서울행정법원 2021.12.31 2021구합86641

○ 사망일시: 2020. 3. 4. 09:30

○ 사망원인

- (가) 직접사인: 호흡부전, 다장기부전

- (나) (가)의 원인: 패혈성 쇼크

- (다) (나)의 원인: 폐렴

- (라) (다)의 원인: 탄광부 진폐증, 심부전

○ 망인의 구체적인 사망기전에 대한 의학적 소견은 무엇인지요?진폐증이 있는 상태에서 폐렴이 합병되고, 그로 인한 패혈성 쇼크가 왔고, 그 후 다장기부전이 발생해서 사망하심.

○ 망인의 ‘패혈성 쇼크’ 발생원인은 무엇인지요?폐렴.

○ 망인의 ‘심부전’의 상병 상태 및 사망에 미친 영향은 어느 정도였는지요?심부전에 대한 심장 초음파검사는 본원에서는 하지 않았음. OOOO의료원에서 시행한 것으로 알고 있음. 본원에서는 혈액검사에서 NT-ProBNP 수치가 24,200으로 상당히 높게 측정되었음 ⇒ 심부전도 심했을 것으로 판단됨.

○ 망인의 상기 산재로 승인된 진폐와 사망원인과의 상당인과관계는 있는지요?심부전이 사망의 직접적인 요인이 되지는 않았을 것으로 판단됨. 진폐에 폐렴 합병되면서결국 사망하셨다고 판단됨.

○ 망인의 사망에 영향을 미칠 만한 다른 원인(고령 등) 및 다른 상병(심부전 등)이 있었는지 여부 및 만일 다른 상병이 있었다면 상병명, 상병상태, 사망에 미친 영향 정도는 진폐증과 비교했을 때 각각 어느 정도나 되는지에 대한 의학적 소견?진폐로 인한 사망이 가장 유력. 심부전도 심했지만, 직접적인 영향으로 보기 어려움.

관련 의무기록 검토결과 사인으로 심부전 악화 및 폐렴 공존하는 상태로 정확한 사인 판단을 위해 직업환경연구원 의뢰가 필요합니다.

① 망 OOO은 사망하기 13년 10개월 전 진폐 1형(1/0)에 동반된 결핵성 흉막염(우측)으로 요양 판정을 받아 항결핵제를 투여한 후 완치되었으나,

② 고혈압이 있던 상태에서 사망하기 2년 3~4개월 전부터 누우면 기침이 더하고 가슴이뻐근하다가 사망하기 1년 7개월 전에 흉부 고해상 컴퓨터단층영상에서 심비대와 심낭삼출소견이 발견되는 한편 혈액 중 NT-proBNP가 상승하고, 심장 초음파검사에서 좌심방이 확장되고 심방세동과 소량의 심낭삼출 및 좌심실 첨부의 혈전 그리고 양측 심실의 수축능이감소되며(좌심실 박출률 40.3%) 좌심실 심근 벽의 국소적 운동저하(hypokinesia/akinesia)소견이 있었으며, 관상동맥조영술에서 좌전하행(LAD, Left Anterior Descending) 관상동맥의 근위부부터 중간부까지 미만성(diffuse) 죽상경화성 변화와 diagonal branch (D1) 입구에서 국소적(segmental) 협착이 발견되고(~60%) 좌심실 이완기말압력(end-diastolicpressure)이 20㎜Hg로 상승하여 (울혈성) 심부전(확장성 심근병증) 및 안정형 협심증으로진단된 후 경구용 디곡신/이뇨제/αβ차단제/항고지혈증제/항고혈압제/항혈전제 등을 투여하였는데,

③ 사망하기 3개월 전 숨차고 가슴이 답답하다고 할 당시 심장 초음파검사에서 좌심실박출률이 35% 수준이면서 혈액 중 BNP도 965 pg/㎖로 상승하여 비경구용/경구용 혈관확장제도 투여하였으나 사망하기 1개월 전에 양측 하지 부종이 나타난 후 점차 흉수와 복수및 전신의 피하 부종도 발생하고 소변량도 줄다가,

④ 사망하기 9일 전에는 혈액 중 BNP가 1,928.4 pg/㎖로 심하게 상승하고 사망하기 8일 전 심장 초음파검사에서는 하대정맥도 확장되면서 좌심실 박출률이 30%로 수축능이 더욱 저하되면서 전신 부종이 계속되고 소변량이 적어 비경구용 강심제를 투여하고 경구용이뇨제를 증량하는 한편 간헐적으로 비경구용 이뇨제도 투여하였으나,

⑤ 사망하기 2일 전에는 대사성 산증과 함께 혈액 중 AST/ALT와 BUN/Cr도 상승하는 등간부전/신부전 소견도 나타나면서 NT-proBNP도 24,200 pg/㎖로 심하게 상승하였다가 혈압이 저하되고 사지 청색증도 나타나면서 사망하는 등 심부전이 악화되어 간부전/신부전등도 나타나면서 사망하였다.

