서울행정법원 2021.12.31 2021구단58984

〈진료기록감정 회신〉

○ 추간판장애(동의어: 추간판탈출증)의 원인은 근본적으로는 척추의 퇴행이지만, 퇴행성 변화와 함께외상(큰 외상과 반복되는 작은 외상)이 복합적으로 원인이 되어 발생하는 질환임. 큰 외상은 주로‘사고’를 의미하고, 작은 외상은 잘못된 습관이나 운동으로 누적되는 외상을 주로 의미하며, 경추와요추에서 동일함.

○ 정의상 요추간판 탈출은 디스크를 구성하는 물질이 해부학적인 정상적인 범위를 벗어나 ‘국소적’으로 이탈한 상태를 의미함. 국소적이란 의미는 추간판을 위에서 내려다본 모양을 360°라고 하였을 때 90° 이내의 한정된 공간에서 탈출이 있는 것을 의미함. 이보다 큰 범위에서 이탈이 있으면이를 팽윤이라고 칭하며, 이는 추간판 탈출증에 포함시키지 않음. 원고의 요추 MRI 영상에서는 요추간판 탈출은 보이지 않고, 요추간판 팽윤 및 섬유륜 파열 소견이 확인됨.

○ 정의상 ‘요추부 염좌’는 요추에 부속된 인대의 손상 및 이로 인한 통증을 의미하며 ‘긴장’은 근육또는 힘줄의 손상 등에 의한 근연축, 통증 등을 의미함. ‘요추간판 탈출’과는 해부학적인 원인 부위가 다르기 때문에 ‘염좌 및 긴장이 발전해서 요추간판 탈출로 악화되었다’라는 말은 엄밀하게 이야기해서 의학적으로 맞지 않음. 다만 사고 당시에 섬유륜 파열 등이 발생하여 섬유륜에 약한 부분이 발생하고, 급성기에 시간이 지나면서 해당 부위로 디스크 탈출이 발생함에 따라 증상이 더악화될 수는 있기 때문에 ‘염좌, 긴장에서 악화되었다’라고 느낄 수는 있음. 경추의 염좌 및 긴장이‘경추간판 탈출’로 악화될 수 있는지에 관하여도 동일함.

○ 경추 MRI 영상이 제공된 영상 CD 안에 포함되어 있지 않았기 때문에 요추의 경우와는 달리 경추 추간판탈출증의 존재 여부는 판정하지 않고 첨부된 영상 판독지에 근거하여 답변하겠음. 척추의 퇴행성 변화는 20세 무렵부터 지속적으로 일어나며, 피부에 주름이 지는 것처럼 매우 자연스러운 현상으로 무증상인 20대 인구의 37%에서, 그리고 80대 인구의 96%에서 발견되는 것으로 알려져 있음. 따라서 이전에 경추 추간판 관련 질환으로 특별히 치료받은 병력이 없고, 사고 및 증상발생시점이 선후 인과관계를 가진다면 해당 상병(신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애)이 이 사건 사고로 인해 촉발되었거나 악화되었다고 판단할 수 있음. 기여도는 원고가 이전에 경추추간판 관련 증상이 있었는지 여부 및 통증의 발생시점, 그리고 이후 호전양상 등을 종합적으로 참고하여 판단이 필요함. ○○○○○병원의 의무기록상에서 팔꿈치 내측의 통증은 확인되나 그 외 첨부된 모든 기록에서 팔에 전반적으로 뻗치는 방사통이나 상지의 위약을 의심할만한 기록은 보이지 않음. 2019. 2. 26. ○○병원 기록에서‘Spurling: Rt. Shoulder’ 기록이 있으나, 이후에 신경뿌리병증을 확인하기 위한 근전도 검사나 통증경감을 위한 스테로이드 주사치료 등은 시행되지 않았음. 종합해볼 때 의미 있는 신경뿌리병증의임상적 발현의 증거는 부족해 보임. 다만 신경뿌리병증이 동반되지 않는 추간판탈출증(팔로 뻗치는 방사통 없이 경부통 또는 어깨, 견갑골 주위로 연관통 유발)은 얼마든지 발생 가능하기에 주어진 판독지 결과를 바탕으로 판단하면, 원고가 이전에 관련 질환으로 치료를 받은 병력이 없다면증상과 사건의 선후 관계가 명확하기 때문에 일반적으로 통용되는 ‘임광세의 관여도 판정기준’에따라 기여도(관여도)는 75%로 판정함. 만약 사고 이전 경추관련 질환으로 치료받은 병력이 있다면50%로 판정함.

