서울행정법원 2021.12.31 2021구합84447

○ 사망일시: 2019. 12. 3. 20:05

○ 사망의 종류: 병사

○ 사망의 원인

(1) 직접사인: 호흡성 산증

(2) (1)의 원인: 폐렴의 악화

○ 망인은 다음과 같은 이유로 진폐와 관련 없이 사망하였다고 판단하였다.

① 사망하기 일주일 전부터 오한과 발열이 확인되던 중 사망 하루 전 확인된 양폐하부의 혼탁이 사망 당일 아침 전 폐야로 악화되고, 저산소증이 악화되면서 사망하여 폐렴이 악화되어 사망하였다고 판단되지만,

② 망인이 사망하기 14년 3개월 전인 2005. 9. 21.에 근로복지공단 ○○병원에서 실시한 폐기능검사가 정상이면서 사망하기 11개월 전 시행한 폐기능검사 결과에서도 경미한 제한성 환기장애만이 확인되어,

③ 사망할 무렵에도 폐렴이 호발하거나 일단 발생한 폐렴이 악화되기도 쉬운 진폐와 관련된 중증의 만성폐쇄성폐질환은 없었다고 판단된다.

○ 신뢰도가 충족되는 검사 결과를 최정근 식으로 새롭게 추정한 폐기능검사 결과는 아래의 표와 같습니다.

(그림 삽입을 위한 여백)

- 최정근 식을 적용한 결과, 망인의 심폐기능은 2005년부터 F1/2(경미한 장해) 수준 이상으로 악화되어 있었던 점이 확인됩니다. 또한 FVC 80% 이하로 제한성환기장애가 확인됩니다. 또한 2019. 1.에는 F1(경도 장해) 수준으로 심폐기능이악화된 점이 확인되며 특히 FVC 70% 미만으로 확인됩니다.

○ 의무기록상 확인되는 임상증상과 혈액검사, 영상검사로 미루어 볼 때 폐렴의 발생과 그 악화로 인한 호흡부전으로 사망한 것으로 추정됩니다.

○ 망인은 사망 전 폐렴의 악화 소견으로 판단됩니다. 진폐증 자체가 폐렴의 원인이 된다는 연구는 아직 부족하지만, 폐렴이 합병된 진폐증 환자의 사망과의 관련성에 관한 역학적 연구에 따르면 최정근 식으로 산출한 FEV1 또는 FVC가 70% 미만인 경우 폐렴에 의한 사망 위험이 높은 것으로 나타남. 망인의 폐기능검사 결과 FVC 70% 미만으로 진폐증 환자 중 폐렴으로 인한 사망 위험이 높은 군에 해당됩니다.

○ 따라서 망인의 사망과 진폐증 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 사료됩니다.

[원고 질의]

라. 통상적으로 망인과 같은 상병을 겪는 환자들은 자연 노화된 일반인들에 비하여 폐렴이 호발되거나 악화될 가능성이 높아지는지요. 그 가능성의 정도는 어떠한지요.

- 망인과 같은 고령의 환자가 중환자실에서 기도삽관을 하여 기계호흡을 하는 경우 병원감염으로 폐렴이 발생할 위험이 높으며, 연구에 따라서 5~40% 정도의 발생률을 보인다고 보고되고 있습니다. 기도삽관을 한 환자의 경우 일반인에 비해폐렴 발생 위험이 높다고 할 수 있습니다.

- 진폐증이 있는 사람은 일반인에 비해 폐렴이 발생하거나 폐렴으로 인해 사망할위험이 높을 수 있지만, 관련 연구가 많지 않아 그 가능성이 어느 정도인지는정확히 제시하기는 어렵습니다. 진폐증의 진행 정도, 만성폐쇄성폐질환 동반 여부 등의 요인에 따라 폐렴 발생 위험도는 달라질 수 있습니다.