⑥ 한편 사망하기 1년 3개월 전에도 폐기능검사에서 경미(F1/2) 심폐기능장해에 해당하는 제한성 및 폐쇄성 폐환기능장애 소견만 있었으면서 사망 당시 폐렴은 발생하지 않았다고 판단된다.

○ (중략) 망인의 경우 진폐증 및 결핵성 늑막염 등에 의한 폐동맥 고혈압 또는 폐성심 등으로 심장에 들어가는 혈류량이 줄어들면서 울혈이 지속적으로 발생하여 심장에 무리가 되어 울혈성 심부전이 오고 이와 같은 악순환이 지속되면서 심비대가 발생하였다고 볼 수 있는지요?

상기 환자의 심부전 원인은 명확하지 않음. 단 심초음파상 우심방 수축기압이 26㎜Hg 정도로 높지 않아 폐성심의 가능성은 높지 않을 것으로 생각됨. 단 진폐증 및 결핵성 늑막염등에 의하여 폐 기능이 저하되어 있어 심부전에 의한 증상은 심장기능의 저하 정도에 비하여 심해질 수 있을 것으로 사료됨.

○ 귀원에서 마지막 진료시 망인의 상세불명 심부전 및 협심증 상태가 약물치료로 호전되었거나 특별한 합병증 및 후유증을 확인할 수 있었는지요?

일반적으로 심부전 상태 변화는 혈중 NTproBNP의 농도와 비례하는바, 2018년 8월 입원하여 시행한 혈중 NTproBNP 농도가 1,309 pg/㎖이었던 것이 2018년 10월 추적 검사에서는 563.3 pg/㎖으로 감소한 바 있어 심부전 상태는 다소 호전 추세였던 것으로 판단할 수있음. 다만, 숨찬 증상은 진폐증 등에 의하여 지속되고 있었을 것으로 사료됨. 이후는 연고지 근처 병원으로 의뢰되어 알 수 없으며 별다른 합병증 및 후유증에 대하여 보고된 바 없음.

원고의 질의에 대한 답변

1. 망인이 사망하기까지 진폐증 및 합병증(흉막염, 만성폐쇄성폐질환)의 상태는 어떠하였는지요?

- 진폐증: (중략) 양측 폐 결절 및 섬유화 소견은 점차 진행하는 소견을 보여 진폐증은 지속적으로 진행한 것으로 보임. 이러한 변화에 동반하여 (중략) 평균적으로 중증도 이상의폐기능 저하 상태를 보여 최초 진단 시보다 더 악화되었음을 알 수 있음. (중략) 전반적으로 진폐증으로 인한 폐의 해부학적 및 기능적 변화는 점차 진행된 것으로 보임.

- 만성폐쇄성폐질환(COPD): 의무기록에 따라 망인에게 시행된 폐기능검사의 결과 및 임상 증상을 고려했을 때, 검사 시기에 따라 일부 차이가 있기는 하지만 전반적으로는 2017년 말부터 폐기능이 이전보다 좀 더 저하되었음. (후략)

- 기타 질환(심부전): 의무기록에 의하면 호흡곤란 지속되는 상태에서 충주의료원 검사상심기능 저하 및 심방세동 소견 보여 2018년 8월경 OOOO병원 내원하였고, 심장 초음파검사에서 당시 심방크기 증가(LA enlargement)가 동반된 심방세동(Atrial fibrillation) 소견을보임. (중략) 2019년 12월부터의 OO의료원 의무기록에 의하면 사망 전 3개월 동안 호흡곤란 지속되며 몸무게 증가, 전신부종 악화가 지속적으로 진행되었음을 고려했을 때 심부전은 점차 악화되었던 것으로 보임.

2. 일반적으로 결핵성 늑막염으로 인하여 이차적으로 발생할 수 있는 질환 및 후유증은 무엇인지요?