○ 첨부된 진료기록에서 원고는 ‘우측 대퇴에 힘이 없는 느낌’을 지속적으로 호소하고 있으나, 요추4-5번 추간판 탈출증으로 인해 발생하는 신경뿌리병증은 대퇴 관절의 위약과는 관련이 없음. 또한 2019. 3. 6. 촬영한 고관절 MRI 판독에서 고관절 활액낭염, 고관절 부위 피하조직 손상 소견이 있는바 원고의 대퇴 관련 증상은 이와 관련이 있는 것으로 생각됨. 요추 MRI 영상에서도 신경근의의미 있는 압박 소견은 보이지 않아 신경뿌리병증이 있었다고 생각되지는 않음. 다만 추간판의 섬유륜 파열 소견이 있기 때문에 원고가 이전에 요통으로 치료받은 병력이 없고(확인되지 않음), 사고 후 지속적으로 요통을 호소한다면 섬유륜 파열에 의한 요추 통증임을 인정할 필요가 있어 보임. 마찬가지로 원고가 이전에 경부통으로 치료받은 병력이 없고(확인되지 않음), 사고 수일 내로부터 지속적인 경부통을 호소한다면 사고가 경추간판장애 발생에 기여하였다고 판단하는 것이 합리적임.

○ 원고는 사고 이후 첫 방문한 OOO병원 응급실에서부터 VAS 6점(10점 만점)의 경부통을 호소하였고, 이후 지속적으로 목에 한방치료 및 물리치료를 받은 기록이 있음. 운동기능의 마비나 극심한 방사통이 있지 않은 경우 약물치료, 물리치료 등의 보존적 치료 후 경과를 보고 호전이 없는경우 MRI 검사를 시행하는 것은 일반적인 진료과정으로 볼 수 있음. 원고의 증상 호소 및 해당부위에 대한 치료를 지속적으로 받아왔음을 고려하면, 단순히 검사가 늦었다고 하여 요추 및 경추의 추간판장애와 이 사건 사고의 인과관계가 없다고 판단하는 것은 무리가 있음.

○ 경추 및 요추 모두 신경뿌리병증을 입증할만한 소견 및 증거는 부족하다고 생각함. 다만 경추 및요추 모두 사고와 관련되어 발생한 것으로 보이는 통증이 있는 만큼 이에 대한 고려는 필요하다고 보임.

〈사실조회 회신〉

○ 추간판 팽윤 및 섬유륜 파열은 자체로 질병이라기보다는 퇴행성 변화를 지칭하는 영상학적 소견임. 물론 급성으로 섬유륜 파열 등이 생겼을 경우 급성 통증 및 만성 통증이 발생할 수는 있으나,역으로 디스크 팽윤, 섬유륜 파열 소견이 있다고 해서 모든 환자가 통증을 호소하는 것은 아님(이전 감정에서 무증상 퇴행성 변화의 비율이 연령 증가에 따라 점차 증가함을 언급하였음).

○ 경추간판탈출증과 경추간판 팽윤 및 섬유륜 파열의 경계가 명확하지 않은 것은 맞지만, 최근 발표된 논문에 따르면 디스크 탈출과 관련된 morphology 구별에서 inter-reader reliability에서overall kappa value가 0.81로 매우 높은 수준을 보인 바 있음. 통계학적으로 kappa value가 0.6~0.8이면 Substantial(상당히 일치), kappa value가 0.8~1이면 Almost perfect(거의 완벽히 일치)로 판정함.

