서울행정법원 2020.12.31 2020구합83058

2) 의학적 자문결과

진폐증 또는 그 합병증으로 사망하였는지의 여부에 대하여 자문의사에게 의학적 자문한 결과, 진료기록으로 보아 직접사인은 폐렴의 악화에 의한 것으로 판단되며 폐렴발생 원인은 진폐증 보다는 지병인 대장암, 뇌경색 등으로 인한 장기간 침상생활 및 전신상태 악화가 보다 큰 영향을 미친 것으로 판단되어 진폐증과 사망은 연관성이 낮은 것으로 사료된다는 소견입니다.

3) 결정이유

위 관계법령에 따라 업무에 따른 사망으로 인정되기 위해서는 수행한 업무와 사망 간에 상당인과관계가 인정되어야 하나, 의학적 자문결과와 같이 진폐에 따른 사망으로 불인정되어 상당인과관계가 인정되지 않는 것으로 확인되어 진폐유족연금, 장의비 청구에 대하여 부득이 부지급 결정하였습니다.

1) 망인의 병명 및 발견시기

1. 병명 : 다발 간전이 및 복막 전이 동반한 상행 대장암

2. 2016. 10. 11.(조직 진단 확진일)

2) 주증상 치료

위 1)의 병명인 간전이 및 복막 전이를 동반한 상행 대장암에 대해 완화 항암치료를 2016. 11. 1.부터 2018. 9. 11.까지 34회 투약하였고, 2017. 3. 10. 9회 투약 후 반응평가에서 간내병소가 부분반응을 보일 정도로 호전을 보였으나 이후 2018. 12. 13. CT영상에서 간내병소는 부분반응을 보여 안정적이었지만, 복막 전이 종괴 크기는 증가되었고, 쇠약으로 전신생활능력 저하(ECOG 3), 숨참 등 호흡계 증상 등으로 추가 항암치료는 중단하고 지지치료 유지함

3) 2018. 12. 13. 망인의 CT 검사결과 경과는 어떠하였으며 이후 3개월 만에 몸 상태가 급속도로 악화되어 사망에 이를 정도였는지 2018. 9. 11. 마지막 항암투약 후 3개월째 12월 영상에서도 새로이 발생한 간내 종괴는 없고, 복막 전이 종괴만 다소 커진 상태 확인됨. 따라서 2018. 9. 11. 이후 항암제 투약 없이지내다 2018. 12. 13. 촬영한 3개월간의 대장암 질병 변화로 보아 환자가 2018. 12. 이후 3개월 만에 대장암의 급격한 악화 원인으로 인해 사망했을 가능성은 적을 것으로 사료됨

망인은 선산부로 약 12년 3개월간 근무한 경력이 있으며 진폐정밀 검사에서 2008. 8. 7. ‘진폐병형 1형(1/1), 심폐기능 F0’으로 장해등급 제13급 판정을 받았다. 이후 합병증예방관리를 받아왔다.

그러던 중 2016. 10. ○○○○○병원에서 대장암진단을 받았고 항암치료를 약 30회 받았다. 망인의 의무기록에 의하면 망인은 2018. 7. 호흡곤란으로 인하여 병원에 입원하였으나 당시 흉부 방사선 사진에서는 특별한 진폐 악화소견은 관찰되지 않았다. 퇴원 일주일 후인 2018. 7. 25. 다시 입원하였으나 특별한 호흡곤란 등 악화소견은 관찰되지 않았다.

망인은 2019. 2. 8. ‘전신쇠약, 호흡곤란, 기침과 객담’으로 다시 입원하였는데 당시 흉부 전산화 단층 촬영에서 양측 폐를 침범하는 폐렴이 발견되었으며 폐렴이 호전되지 않고 악화되어 결국 사망하게 되었다.