마. 감정의께서는 진료기록을 통하여 진폐증의 경과 진행 여부에 관하여 판단하여볼 때, 과거 망인의 진폐 증상보다 사망일로부터 약 1달 전인 2019. 11. 14. 촬영한 흉부 단순 방사선 영상 자료에서 더욱 진폐증이 악화되었음이 확인되시는지요. 만일 악화되었다면 망인의 사인인 폐렴이 호발 또는 악화되기 쉬운 상태였는지요.

- 2019. 11. 18. 흉부 CT 판독 결과를 보았을 때 망인은 진폐증 4A형으로 4.7cm크기의 대음영이 있으며, 다수의 결절, 양폐하부의 간유리음영, 양폐의 폐기종이있어 전체적으로 폐 상태가 좋지 않은 상태였습니다. 따라서 일반 정상인과 동일한 상황이었다고 가정했을 때, 폐렴 발생 위험이나 폐렴 악화 위험이 좀 더높았을 것으로 판단하는 것이 합리적이라 생각됩니다.

바-1. ○○○병원 직업환경의학과 전문의의 업무관련성평가의 주요소견에 따르면, "폐기능 검사 해석에서 주의해야 할 점은 어떤 정상 예측식을 사용했는지 확인하는 것입니다. 폐활량검사를 판독하기 위해서는 대상자에서 측정된 수치와 건강한 정상인 군에서 측정된 수치간의 비교를 통해 예측치(%)로 나타낼 수 있고, 폐활량 검사의 정상치는 인종, 성별, 연령, 키와 체중 등의 신체적인 요인과 측정 조건, 통계적 방법 및 사회 경제적 또는 역학적 요건에 따라 달라질 수 있습니다. 우리나라 에서는 2001년 국민건강영양조사 표본에서 최정근등이 개발한 '한국인의 폐활량 정상 예측식(이하 최정근식)'이 한국인에서 적합한예측식으로 사용되고 있다."고 합니다. 이러한 소견에 동의하시는지요.

- 동의합니다.

바-2. 정밀진단 과거병력조회의 심폐기능의 결과를 바-1 .항의 '최정근식'으로 새롭게추정한 폐기능검사 결과에 따르면 망인의 심폐기능은 2005년부터 F1/2(경미한장해) 수준 이상으로 악화되어 있었을 뿐만 아니라, 노력성폐활량(FVC) 값이80% 이하로 확인됩니다. 특히 망인의 사망 약 10개월 전인 2019. 1.경, 최정근식 심폐기능은 F1(경도 장해) 수준으로 심폐기능이 악화되었고 노력성 폐활량(FVC)의 경우 70% 미만으로 확인됩니다. 이러한 결과를 적용하여, 다음에서 언급한 '폐렴이 합병된 진폐증 환자의 사망과의 관련성에 관한 역학적 연구' 논문에 따를 경우, 전문의는 '망인의 폐기능검사 결과 FVC 70% 미만으로 진폐증 환자 중 폐렴으로 인한 사망 위험이 높은 군에 해당된다', '흡인성 폐렴의 가능성은 떨어진다'는 취지로 소견하였습니다. 감정의께서는 위와 같은 소견의 내용에대하여 동의하시는지요. 만일 동의하지 않는다면 그 이유를 구체적으로 밝혀 주시기 바랍니다.

- 동의합니다.

사. 감정의께서는 망인이 기승인받은 진폐증 및 그 합병증으로 인하여 사인인 폐렴을 호발 또는 악화시켰다고 판단하시는지요. 만일 그렇다면 그 정도는 어떠한지요.

- 망인이 처음 중환자실에서 입원치료를 받은 것은 대장의 염증, 출혈 때문으로 보입니다. 그리고 입원 중 폐렴이 병발하였으며, 이의 악화로 사망하였습니다. 망인의 연령, 기도삽관 상태, 신체 상황을 고려하였을 때, 진폐증이 없더라도 폐렴이 발생할 위험이 높은 상태였을 것으로 생각됩니다. 망인은 진폐증이 있어정상인에 비해 폐렴 발생 위험이 좀 더 증가했을 개연성이 있으나, 그 정도는관련 근거가 부족하여 정확히 판단하기 어렵습니다.