○ 진료기록감정 회신에서 경추간판 팽윤과 섬유륜 파열이 이 사건 사고와 관련이 높다고 한 것은치료를 필요로 하는 ‘원고의 통증 및 장해의 발생’이 사고와 관련이 있다는 것이지, 경추간판 팽윤과 섬유륜 파열이 이 사건 사고에 의한 것이라고 언급한 것이 아님(해당 소견이 퇴행성 변화를 지칭함을 상기하기 바람).

○ 추간판 탈출의 형태학적 분류는 여러 방법이 제시되고 있으며, 추간판 탈출증의 진행단계를 ‘1단계 추간판 팽윤, 2단계 추간판 돌출, 3단계 추간판 탈출, 4단계 추간판 박리’로 구분하는 것은1994년에 Jensen 등이 4단계로 분류한 방법으로서 지금까지도 많이 사용되고 있으나, 이 분류방법의 경우 팽윤과 돌출을 명확히 구분하는 것에 평가자들 사이의 혼란을 야기시키는 문제들이 자주 발생해서 이를 보완하기 위해 2001년 combined Task Force(CTF) 분류법이 제안되었고, 이 분류법에서는 추간판 탈출을 ‘1) 정상, 2) focal protrusion, 3) broad-based protrusion(bulging), 4)extrusion’으로 분류하고 ‘disc bulge’ 항목을 ‘broad-based protrusion’에 포함시킴으로써 평가자들간의 혼동 및 불일치 원인 요소를 배제하였음. 지금까지는 CTF 분류법이 비교적 제일 신뢰도가 높게 사용되고 있음.

○ 건강한 추간판은 단일 외상에 의해서 인접부위 손상을 동반하지 않고 단독으로 탈출(돌출 포함)될 가능성은 극히 적으나, 퇴행성 변화가 있는 추간판의 경우라면 단일 외상에 의해서도 추간판탈출증이 발생할 수 있음.

○ 추간판 돌출(protrusion)이 퇴행성 변화라고 하더라도 교통사고, 낙상과 같은 외부 충격으로 말미암아 자연경과적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화될 가능성을 완전히 배제할 수는 없음.

○ 2019. 1. 15. 시행한 요추 MRI 검사상 요추 제4-5부위에서 jensen 분류법을 적용시 팽윤(bulging),CTF 분류법을 적용시 돌출(broad-based protrusion)에 해당되는 소견이 관찰됨. 또한 제4-5부위에섬유륜 파열이 동반되어 있음을 확인함.

○ 추간판 탈출증은 단일 외상만으로는 발생하기 어려우나 외상과 퇴행성 변화가 공동으로 관여하면발생할 수도 있음을 고려할 때, 원고의 요추 추간판 탈출 또는 돌출이 이 사건 사고로 인해 자연경과적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었을 가능성을 배제할 수는 없음.

○ 섬유륜 파열의 경우 ‘파열’이라는 용어 자체로 인해 외상 연관성이 높을 것으로 오해할 소지가 크나, 실제로는 외상과의 직접적인 연관성보다는 퇴행성 변화에 의해서 발생할 가능성이 더 높고,요통이나 좌골신경통 등의 증상과도 관련이 없을 가능성이 더 높음.

○ 퇴행성 변화가 일정 부분 존재하는 경우라면 외부 충격 등의 외상이 공동으로 관여하여 추간판탈출증이 발생할 수도 있다는 점을 고려하면, 요추간판 팽윤 및 섬유륜 파열이 퇴행성 변화라고하더라도 교통사고와 같은 외부 충격으로 말미암아 자연경과적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화될 가능성을 배제할 수 없음.

○ 요통이나 하지 방사통이 없는 지원자를 대상으로 MRI 검사를 시행하였을 때 약 80% 정도에서추간판 팽윤이 관찰됨. 따라서 병변과 증상과의 상관관계가 항상 정비례해서 관찰되는 것은 아니므로, ‘요추간판 팽윤 및 섬유륜 파열로 인한 증상(통증 및 장해)은 요추 추간판 상태가 정상인 상태보다 더 악화될수록 심하게 발생한다’는 내용에 전적으로 동의하기는 어려움.