당시 망인은 전신쇠약이 심하고 식사를 잘 못하는 상태에 있었다고 기록되어 있다. 망인의 경우 방사선 검사 소견에서 진폐의 악화가 없었으며 기존의 폐기능이 정상이었던 점, 그리고 항암치료 등으로 인하여 심한 쇠약상태에 있었던 점 등을 고려하면 망인의 사망은 진폐의 악화에 의한 것이 아니고 대장암 등으로 인한 전신상태 악화로 인한 폐렴의 악화로 생각된다. 결론적으로 망인의 사망은 대장암으로 인한 전신상태 악화가 주원인이며 폐렴은 진폐관련 질환이 아니므로, 망인의 사망은 진폐와 관련이 적을 것으로 판단된다.

1) 망인이 2018. 7. 6. ~ 8. 10. / 2019. 2. 8. ~ 3. 9. 사망시까지 2차례 입원하여 치료를 받았을 때의 망인의 몸상태

2) 입원 당시 상병명 및 주증상 치료

3) 진료에 따른 망인의 상병결과

(1) 2018. 7. 6.부터 7. 15.까지 입원

- 타병원에서 폐렴으로 입원 치료중 전원됨

- 내원시 흉부방사선상 폐렴 소실된 상태로 기관지염 증상 호소와 혈액검사에서 염증수치증가되어 항생제 등 치료 후 증상 호전됨

- 항암치료 중인 상태로 걸어서 다닐 정도의 몸상태였음

(2) 2018. 7. 23.부터 8. 10.까지 입원

- 퇴원 후 기침, 객담 악화되어 내원함

- 내원시 흉부방사선상 우하엽에 폐렴 발생된 상태임

- 항생제 등 치료 후 증상호전됨

(3) 2019. 2. 8.부터 3. 9.까지 입원

- 폐렴으로 입원함

- 치매로 장기간 누워있는 상황에서 폐렴 발생함

- 입원 중 자주 사레 걸림 확인됨

- 치료 중 호흡부전 악화되었으나 보호자 연명치료 거부하여 추가조치 없이 보존적 치료수행함

4) 진폐증과 관계 없는 기타 질환이 발견된 사실이 있는지

진폐증 외에 기존 대장암과 다발성 간전이, 당뇨, 치매가 합병된 상태임

5) 사망에 이르게 된 경위 및 사인에 대한 의학적 소견

대장암과 다발성 간전이, 당뇨, 치매로 인해 전신상태가 악화되었다고 판단함. 진폐증의 경우 본원에 2008년 최초 내원하였는데 이후 진폐증 악화되지 않고 안정적인 경과를 보였음. 전신상태가 악화된 상태에서 폐렴이 합병되었고, 호전되지 않고 호흡부전으로 악화되어 사망한 것으로 판단함

6) 망인은 2016. 10. ○○○○○병원에서 대장암 진단을 받고 항암치료를 받아왔는데 대장암과 뇌경색이 망인의 사망에 직접적인 영향을 주었는지 여부

진폐증보다는 대장암과 뇌경색이 사망에 더 큰 기여를 하였다고 판단함

[원고 질의]

1. 망인의 마지막 진폐정밀진단 당시 진폐병형, 합병증, 심폐기능

근로복지공단 기록에 의하면 2019. 3. 7. ○○병원 ○○지사에서 진단한 결과 병형 1형(1/0) 합병증 없음, 심폐기능 기록 없음. 2008. 10. 7. 정밀진단 당시 폐기능 검사는 노력성폐활량(FVC) 3.17L 정상 대비 78%, 1초노력호기량(FEV1) 2.47L 정상 대비 86%, 일초율(FEV1/FVC) 78%로 경미한 제한환기장애(FVC 80% 미만, FEV1 70% 초과)가 보이나 진폐장해등급기준으로는 FEV1이 80% 이상으로 F0(정상)에 해당함.