[피고 질의]

1. 1) 망인의 사망원인은 무엇이라고 보시는지요

- 폐렴에 의한 사망으로 판단합니다.

2) 망인의 사망원인은 어떠한 질병이고 그 위험인자는 무엇인지요

- 폐렴은 폐조직에 염증이 생기는 감염성 질환입니다. 폐렴의 위험인자는 고령,면역저하, 흡연, 면역력저하를 유발하는 만성질환 등이 알려져 있습니다.

2. 감정의께서는 망인에 대한 직업환경연구원의 자문 소견에 동의하시는지요?(동의여부 및 그 판단 근거)

- 중증의 만성폐쇄성폐질환에 해당하지 않는 것에는 동의합니다. 하지만 망인의 진폐증 상태에서는 일반적으로 폐렴에 걸릴 위험, 폐렴에 의해 사망할 위험이 높아질 수 있는 것으로 판단됩니다.

4. 망인과 같이 고령에 여러 가지 질병을 앓고 있는 경우 사망에 기여한 원인은 다양하게 존재할 수 있으나 여러 원인 중 사망과 사이에 상당인과관계가 있다고하려면 사망과의 연관성이 의학적으로 분명히 드러난 것이어야 하고 막연히 사망을 초래할 가능성이 있다는 것만으로는 부족하다 할 것입니다(서울행정법원2007구합25084).

1) 망인이 2005. 6. 30. 최초 진단받고, 2015. 3. 18. 9급 판정을 받은 진폐증은 2019. 12. 3. 망인이 사망에 이를 정도로 악화되었는지요?

- 진폐증의 악화 여부를 정확하게 판단하기 어렵습니다. 다만 2019. 11. 18. 흉부CT 판독에서는 2011. 11. 11.의 비뇨기 CT 사진과 비교하였을 때 양측 폐야에서 작은 결절의 수가 증가했다고 보고하였습니다. 원인은 불명이며 결핵 등 다른요인에 의한 것일 수도 있지만, 진폐증이 진행되었을 가능성을 배제할 수 없습니다. 다만, 2015. 3. 18. 진폐증 판정 결과를 보았을 때 진폐증 자체가 사망에 이를 정도로 악화되지는 않은 것으로 판단됩니다.

2) 나아가 위 판례와 망인의 연령(사망 당시 86세), 개인질환(장의 상세불명의 혈관장애, 상세불명의 뇌혈관질환, 치매) 등을 종합적으로 고려하였을 때, 망인의 사망 원인과 진폐증과 상당인과관계가 인정되는지요.

- 망인이 중환자실에서 치료받게 된 일차적인 원인은 대장염, 출혈 등 개인 질환이었기 때문에, 진폐증이 사망의 일차적인 요인이라고 보기는 어렵습니다. 망인은 치료 중 이차적으로 폐렴이 발생하였고, 이로 인해 사망하였습니다. 입원 중병발한 폐렴이 망인의 신체상태에 의해 자연적으로 발생한 것인지, 아니면 기존의 진폐증이 있어 이로 인해 더 쉽게 발생한 것인지 명확히 알 수는 없습니다.다만 2019. 11. 18. 흉부 CT 판독 결과를 보았을 때 전체적으로 폐 상태가 좋지않은 상태였습니다. 따라서 일반 정상인과 동일한 상황이었다고 가정했을 때, 폐렴 발생 위험이나 폐렴 악화 위험이 좀 더 높았을 것으로 판단하는 것이 합리적이라 생각됩니다.

- 망인이 중환자실에서 치료를 받게 만든 일차적인 질환은 진폐증이 아닌 점, 기도삽관 기계호흡을 받는 환자에서 폐렴 발생 위험이 높은 점, 망인이 고령인 점으로 볼 때 폐렴으로 인한 사망이 진폐증과 관련되었을 가능성은 낮으나, 망인의 폐 상태로 볼 때 진폐증이 없는 동일 연령의 사람에 비해 폐렴의 위험이 다소 높다고 할 수는 있습니다. 다만, 그 정도가 얼마나 될지를 특정하기는 어렵습니다.