서울행정법원 2021.12.31 2021구단54401

[진료기록감정촉탁결과]

￭ 추간판탈출증의 진단은 임상적으로 상응하는 증상과 진찰 및 신경학적 소견, 그리고 이를증명할 수 있는 검사 결과가 일치하여야 함. 검사 소견만으로 진단해서는 안 되는데, 이는증상이 전혀 없는 우연히 발견된 추간판탈출증이 많기 때문임. 추간판 팽륜 또는 섬유륜팽륜이라는 소견은 병명(진단명)이라기보다는 방사선학적 소견이며, 따라서 추간판 팽륜과같은 방사선학적 소견만으로 추간판탈출증 여부를 판단해서는 안 되고, 반드시 증상과 진찰 소견에 근거한 임상적 진단이 필요함.

￭ 팽륜은 추간판의 외연을 360도 타원으로 보았을 때 180도를 넘어선 범위에 걸쳐 변위될때를 의미하며, 추간판탈출의 경우 3㎜ 이상의 섬유륜의 변위를 의미한다고 정의되어 있음. 2019. 12. 27. 시행된 원고의 요추부 MRI 영상에서 확인되는 바로는 요추 3-4, 4-5,5-천추1 부위로 중앙 부위로의 퇴행성 디스크를 동반한 추간판탈출증의 소견이 확인되고있으며, 상기 추간판탈출증으로 인한 양측 신경공 협착의 소견도 동반되고 있음이 확인됨.원고의 경우 영상 상의 소견에서 척추의 골단에서 추간판이 3㎜ 이상을 넘어가는 상태(요추 3-4: 5.67㎜, 요추 4-5: 4.19㎜, 요추 5-천추1: 4.92㎜로 측정)로 팽륜이라기보다는추간판탈출증의 소견으로 판단되며, 요통 및 양측 하지의 방사통증과 함께 보행 시 파행의소견 등을 볼 때 추간판탈출증으로 진단하는 것이 합당할 것으로 생각됨.

￭ 추간판탈출증 정도

1. 팽륜(bulging): 수핵성분의 추간판의 중심에서 섬유륜 속으로 이동하였으나 가장 바깥쪽섬유륜의 모양에는 큰 변화가 없고 부풀어 오른 모양

2. 돌출(protrusion): 수핵성분이 가장 바깥쪽 윤상 섬유를 부풀게 한 상태

3. 탈출(extrusion): 일부 수핵물질이 섬유륜의 섬유를 모두 지나 탈출하였지만 추간판 내에서의 수핵의 연속성은 유지되는 상태

4. 부골화(sequesteres): 수핵물질이 섬유륜의 섬유를 지나 탈출, 척추관 속에 떠다니는 조각으로 된 상태

￭ 추간판의 경계를 위아래로는 척추체의 종판, 바깥쪽으로는 척추체의 외연으로 정의하고,추간판이 그 경계를 벗어나 변위된 것을 팽륜과 탈출증으로 나눔. 팽륜은 추간판의 외연을360도 타원으로 보았을 때 180도를 넘어선 범위에 걸쳐 변위되었을 때로 정의하고, 탈출은 180도 미만의 범위에서 변위된 경우로 정의함. 팽륜은 탈출이 아니고, 180도 이상의골단의 끝을 디스크 조직이 넘어가는 것을 의미하며, 골단의 끝을 3㎜ 미만 넘어가지 않은상태를 말함. 탈출은 척추체의 종판을 넘어선 부위로의 추간판 조직의 국소적인 전위를 말하며, 통상 추간판탈출증은 팽륜과 탈출을 동시에 병발하는 경우가 있음.

[사실조회결과]

￭ 제출된 요추부 MRI 상으로 볼 때 디스크의 퇴행성 변화의 진행으로 인한 주변 추체의 변화를 나타내는 Modic change(모딕변화)의 소견, 원고의 경우 요추 3, 4번 추체 하단의 모딕변화 Type Ⅲ의 소견을 보이고 있으며, 요추의 다발성 퇴행성 척추증 및 다발성 퇴행성디스크 소견, 요추 2-3, 3-4, 5-천추1 부위로는 GⅣ, 요추 4-5 부위로의 GⅤ의 퇴행성디스크(Pfirmann’s grading; 디스크의 퇴행성 정도를 나타내는 지표)의 소견이 확인되고 있음. 또한 원고 요추 3-4, 4-5, 5-천추1 부위로 중심부로의 섬유륜 파열을 동반한 추간판탈출증 및 신경공 협착의 소견이 동반되어 있음. 다만 그 이외의 척추의 골절의 소견이나극돌기, 횡돌기 간의 인대손상이나 주변 척추의 골절 소견, 연부조직의 부종이나 혈종의발생 등 외상을 시사하는 명확한 소견은 보이고 있지 않음.

￭ 원고의 경우 62세의 여성으로 요추의 다발성 퇴행성 척추증의 소견이 확인되고 있음. 배상과 보상의 의학적 판단(이경석 저)에 따르면 정상 추간판은 거의 직선상으로 해가 갈수록감소하여 80-95세일 때는 남자는 14%, 여자는 26%만 정상이고 나머지는 모두 퇴행성 변화를 보인다고 하며, 일반적으로 남자가 여자보다 10년 정도 퇴행성 변화가 빠르다고 함.퇴행병변의 정도는 환자의 노화의 정도, 유전적 요인, 영양상태, 직업이나 생활패턴 등과같은 환경 및 역학적인 요인들, 자가면역질환이나 대사질환 등의 기저질환, 감염 여부 등에 따라 모두 다르므로 일률적으로 평가할 수는 없음.