2. 망인이 사망할 무렵 진폐병형, 합병증, 심폐기능

2019. 2. 8. 영상에서 진폐병형 1형(1/2). 영상의학적 소견 및 제출된 의무기록을 종합한 결과 합병증은 확인되지 않음. 이후의 영상에서는 폐렴병변으로 인해 병형 판독이 어려우나 진폐증의 특성 및 사망 1개월 전 영상으로 미루어 보아 사망할 무렵까지 진폐증 단독으로 사망에 이를 정도로 급격히 악화되었을 가능성은 낮으며 합병증이 의심되는 소견도 보이지 않음. 심폐기능의 경우 폐활량 검사가 폐기능 검사의 주요항목이자 산업안전보건법상 진폐환자에서 심폐기능의 측정기준으로 인정되고 있는데, 이는 2008년 이후 시행된 기록이 없음. 이밖에 기관지확장제 검사, 폐용적 검사, 폐확산능 검사 등의 주요 폐기능 검사나 준최대 심폐기능을 측정하는 6분 보행검사, 증분셔틀보행검사 등 역시 확인되는 바 없음.

사망 전 마지막 입원일인 2019. 2. 8. 당시 숨참을 호소하였고 산소포화도 94%(정상참고치95-99%)로 정상보다 경미하게 낮은 수치를 보였으나, 입원 당일 동맥혈 가스검사 결과가 없는 것으로 보아 산소포화도 측정기로 측정한 것으로 가정한바, 산소포화도 측정기는 일반적으로 2-3% 정도의 오차를 보임. 또한 산소포화도는 대사성 산증/알칼리증, 빈혈 등 다른 전신상태나 질환의 영향에 의해서도 변화할 수 있으므로 산소포화도 만으로 심폐기능을 결정하는 것은 무리가 있음. 2. 23.부터 간헐적으로 산소포화도가 감소하여 비관, 단순마스크 및 재호흡 마스크를 통해 산소 공급을 시작하였으며 사망 무렵에는 재호흡마스크를 통해산소를 최고 유속(15L/분)으로 공급하였음에도 불구하고 활력징후와 산소포화도가 지속저하되며 사망에 이름. 이는 심폐기능의 회복 불가능한 악화로 볼 수 있으나 사망 직전 심폐기능의 부전은 여러 원인으로 생길 수 있으며 심폐기능의 극도 악화와 사망은 자연경과적인 과정임.

3. 망인이 사망하기 며칠 전인 2019. 2. 12. 검사에서 소량의 흉막삼출이 확인된 것으로 알고 있다. 그 원인은 무엇인지

흉막 삼출의 흔한 원인에는 폐렴, 결핵, 암(원발부위에 상관없이 흉막을 침범한 경우), 울혈성심부전, 폐색전증 등이 있으나 흉막삼출의 정확한 원인은 흉수를 채취하여 검사해보아야 알 수 있음. 영상의학적 소견으로는 2019. 2. 12. CT에서 대장암의 폐나 흉막전이를 의심할만한 소견은 발견되지 않음. 2018. 9. 11. ○○○○○병원 입원 중 촬영한 단순 흉부 X선 영상에서 다량의 흉수가 생긴 것이 확인되며 2018. 9. 20. 영상에 흉강에 카테터가 삽입된 것으로 보아 경피적 카테터 배액술(흉강에 카테터를 삽입, 유지하여 흉수를 제거하는 치료)을한 것으로 추정됨. 흉수양이 감소함에 따라 카테터는 2018. 10. 4. 제거된 것으로 보이며, 2018. 12. 17.과 2019. 2. 8.까지 점차 줄어든 양상으로 보아 2019. 2. 12. 영상에서 보인 흉막삼출의 원인은 ○○○○○병원에서 실시된 검사결과를 확인해봄으로써 추정할 수도 있을 것이라 생각됨. 단 사망 전 마지막 입원기간 동안 흉수가 뚜렷이 늘어난 양상은 보이지 않고 폐렴의 악화로 사망한 것으로 봄이 합당하여 흉수의 원인이 사망에 기여했을 가능성은 단정 짓기 어려움.