○ 원고의 추간판의 경우 증상을 동반하지 않는 퇴행성 변화가 이미 존재하였다가 외상이 관여되면서 병변이 악화되면서 증상으로 발현되었을 것으로 추정해 볼 수 있음.

○ 사고 이전에 이미 경추 다발부위에 퇴행성 변화가 존재하고 있는 상태에서 외상이 관여하여 추간판 탈출증이 발생하였을 가능성을 고려할 때, ‘이전에 경추추간판 관련 질환으로 특별히 치료받은병력이 없고, 사고 및 증상 발생시점이 선후 인과관계를 가진다면 해당 상병(신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애)이 이 사건 사고로 인해 촉발되었거나 악화되었다고 판단할 수 있다’는 종전 소송 감정의의 소견에 대체적으로 동의함.

○ 연성 추간판탈출증 혹은 경추증의 골극 형성 등에 의해 경추 신경근이 압박되면 경추신경근병증(신경뿌리병증)이 발생하는데, 압박된 신경근의 특징적인 신경 피부분절에 신경근성 동통이 오게됨. 이러한 병변 또는 관련 증상 동반 여부에 따라 ‘신경뿌리병증이 동반된 추간판탈출증’과 ‘신경뿌리병증이 동반되지 않은 추간판탈출증’을 구별할 수 있음.

○ 영상자료 및 판독 소견을 참조하였을 때 원고의 경추 제4-5-6-7 부위에 신경뿌리병증이 동반되지않은 경추 추간판탈출증이 확인됨. 사고 이전에 이미 경추 다발부위에 퇴행성 변화가 존재하고 있는 상태에서 외상이 관여하여 추간판탈출증이 발생하였을 가능성을 고려할 때, 원고의 추간판탈출증이 이 사건 사고로 인해 자연경과적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었을 가능성을 배제할 수는 없음.

○ 특정 외상 후에 추간판탈출증이 발생 또는 악화되었을 경우에 외상의 역할은 퇴행성 변화의 정도에 따라 다르며, 따라서 외상 관여도가 좀 더 구체적으로 평가되어야 함을 고려할 때, 임광세 관여도 판정 기준은 다소 막연하고 단순해서 이것만으로 관여도를 평가하여 적용시키는 것은 부적절하다고 보임. 따라서 본 감정의는 외상성 추간판 탈출증의 외상 관여도 제안방식으로서 제시되고 있는 이경석 및 이상구의 외상 관여도를 추가로 제시하여 3가지 항목 추정치의 평균값으로 외상 관여도를 판단하는 것이 좀 더 합리적일 것으로 판단함.

○ 원고의 요추부 추간판 탈출의 경우 임광세의 관여도 판정기준에 의하면 C단계에 해당하는 50%의관여도에 해당한다고 추정되고, 이경석의 외상성 추간판 탈출증 외상관여도에 의하면 ‘척추손상:골절 없음(0), 병소위치: 요추3-4 이하(0), 증상시기: 0~3일(2), 나이: 31~60세(1), 주치의 판단: 진찰소견 합당(2)’으로서, 위 항목을 준용하여 관여도를 계산하였을 때 ‘5×10=50%’로 추정되며, 이상구의 외상성 추간판 탈출증 외상관여도에 의하면 ‘손상기전: 뚜렷한 재해 인정(1), 병소위치: 요추3-4이하(0), 과거력: 재해 이전 1년 이상 무증상(2), 추간판 변성 여부: 추간반 변성소견 관찰(1), 주치의 판단: 진찰소견 합당(2), 임상적 검사: 정밀검사에서 관련성 있는 소견(1)’으로서, 위 항목을 준용하여 관여도를 계산하였을 때 ‘(7-2)×10=50%’로 추정됨. 본 감정의는 상기 3항목 추정치의 평균값인 50%를 외상 관여도로 제안함.