￭ 2017년 발표된 논문에 따르면 61-70세 연령의 남성 환자의 경우 Pfirmann grade를 이용한 추간판의 퇴행정도에서 Pfirmann grade Ⅲ-Ⅳ-Ⅳ(중등도 이상의 퇴행성 디스크 상태)가 약 94%에 달한다고 하였으며, 원고의 요추부의 Pfirmann grade는 대부분 GⅣ 이상의소견을 보이고 있음을 감안한다면 동 연령대와 비슷한 퇴행변화 소견을 보인다고 판단됨.

[진료기록감정촉탁결과]

￭ 추간판탈출증은 섬유윤의 파열에 의해 수핵이 파열된 섬유윤 사이를 뚫고 외부로 탈출하는질환임. 추간판이 노화됨에 따라 섬유윤은 원섬유화되고 원심성의 균열과 방사성 파열이발생하게 되는데, 이는 점차 내측에서 주변부로 파급하게 됨. 특히 무거운 물건을 들어 옆으로 옮겨 놓으려고 하면 과다 굴곡된 상태에서 압박력 및 염전력을 받아 수핵은 더 이상섬유윤에 쌓여있지 못하고 방사성 균열 사이로 비집고 나와 추간판탈출증을 유발하게 됨.수핵의 탈출은 척추의 굴신 운동, 회전 운동, 갑작스런 자세의 변경 등 주로 척추의 가벼운 외상에 의해 일어남. 요추부 추간판탈출증 환자의 가장 두드러진 증상은 요통과 함께다리가 아프고 저린 방사통임. 탈출된 추간판이 신경근을 자극하게 되어 신경근이 분포하는 다리에 감각 이상이 초래됨. 제5 요추 신경근이 자극되면 안쪽 발등에 감각 이상을 호소하고, 제1 천추 신경근이 자극되면 발등의 외측에 감각 이상을 호소함. 대개 감각 저하나 무감각을 호소하지만 통각 과민으로도 나타남. 근력 또한 약해져서 제5 신경근 이환 때에는 족부 신전근이 쇠약해지고 이때는 발뒤꿈치로 걷는 것이 어려워짐. 드문 경우이나,돌출된 수핵이 크고 중앙에 위치한 경우 대소변 기능이나 성기능 장애 및 하지마비가 올수 있음

.￭ 육체적 노동의 경우 척추퇴행 및 추간판퇴행을 더욱 가중시키는 요인으로 작용한다는 보고는 다수 있으며, 이런 상황은 적은 외상에도 쉽게 추간판탈출을 일으키는 요인이 됨. 척추의 굴신운동은 생체공학적 측면에서 허리를 30도 정도 앞으로 굴곡하면 요추에 가해지는부하는 2배로 증가하게 되는데, 이는 상체를 굴곡한 자세는 요추에서 상체의 중심선까지거리가 3배나 멀어지므로 배근이 3배의 힘을 내야만 하기 때문임.

￭ 근골격계 질환은 부적절한 자세, 무리한 힘의 사용, 반복적인 동작, 작업의 지속시간 등의직업요인(인간공학적 요인)과 나이, 성, 질병력 등 개인의 생리적 요인과 작업만족도, 직무요구도, 사회적지지 등 정신 심리적 요인 및 사회적 요인 등의 여러 요인이 복합적으로 작용하여 발생함. 예를 들면, 요부 질환 발생에서 작업 관련 물리적 위험요인 중에는 인력운반작업, 빈번하게 허리를 구부리거나 비트는 작업 및 육체적으로 힘든 작업이, 작업 관련 정신·사회적 요인으로는 높은 직무 요구도, 높은 스트레스 인지도 등이 양반응 관계를보이고 있음.

￭ 평소 일반 동작 중에도 요추부 추간판에 미치는 힘은 매우 큼. 추간판의 중요한 역할은 양척추뼈 사이에 위치하며, 척추에 미치는 힘을 흡수하여 감소시켜 주는 역할을 함. 요추 추간판의 변성은 요추의 안정성을 감소시킴. 감소된 요추의 안정성을 보상하기 위해 척추 주위 인대, 근육, 관절에 더 많은 부하가 초래됨. 변성은 느리게 진행됨. 40~60세에서40~60%가 추간판의 변성을 가진다고 함. MRI를 이용한 연구에서 20~39세, 40~59세,60세 이상의 연령에서 각각 추간판 변성은 34%, 59%, 93%에서 관찰됨. 많은 요통 환자에게서 통증의 원인이 추간판, 척추뼈, 인대의 변성에서 비롯됨. 연령에 따른 자연적인 변성뿐만 아니라, 여러 역학적 연구에서 입증된 것처럼 작업과 관련된 인간공학적 요인도 추간판과 다른 척추 구조물의 변성을 가속화시킴.

￭ 원고에게 이 사건 상병이 명확하게 인지되지 않으며, 신경근 압박 소견이 없음. 영상검사에서 명확하지 않은 신경 압박에 의한 신경 손상이 있는지 객관적 증거가 필요함. 진단은증상과 이학적 검사, 영상소견으로 판단하는데, 증상은 모호한 측면이 있고, 이학적 검사는 자세히 기술되어 있지 않으며, 영상소견은 추간판탈출증보다는 팽륜으로 보는 것이 타당할 것으로 보임.

￭ 부산업무상질병판정위원회의 결정 내용에 대체로 동의함.