4. 망인은 사망하기까지 어떤 처방과 치료를 받았는지. 그 처방과 치료는 어떤 질병에 대하여 실시된 것인지

사망 전 마지막으로 입원한 날짜인 2019. 2. 8. 망인은 전신 기력 없음과 숨참, 기침 시 가래끓는 것을 호소하며 입원하였음. 활력징후가 안정적이고 산소포화도 94%로 추가적인 산소공급 필요하지 않은 상태이며 2. 8. 단순 흉부 X선 영상 상 폐렴 특정할만한 소견 없어 기침과 전신쇠약감 등에 대해 약물, 기관 흡인, 수액공급 등 대증치료 유지하였음. 그러던 중 2. 17. 체온 39.1도로 발열 소견 보여 항생제(프리페넴) 치료를 시작하였음. 2. 22. 단순흉부 X선 영상상 좌측 중간 폐야에 음영 발견되어 2. 27. 의사경과기록지에 폐렴 진단기록되어 있는 것으로 보아 폐렴에 준해 치료한 것으로 판단되며 합당한 진단으로 판단됨. 폐렴소견 및 이에 대한 대증치료와 항생제치료는 사망 당일까지 계속되었음. 세균배양검사 및항생제 감수성 결과에 따라 항생제 변경했음에도 불구하고 2. 22., 2. 28., 3. 7. 단순 흉부 X선영상에서 폐렴 지속적으로 악화되고 2. 23.부터는 산소포화도가 간헐적으로 감소하는 모습 보이며 이에 대해 산소공급 시행됨. 그러던 중 3. 9. 재호흡 마스크(Reserve mask, 단순마스크에 비해 산소를 일부 보유할 수 있어 산소공급을 보조하는 장점이 있음)를 통해 산소를 최고 유속으로 (15L/분)로 공급했음에도 불구하고 혈압과 산소포화도 불안정한 양상 보이다가 2019. 3. 9. 20:45 사망함. 이밖에 2. 24.부터는 몸 움찔거리며 떠는 증상 등 경련 소견보여 항경련제로 대증치료 하였으며 뇌MRI상 부분적으로 뇌경색 소견확인되었으나 급성기 치료 필요한 수준은 아니었던 것으로 판단됨.

5. 망인은 2016. 10. ○○○○○병원에서 대장암 진단을 받고 항암치료를 받아왔는데 대장암과 뇌경색이 망인의 사망에 직접적인 영향을 주었는지

사망 전 마지막 입원기간 동안 복부 CT를 촬영하지 않아 대장암, 간, 복막 전이병변의 변화를 알 수 없어 대장암에 의한 영향은 판단에 한계가 있음. 2019. 2. 25. 촬영한 뇌경색은 대뇌피질 및 피질 하에 일부 저산소성 병변이 확인될 뿐 2. 27. 잠시 의식 회복된 양상도 보인바 있어 사망에 직접적인 영향을 주었다고 보기 힘듦.

6. 망인의 직접사인은 폐렴인지

직접사인은 패혈증으로 판단되며 패혈증의 원인을 폐렴으로 봄이 합당함. 국소적인 감염부위에서 세균이 혈액으로 퍼져 균혈증을 일으키고, 이것이 악화되어 주요 장기부전이 생긴것을 패혈증이라고 함. 주요 장기부전은 SOFA기준이 널리 채택되고 있으며 폐(동맥혈산소분압/흡입산소농도), 간(빌리루빈 수치), 심혈관(혈압), 뇌(글라스고 혼수척도), 신장(크레아티닌 또는 소변량) 및 혈소판 감소 정도를 종합하여 판단함. 망인의 경우 폐렴이 악화된 양상과 함께 사망 당일인 3. 9. 정오경부터 산소요구량이 뚜렷이 증가하고 통증 자극에 반응 없어지는 등 의식이 저하된 양상을 보였고, 사망 약 8시간 전부터 혈압 저하를 보이며 사망에 이르렀음. 폐렴의 악화 외에 의식저하 및 혈압저하를 유발할만한 다른 의학적 소견을 보이지 않아 폐렴에 의한 패혈증으로 사망하였다고 볼 수 있음.