→ 결핵성 늑막염의 주된 후유증으로 늑막비후(residual pleural thickening)로 결핵성 늑막염에 대해 적절히 치료받은 상태임에도 일부 환자에서는 발생할 수 있으며, 문헌에 따라서는 결핵성 늑막염으로 치료받은 환자 중 약 50%까지도 보고되고 있음. 늑막비후가 발생한 경우 심해지면 섬유흉(fibrothorax)으로도 진행할 수 있고 늑막비후가 심해짐에 따라 폐의 충분한 팽창이 저해되기 때문에 제한성 환기장애 등의 폐기능 저하가 동반될 수 있음.

3. OOOO병원 소속 망인의 주치의는 ‘(망인의 경우) 진폐증 및 결핵성 늑막염 등에 의하여 폐 기능이 저하되어 있어 심부전에 의한 증상은 심장기능의 저하 정도에 비하여 심해질수 있을 것으로 사료된다(첨부서류 7. 사실조회회신서)’고 하였는데, 타당한 의견인지요?

→ 타당하다고 봄. 망인의 폐기능 검사를 살펴보면 2015년 1월 폐기능 검사에서는 (의무기록상 가장 이른 폐기능검사) 주로는 폐쇄성 환기장애를 보여주었고, 이후에는 제한성 환기장애와 폐쇄성 환기장애 둘 다 의심되는 혼합성 환기장애 의심소견을 보였음. 그리고2017년 말부터는 폐기능 악화가 있었고, 2018. 8. 21. OOOO병원에서 시행한 폐용적검사에서 제한성 환기장애가 명확히 동반됨을 확인하였음. (후략)

4. 망인의 진폐증 등 상태에 대하여 직업환경연구원이 작성한 내용(중략)에 비추어 볼 때망인의 진폐증으로 폐실질의 섬유화가 진행되면서 폐의 가스교환 능력이 고도로 저하되어울형성 폐부종 등으로 심장으로 들어가는 혈류량이 감소하여 울혈성 심부전/간부전 등이발생하였다고 볼 수 있는지요?

→ 의무기록을 검토했을 때 진폐증으로 인한 폐 실질의 섬유화 진행과 만성폐쇄성폐질환등으로 인한 폐의 가스교환 능력의 저하는 확인할 수 있었으나 (중략) 이것으로 인해 울혈성 폐부종이 발생했다고는 설명하기 어려움(일반적으로 울혈성 폐부종은 좌심부전의 존재나부정맥, 신부전 등에 의해 발생함). 폐기능 저하가 심할 경우 폐고혈압이 발생하면서 우심부전에 이르는 경우가 가능하나 망인의 심초음파 소견을 고려해 볼 때 예상되는 폐고혈압의 정도가 경증이고(중략), 임상경과의 악화가 저산소혈증이나 고탄산혈증의 진행(중략)으로나타나지 않은 점, 임상 증상을 설명할만한 좌심실 부전이 OOOO병원 전원 직전까지도 존재했던 점(OOOO병원: 중증 좌심실 심근벽 운동저하, 박출률 35%) 등을 고려했을 때폐로 인한 것이 심부전의 주된 원인이었다고는 보기 어려울 것으로 사료됨.

5. OOOO병원에서 작성한 망인의 사망진단서(첨부서류 1.)에는 망인의 사망원인이 ‘(가)직접사인: 호흡부전, 다장기부전, (나) (가)의 원인: 패혈성 쇼크, (다) (나)의 원인: 폐렴, (라) (다)의 원인: 탄광부 진폐증, 심부전’으로 되어 있는데, 타당한지요? 만약 다른 원인으로 사망하였다면 구체적인 사망원인과 그 이유는 무엇인지요?

→ 의무기록을 검토해보았을 때 OOOO병원에서 OO의료원으로의 전원 전후로 망인에게 새로운 감염증이 발생했을 것으로 의심될 만한 소견(발열, 객담 변화, 염증 수치 상승등)은 보이지 않고, 흉부방사선 사진에서 폐렴이 의심된 부분은 이전 사진에 진폐증 소견의일부로 보였던 우측 폐하부 음영 증가는 이전 여러 사진들과 비교해 볼 때 큰 차이를 보이지 않아 폐렴에 의한 패혈증으로 보기에는 어려움이 있어 보임(중략).