○ 원고의 경추부 추간판 탈출의 경우 임광세의 관여도 판정기준에 의하면 C단계에 해당하는 50%의관여도에 해당한다고 추정되고, 이경석의 외상성 추간판 탈출증 외상관여도에 의하면 ‘척추손상:골절 없음(0), 병소위치: 경추5-6 이하(0), 증상시기: 0~3일(2), 나이: 31~60세(1), 주치의 판단: 진찰소견 합당(2)’으로서, 위 항목을 준용하여 관여도를 계산하였을 때 ‘5×10=50%’로 추정되며, 이상구의 외상성 추간판 탈출증 외상관여도에 의하면 ‘손상기전: 뚜렷한 재해 인정(1), 병소위치: 경추4-5이하(0), 과거력: 재해 이전 1년 이상 무증상(2), 추간판 변성 여부: 추간반 변성소견 관찰(1), 주치의 판단: 진찰소견 합당(2), 임상적 검사: 정밀검사에서 관련성 있는 소견(1)’으로서, 위 항목을 준용하여 관여도를 계산하였을 때 ‘(7-2)×10=50%’로 추정됨. 본 감정의는 상기 3항목 추정치의 평균값인 50%를 외상 관여도로 제안함.

○ 원고는 2018. 11. 8. 발생한 이 사건 사고로 목 통증(VAS 6), 어깨부위 통증, 양측 고관절 통증 등을 호소하였고, 2019. 1. 15. L spine MRI상 요추 제4-5부위 추간판 팽륜 및 섬유륜 파열 소견이확인되었으며, 2019. 3. 5. C spine MRI상 경추 4-5-6-7부위 추간판 돌출이 확인되었음. 2020. 7.C and L MRI f/u 결과 이전 사진과 비교시 저명한 악화 소견은 관찰되지 않았음. 원고는 사고 이후한방병원 등에서 지속적인 보존적 치료를 시행받았음.

○ 일련의 퇴행성 변화로 경추 운동 분절의 움직임이 증가하고 추간판의 파열이 가중되며 동반되는구추관절과 후관절의 긴장이관절의 비후와 골극형성을 촉진시킴. 이러한 변화로 추간판의 탄력이감소되고 섬유륜과 수핵과의 경계가 불분명하게 됨. 이렇게 경계가 모호해지고 약해진 섬유륜을뚫고 수핵이 탈출하여 신경조직을 압박하는 질환을 경추 추간판 탈출증이라고 함. 이러한 진정한의미의 추간판 탈출증을 연성 추간판 탈출증이라고 하며, 어느 연령층에서나 발생하고 외상과 관련이 있음. 반면에 경추의 퇴행성 변화로 구추관절에 형성된 골극과 후관절 및 추간판 후방 변연부의 골극형성이 경추 신경근을 압박함에 따라 상지 방사통을 유발하는 것을 경성 추간판 탈출증이라고 함.

○ 요추간판 팽윤은 추간판 돌출의 소항목으로 볼 수 있고, 지금까지의 연구를 종합하면 추간판의퇴행은 노화와 유전적인 요인에 의한 세포조성 및 세포간 물질의 변화에 의한 것으로, 이는 역학적 요인, 영양공급 저하, 그리고 독성물질, 대사질환 등의 여러 환경적인 요인들에 의하여 가속될수 있는 현상으로 정의될 수 있음. 이러한 생화적 변화에 의한 추간판 퇴행은 복합적인 다인자적원인론으로 설명되고 있으며, 어떤 인자들이 일차적으로 퇴행성 변화를 유발하는지는 아직 명확하지 않음. 그러나 많은 요인들 중 나이와 연관된 퇴행과정은 주로 물리적 요인과 유전자적 요인들에 의해 영향을 받는 것으로 알려져 있음.