7. 망인을 사망에 이르게 한 폐렴의 원인

폐렴의 원인을 특정할 수 있는 경우는 많지 않음. 폐렴 발생의 가장 흔한 발생기전은 미세흡인. 즉, 구강이나 구인두 내의 미량의 음식물 등의 물질이나 세균집락이 기도에 흡인 또는 침범하는 것으로 건강한 성인에서도 구강과 구인두 내 물질의 미세흡인은 수면 중 등에흔히 발생함. 하지만 흡인한 물질 내 병원성 세균이 많지 않거나 건강한 성인에서 기침이나 능동적인 섬모운동, 정상적인 체액면역과 세포매개면역에 의해 감염물질이 효과적으로 제거되면 질병을 일으키지 않음. 그러나 면역이 손상되어 있거나 다량의 병원성 물질을 흡인하였다면 감염성 폐렴을 일으키게 됨. 폐렴의 발생률은 65세 이상에서 뚜렷이 증가하며 망인은 고령 외에도 당뇨, 항암치료 병력으로 인해 면역이 저하된 상태 등 폐렴 위험을 높이는 소인들을 갖고 있어 전신 상태 악화가 폐렴 이환에 영향을 주었을 가능성이 높음. 그러나 이들 역시 위험을 높이는 요소일 뿐 직접 폐렴을 일으킨 원인을 특정하기는 힘듦. 다량의 음식물 흡인에 의한 흡인성 폐렴의 경우 흉부 CT에서 중력의 영향을 받는 위치를 중심으로 병변이 분포하는 것이 진단을 뒷받침하는 주요 소견으로 비교적 원인 특정이 가능하나, 망인의 경우 폐렴이 진행된 후 촬영한 흉부 CT영상이 없어 단순 흉부 X선 영상만으로 흡인성폐렴을 진단할 근거는 부족함.

8. 망인의 폐렴발생 또는 진행(악화)에 망인의 진폐 또는 그 합병증이 영향을 주었는지

폐렴은 수술부위 감염, 요로감염과 함께 병원 획득 감염의 가장 흔한 원인들 중 하나이며, 진폐증 자체가 폐렴의 원인이 된다는 연구결과는 아직 부족함. 폐렴이 합병된 진폐증 환자에서 사망과의 관련성에 관한 연구에서 최정근식으로 산출한 1초노력호기량(FEV1)또는 노력성폐활량(FVC)이 70% 미만인 경우에 폐렴에 의한 사망 위험이 유의미하게 높아지는 것으로 나타난바 있음. 그러나 망인의 경우 폐렴 이환 당시의 폐활량 검사결과가 없고 다른 심폐기능으로 폐활량 정도를 추정할 수 있는 연구는 현재 이루어진바 없음.

따라서 진폐증이 폐렴의 이환과 폐렴으로 인한 사망에 영향을 주었다고 결론 내릴 근거는 제한적임. 망인의 ○○○○○병원 소견조회서에 기재된바, 전신쇠약 등으로 인하여 추가적인 항암치료를 못할 정도임을 고려해볼 때, 망인의 사인인 폐렴은 진폐보다는 대장암 경과및 치료로 인한 전신쇠약으로 이환되었을 가능성이 높을 것으로 사료됨.

[피고 질의]

가. 각 영상검사자료의 피검자와 검사내용

본 감정의에게 ○○병원과 ○○○○○병원에서 2008. 10. 8.에서 2019. 3. 7. 촬영된 단순흉부 X선 영상, 흉부 CT, 복부 CT, 뇌 MRI, 두경부 CT, 단순 신-요관-방광 X선 영상 등 총165건 제출되었음. 피검자는 모두 망인임. 사망일을 포함한 입원기간 (2019. 2. 8. ~ 2019. 3. 9.) 동안에는 총 4건의 단순 흉부 X선 영상(2019. 2. 8., 2. 22., 3. 7.)과 1건의 흉부 CT(2019. 2. 12.), 1건의 뇌 MRI(2019. 2. 25.) 촬영이 진행된 것으로 확인됨.