OO의료원, OOOOO병원, OOOO병원에 이르는 동안 망인은 일관되게 호흡곤란,전신부종을 호소하였으며, 충주의료원 기록에 따르면 망인의 (중략) 지속적인 체중 증가와전신 부종도 점차 악화 소견을 보였음. 2020. 2. 24. OOOOO병원 전원 당일 (중략) 상당한 심부전이 있었음을 시사하며, 동반된 크레아티닌 상승은 심부전과 동반된 신기능 악화를시사하는 소견임. 이후 강심제(도부타민) 및 승압제(도파민) 사용에도 불구하고 지속적인 혈압 저하 및 사지청색증을 보이면서 사망에 이르게 되는 과정이 있었는데 이러한 변화가 지속되는 중 사망 1일 전까지도 산소포화도는 이전과 비슷하게 유지되었던 점(중략), 주로는혈압 유지가 안되면서 사지청색증이 지속적이었던 점을 고려해 볼 때 망인의 사망원인은심부전에 의한 것으로 보는 것이 좀 더 타당해 보임.

6. 망인이 사망하기까지의 상태 등을 종합적으로 고려할 때, 망인은 진폐증 및 결핵성 늑막염으로 인한 폐실질의 섬유화 및 흉막의 미만성 비후 등이 진행되어 폐의 울혈, 울혈성 폐부종 등이 발생하였고 이로 인해 심장으로 들어오는 혈류량이 감소하여 울혈성 심부전이발생하여 간의 혈액이 정체되고 신장의 혈류가 저하되면서 간부전과 신부전이 악화되어 사망하였다고 볼 수 있는지요?

→ 망인의 진폐증으로 인한 폐실질의 섬유화 및 결핵성 늑막염의 후유증, 만성폐쇄성폐질환으로 인하여 폐기능이 저하된 것은 설명이 가능하나, 이러한 변화로 인하여 폐의 울혈 혹은 울혈성 폐부종이 발생하기는 어려울 것으로 보임. 울혈성 폐부종의 주된 원인은 심부전혹은 신부전에 의한 것이고, 망인의 경우에도 일련의 심장 초음파검사 및 사망에 이르기까지의 임상 양상을 고려해볼 때 심부전으로 인한 혈액 정체, 신기능 악화의 가능성이 높아보임.

피고의 질의에 대한 답변

2. 제출된 사망진단서, 진료기록 및 의학영상에서 확인되는 피감정인의 사망원인은 무엇인지요?

→ (중략) 망인의 사망원인은 주로는 심부전에 의한 것으로 보임. 진폐증 및 이와 관련된합병증(만성폐쇄성폐질환, 흉막염)으로 인하여 호흡곤란 발생이 가능하며, 심부전에 의해서도 호흡곤란이 나타날 수 있음을 고려했을 때 망인의 호흡곤란은 폐질환과 심부전 두 가지모두에 의해서 발생하였을 수 있겠으나, 사망 약 3개월 전인 2019년 말부터는 주로 좌심부전 악화 및 연관된 신기능 저하와 관련이 있는 증상이 나타난 것으로 보이고, 당시에 이루어진 일련의 검사 소견들(중략)과 검사실 소견들(중략)을 고려했을 때, 그리고 증상이 악화된 과정 및 사망 수일 이내의 경과 중에도 저산소혈증은 뚜렷하지 않았던 점을 고려했을때 사망의 주원인은 심부전에 의한 것으로 사료됨.

3. 피감정인은 ①1970년 진폐 분진작업장을 떠난 이후 40여 년, 처음 진폐증 진단을 받은때로부터 15여 년이 지난 2020년에 만 80세의 나이로 사망하였고, ② 사망 전에 고혈압성심장병 등 개인 기저질환으로 지속적인 치료를 받아왔으며, ③ 심부전의 지속과 악화에 따라 전신부종, 신부전, 간부전 등의 상태에 달한 점 등을 종합적으로 고려할 때, 망인의 직업적 요인과 진폐증이 단순한 가능성을 넘어 뚜렷한 악화로 인해 이 사건 사망의 유력한원인이 된다고 볼 수 있는지요? 아니면 망인의 연령, 개인질환 등 직업적 요인을 배제한개인적인 취약성이나 일상적인 요인으로 이 사건 사망을 유발할 수 있다고 볼 수 있는지요(여부와 구체적인 근거 소견을 기재하여 주시기 바랍니다)?

