함. 자타해 위험성 있을시 응급실 방문하여 보호 입원하도록 서류 설명함.

▣ 2018. 7. 25.

부친) 7월 4일에 약을 처방해갔는데 그걸 먹으니깐 취한 거처럼 그렇더라. 걸음도 못 걷고그렇더라. 그래서 약 하나도 안 먹고 있고, 잠 오는 약(?)만 먹고 있어. 여전히 상태는 안좋다. 입원을 해야 될 것 같은데... 일단 일 해야 하니깐 약하게 지어 달라.

의사소견) 6월 27일 처방 그대로 나감. 부친이 장기 처방 원하셔서 우선 4주치 처방함. 투약 반드시 해야 하고 증상 악화시 입원 치료 권함. 자타해 위험성 있을시 응급실 방문하도록 교육함.

환자) 기분은 보통이야. 회사는 그만뒀다. 마음에 안 들어서, 일이 나랑 안 맞더라. 다른데구해볼까 한다. 밤에 잠을 잘 못자고 유지가 안 된다. 약을 좀 더 달라. 낮에는 아예 안 자고.

부친) 아직 좀 들떠 있는 거 같아. 잠 좀 제대로 자게 해줬으면 좋겠다.

의사소견) sl. elated. 환자 2주 후 진료 강력하게 원하여 일단 예약해 드렸습니다. 환자투약 중단 후 조증 삽화 재발하여 다시 약물 복용 중으로 기분 증상 다소 호전 보이나 여전히 들떠 있는 모습입니다. 금일 seroquel XR 200mg 더 증량한 상태로 약을 유지 혹은증량 부탁드립니다(기존 처방에서 일단 라믹탈, 웰부트린, 트라조돈은 일단 제외하고 재투약 중인 상태입니다).

- 2018. 6. 13. : 손으로 원고의 뒤통수를 2회 때림

- 2018. 7. 4. : 책상 위에 있던 철제제품, 헬멧을 원고의 머리 부위에 던짐

- 2018. 7. 21. : 욕설을 하면서 안전화를 신은 채 발로 원고의 정강이 부위를 1회 걷어차, 원고에게 약 1주간의 치료가 필요한 아래다리 부분의 타박상을 가함

- 2018. 7. 23. : 원고가 앉아 있던 플라스틱 의자를 발로 걷어찬 뒤 다시 뒤에 있던 원고를 걷어차려고 발길질하여 이를 피하던 원고가 넘어지며 책상다리에 무릎을 부딪치게 하여, 약 14일간의 치료를 요하는 우측슬부좌상 및 멍이 들게 하는 상해를 입게 함

통상적으로 만성적인 조울병 환자에게 재발의 가장 큰 요인은 약물복용을 임의로 중단을 하는 것이며, 많은 경우 약물을 중단하게 되는 시점에 이미 증상이 악화된 상태인 경우도 많다. 다시 말해, 조증 또는 경조증의 증상이 악화되면서 환자 스스로 약물의 복용을임의 중단하게 되는 경우도 많다. 이런 경우 약물을 임의로 중단하게 되면서 환자의 기분상태나 증상은 재발의 위험성이 높아진 상태가 되며, 이때 외부적으로 발생한 스트레스는재발의 위험성을 더욱 증가시키게 된다. 즉 약물을 꾸준히 복용을 하고 있었고, 안정적으로 증상을 조절하고 있었다고 한다면 스트레스로 인한 재발의 위험성은 현저히 줄어들게될 것으로 예상할 수 있다. 본 사건의 경우에는 의무기록, 통상적인 조울병의 경과 등을고려하였을 때 일차적으로 약물의 중단이 재발의 가장 중요한 요인이 되었을 것으로 판단되며, 스트레스가 재발에 기여했을 것으로 판단되는 정도는 그리 크지 않았을 것으로 사료된다.

참고로, 일반적으로 조울병을 가진 환자분들이 재발을 하거나 증상이 급격히 악화되는경우에 주변에서 발생하는 일들이나 사건들을 피해적으로 받아들이는 경우도 흔히 나타나기 때문에, 환자가 받은 스트레스의 정도가 실제로 환자가 주장하고 있는 정도였는지에 대한 객관적인 검증이 필요하다. 주변사람들이 늘 하던 말이나 행동도 증상이 악화된 시기동안에는 자신을 따돌리거나, 자신에 대해 험담을 하거나 나쁜 의도를 가진 것으로 받아들이는 경우도 흔하며, 이 환자의 경우에도 해당이 될 수 있다고 판단된다.

약물의 중단으로 인해 재발하게 되는 경우 약물의 중단기간과 재발의 관련성은 크게 없다고 알려져 있다. 약물을 중단하기 전에 얼마나 오랫동안 안정적인 상태를 유지하였는지,질병의 기간이 오래되었는지, 이전에 약물중단 후 재발의 경험이 있었는지 등 다양한 요인이 작용하게 된다. 실제 임상에서도 약물 중단 1주일 이내에 재발을 하여 내원하게 되는경우도 있고, 약물 중단 시점에 이미 기분의 변화가 나타난 경우가 있다. 다만 실제로 스트레스 요인이 있었다면 약물 중단시 재발의 위험성은 더 커질 것이다. 하지만, 반대로 약물을 꾸준히 복용하고 있는 상태에서 스트레스를 받게 된다면 스트레스로 인한 재발의 위험성은 그 스트레스의 정도가 상당히 심하지 않은 한 재발의 위험성은 높지 않을 것으로 예상할 수 있다.