나. 각 영상에서 확인되는 망인의 상병상태(진폐증 및 합병증 여부)

2008. 10. 8. 단순 흉부 X선 영상과 2018. 12. 17. 영상에서 모두 진폐병형 1형(1/2), 소음영의 융합(ax)소견 발견되며 소량의 흉수가 관찰됨. 결핵균에 대한 선별검사인 객담 항상균 도말검사에서 음성을 보였고 객담 내 세포병리검사상 악성소견 보이지 않은 점과 영상검사를 종합하였을 때 진폐 합병증으로 진단할만한 질환 소견은 발견되지 않음. 2019. 2. 12. 흉부CT상에서도 진폐증이 악화된 소견은 보이지 않으며 이후 단순 흉부 X선 영상에서는 폐렴병변으로 인해 정확한 진폐병형 판독 어려움. 폐렴 병변에 관하여는 마 1)에서 기술하겠음.

다. 망인의 진폐증은 사망에 이를 정도의 중증인지

망인은 2008. 10.에서 2018. 12. 17. 단순 흉부 X선 영상까지 진폐 병형에 뚜렷한 변화가 없었으며 2019. 2. 12. 촬영한 흉부 CT상에서도 진폐증이 악화된 소견이 보이지 않음. 또한 진폐증과 질병경과상 한달 만에 진폐증이 사망에 이를 정도로 급격히 악화되었다고 보기 어려움.

라. 망인의 심폐기능검사 결과에 대한 질의

1) 2008년 이후 망인의 심폐기능을 확인할 수 있는 기록이 있는지

폐기능 검사의 주요 항목에는 폐활량 검사, 기관지확장제 검사, 폐용적 검사, 폐확산능 검사가 포함되며 이 중 산업안전보건법상 진폐환자에서 심폐기능의 측정기준으로 인정되고 있는 것은 폐활량 검사임. 망인은 2008. 10. 7. 이후 폐활량 검사를 비롯해 다른 폐기능 검사 역시 시행한 기록이 없음.

이 밖에 준최대 심폐기능을 측정하는 6분 보행검사, 증분셔틀보행검사 등이 있으나 이 역시 확인된바 없음. 산소포화도가 심장과 폐의 기능의 영향을 받을 수 있어 보조적으로 활용될수 있으나 대사성산증/알칼리증, 빈혈 등 다른 전신상태가 질환의 영향에 의해서도 변화할수 있으므로 산소포화도 만으로 심폐기능을 결정하는 것은 무리가 있음.

2) 확인되는 망인의 심폐기능은 사망에 이를 정도의 중증인지

2. 23.부터 간헐적으로 산소포화도가 감소하여 비관, 단순마스크 및 재호흡 마스크를 통해 산소 공급을 시작하였으며 사망 무렵에는 재호흡마스크를 통해 산소를 최고 유속 15L/분으로 공급하였음에도 불구하고 활력징후와 산소포화도가 지속 저하되며 사망에 이름. 이는 심폐기능의 회복불가능한 악화로 볼 수 있으나, 사망 직전 심폐기능의 부전은 여러 원인으로 생길 수 있으며 심폐기능의 극도 악화와 사망은 자연경과적인 과정임.

3) 망인은 총 40년 간 하루 10개비의 흡연을 한 것으로 확인되는바, 망인의 심폐기능이 악화되었다는 소견이 있다면 그 원인은 무엇인지

2019. 2. 8. 입원 당시의 심폐기능은 1, 2에서 설명한바와 같이 심폐기능을 확인할 수 있는 근거가 없어 답변이 불가능함.