→ 망인은 진폐증 및 이로 인한 합병증이 존재하였고, 영상의학적 검사 및 폐기능검사를종합해 볼 때 이로 인한 폐기능 저하가 동반되었던 것은 분명해 보이나, 진폐증 및 합병증이 악화되어 최종적인 사망에 이르게 한 것이라고 보기에는 어려움이 있음. 그 이유로서 폐질환 악화의 과정에서 사망에 이르게 할 정도까지 심해질 경우 관찰될 수 있는 저산소혈증이나 고탄산혈증의 증거가 뚜렷하지 않았던 점, 폐기능 저하가 심하게 지속될 경우 폐고혈압과 이로 인한 우심부전이 초래될 수 있는데 망인의 경우에는 임상 증상이 상당히 진행된상태에서 시행한 심초음파 소견에서도 경증 폐고혈압 및 좌심실박출율 저하 소견이 주된것으로 보고되었던 점(중략)을 고려했을 때 진폐증을 가장 유력한 사망의 원인으로 보기에는 어려움이 있어 보임. 일부 후향적 코호트 연구에서 진폐증과 울혈성 심부전 혹은 심방세동의 발생 등과의 연관성에 대해서 보고된 바가 있고, 만성폐쇄성폐질환이 있을 경우 심혈관계 위험도의 증가와 연관이 있는 것으로 알려져 있어 망인의 진폐증 및 이로 인한 합병증과 심장질환과의 연관 관계가 전혀 없다고 보기는 어렵겠으나 둘 사이의 인과관계가 명확하게 밝혀지지는 않았고, 망인의 경우 임상 증상 및 검사실 소견을 설명할 만한 좌심부전의 소견이 뚜렷하게 있었던 점을 고려할 때 폐로 인한 것이 주된 원인이었다고 보기는 어려울 것으로 사료됨.

4. 피고 직업환경연구원 업무상질병심사에서는 진폐과거병력, 사망 전 진료기록 등을 토대로 ‘연령의 증가라는 자연경과적 요인과 더불어 고혈압, 심부전 등 개인 기저질환의 발현․악화로 사망하였다고 봄이 의학적으로 상당할 뿐 이와 달리 볼 증거는 없다고 하겠음’이라는 소견을 제시하였습니다. 위와 같은 심의 소견에 동의하시는지요(여부와 구체적인 근거소견을 기재하여 주시기 바랍니다)?

→ 망인의 사망을 ‘연령에 따른 자연경과적 요인 및 고혈압, 심부전 등 개인 기저질환의발현 및 악화에 의한 것 외에 달리 볼 증거가 없다’는 단정적인 결론에는 동의하기 어려운부분이 있으나 망인의 사망원인이 심부전에 의한 것이라는 소견에는 동의함. (후략)

3. 호흡기계 질병

가. 석면에 노출되어 발생한 석면폐증

나. 목재 분진, 곡물 분진, 밀가루, 짐승털의 먼지, 항생물질, 크롬 또는 그 화합물, 톨루엔 디이소시아네이트(Toluene Diisocyanate), 메틸렌 디페닐 디이소시아네이트(MethyleneDiphenyl Diisocyanate), 핵산메틸렌 디이소시아네이트(Hexamethylene Diisocyanate) 등 디이소시아네이트, 반응성 염료, 니켈, 코발트, 포름알데히드, 알루미늄, 산무수물(acidanhydride) 등에 노출되어 발생한 천식 또는 작업환경으로 인하여 악화된 천식

다. 디이소시아네이트, 염소, 염화수소, 염산 등에 노출되어 발생한 반응성 기도과민증후군

라. 디이소시아네이트, 에폭시수지, 산무수물 등에 노출되어 발생한 과민성 폐렴

마. 목재 분진, 짐승털의 먼지, 항생물질 등에 노출되어 발생한 알레르기성 비염

바. 아연ㆍ구리 등의 금속분진(fume)에 노출되어 발생한 금속열

사. 장기간ㆍ고농도의 석탄ㆍ암석 분진, 카드뮴분진 등에 노출되어 발생한 만성폐쇄성폐질환

아. 망간 또는 그 화합물, 크롬 또는 그 화합물, 카드뮴 또는 그 화합물 등에 노출되어발생한 폐렴

자. 크롬 또는 그 화합물에 2년 이상 노출되어 발생한 코사이벽 궤양ㆍ천공

차. 불소수지ㆍ아크릴수지 등 합성수지의 열분해 생성물 또는 아황산가스 등에 노출되어발생한 기도점막 염증 등 호흡기 질병

카. 톨루엔ㆍ크실렌ㆍ스티렌ㆍ시클로헥산ㆍ노말헥산ㆍ트리클로로에틸렌 등 유기용제에 노출되어 발생한 비염. 다만, 그 물질에 노출되는 업무에 종사하지 않게 된 후 3개월이 지나지 않은 경우만 해당한다.