○ 섬유륜 파열은 섬유륜의 하나 이상의 층이 결손된 것으로 정의할 수 있음. 대부분의 섬유륜 파열은 무증상이지만 일부는 통증을 수반할 수 있음. 전형적으로 디스크 탈출이 없는 단순한 섬유륜파열은 비스테로이드성 항염증제 및 물리치료를 통해 치료됨. 섬유륜 파열로 인한 만성 통증은 육아 조직이나 배근 신경절 근처에서 흔히 볼 수 있는 신경 말단의 성장으로 인해 발생할 수 있음.섬유륜의 후측면은 수직 배향된 콜라겐 섬유의 함량이 더 많은 반면에 섬유륜의 다른 영역에는교대로 비스듬히 배향된 층이 있음. 따라서 후측면 영역에서 섬유의 수직 정렬은 섬유륜의 초점결손과 수직 방향 섬유 사이의 찢기 또는 분리를 허용할 가능성이 더 높음.

○ 원고의 경추 제4-5-6-7부위에서 ‘기타 경추간판장애’의 상병 상태가 관찰됨. 중심성 돌출로 인한전면부 뇌척수액 신호강도 소실 및 경미한 척수 압박 소견이 관찰되는 점, 신경뿌리 압박 소견이명확하지 않은 점 등을 감안하여 ‘3’ 정도(1~10 기준)의 악화 소견을 제시하는 바임.

○ 원고의 연령 및 신체 상태에 따른 자연경과적 악화에 대한 기준이 존재하지 않으므로, 영상자료만으로 원고의 ‘기타 경추간판장애’의 상병 상태가 자연경과적 악화 이상이라고 평가할 수는 없음.

○ 원고의 연령을 고려할 때 원고의 ‘기타 경추간판장애’를 퇴행성 질환으로 볼 수도 있겠으나, 사고이전의 영상자료를 통한 비교 분석이 불가할 경우에는 퇴행성 질환으로 단언하기는 어려움.

○ 이 사건 사고가 없었더라도 원고에게 ‘기타 경추간판장애’가 무증상으로 발병되어 있었을 가능성을 배제할 수는 없음.

○ 2019. 1. 15. 시행한 요추부 MRI 검사상 요추 제4-5부위에 ‘요추간판팽윤’의 상병 상태가 확인됨.중심성 신경관 침범이 경미하여 건초낭 압박이 거의 관찰되지 않고 함요부 침범이 명확하지 않은점 등을 고려하여 ‘2~3’ 정도(1~10 기준)의 악화 소견을 제시함.

○ 원고의 연령 및 신체 상태에 따른 자연경과적 악화에 대한 기준이 존재하지 않으므로, 영상자료만으로 원고의 ‘요추간판팽윤’의 상병 상태가 자연경과적 악화 이상이라고 평가할 수는 없음.

○ 원고의 연령을 고려할 때 원고의 ‘요추간판팽윤’을 퇴행성 질환으로 볼 수도 있겠으나, 사고 이전의 영상자료를 통한 비교 분석이 불가할 경우에는 퇴행성 질환으로 단언하기는 어려움.

○ 이 사건 사고가 없었더라도 원고에게 ‘요추간판팽윤’이 무증상으로 발병되어 있었을 가능성을 배제할 수는 없음.

○ 원고의 요추 제4-5부위에 섬유륜 파열의 상병 상태가 확인되나, 앞서 언급한 것처럼 섬유륜 파열은 외상에 의해 발생할 가능성이 낮고 요통 등의 증상과 연관성이 낮은 것으로 보고되고 있어서MRI 검사를 통해 볼 수 있는 소견 중 하나로 봐도 무방할 것으로 판단됨. 따라서 상당인과관계등을 고려해야 한다면 요추간판팽윤 소견에 대한 답변으로 대체 가능하다고 보임.

○ 피고 자문의의 소견 중 영상자료에 대한 객관적 사실은 대체로 동의하나, 이 부분에 있어서 외상과의 연관성을 배제할 수 있는 객관적 근거가 제시되지 않은 채 곧바로 기왕증으로 판단한 부분에 대해서는 좀 더 신중하게 평가할 필요가 있다고 보임. 따라서 상기 답변에서 언급한 것처럼 외상 관여도를 추정하기 위해 제안된 여러 방안들을 고려하여 상당인과관계를 추정함이 좀 더 바람직하다고 판단됨.