마. 망인의 폐렴에 대한 질의

1) 망인은 폐렴에 이환되었는지? 폐렴을 진단할 수 있다면 그 근거(발열, 기침, 가래, 흉부영상 소견, 백혈구 수치 등)는 무엇인지

망인은 폐렴에 이환된 것으로 봄이 합당함. 기침, 가래는 폐렴 외에도 상기도감염에서도 보일 수 있으나 2019. 2. 8. 단순 흉부 X선 영상 및 2. 12. 흉부 CT에 양쪽 폐상엽에 경미하게 폐렴으로 의심되는 소견 및 소량의 흉수가 보임. 흉수의 원인은 흉수 검사를 시행하지 않아알 수 없으나 입원 당시부터 소량의 흉수는 관찰되고 있었음. 2. 17. 체온 39.1도로 발열보인 후 호전, 악화 반복하였음. 2. 17. 진행한 소변검사결과 요로감염 가능성은 배제가능하며 이밖에도 다른 감염원을 의심할만한 임상증상 및 검사결과 보이지 않음. 이후 2019. 2. 22.단순 흉부 X선 영상에서 왼쪽 폐 중간 폐야에 음영이 뚜렷이 나타난 것으로 보아 폐렴으로 진단할 수 있음. 2. 27. 채취한 객담에서 세균이 배양된 것으로 확인할 수 있음. 이후 2. 24.부터 발열 지속되었고 2. 28.에는 양쪽 폐 아래쪽 폐야, 3. 7.에는 전 폐야에 다발성의 음영이 생기며 가래 양 증가, 산소 요구량 증가된 소견이 보여 폐렴이 악화된 것으로 판단됨.

2) 망인은 총 40년간 하루 10개비의 흡연을 한 것으로 확인된다. 망인의 흡연력이 폐렴의 원인이라고 할 수 있는지

흡연은 세균감염에 대한 체액면역을 저해하여 세균성 폐렴 발생 위험을 유의미하게 높이는 인자로 알려져 있음. 그러나 흡연이 폐렴의 직접적인 원인이라 보기는 힘들며 폐렴의 원인을 특정할 수 있는 경우는 많지 않음. 폐렴발생의 가장 흔한 발생기전은 미세흡인, 즉 구강이나 구인두 내의 미량의 음식물 등의 물질이나 세균집락이 기도에 흡인 또는 침범하는 것으로 건강한 성인에서도 구강과 구인두 내 물질의 미세흡인은 수면 중 등에 흔히 발생함. 하지만 흡인한 물질 내 병원성 세균이 많지 않거나 건강한 성인에서 기침이나 능동적인 섬모운동, 정상적인 체액면역과 세포매개면역에 의해 감염물질이 효과적으로 제거되면 질병을 일으키지 않음. 그러나 면역이 손상되어 있거나 다량의 병원성 물질을 흡인하였다면 감염성폐렴을 일으키게 됨. 폐렴의 발생률은 65세 이상에서 뚜렷이 증가하며 망인은 고령 외에도 당뇨를 앓고 있었으며 대장암에 대한 항암치료 중 전신쇠약 등으로 항암치료를 중단한 기록이 확인된바 폐렴의 위험을 높이는 소인들을 갖고 있어 전신상태 악화가 폐렴 이환에 영향을 주었을 가능성이 높음. 그러나 이들 역시 위험을 높이는 요소일 뿐 직접 폐렴을 일으킨 원인을 특정하기 힘듦.

3) 망인에 대한 폐렴의 치료경과는 어떠한지? 망인은 폐렴에 의하여 사망에 이르게 되었는지. 그 근거는 무엇인지

폐렴의 치료경과는 영상검사상 발견되는 폐렴 병변의 크기 및 염증 정도를 반영하는 C-반응 단백질(이하 CRP)을 포함해 활력징후(체온, 혈압, 심박 수, 호흡 수) 및 산소포화도, 백혈구 수치 등을 종합해 판단함.

1)에서 말한바와 같이 2. 8., 2. 22., 3. 7. X선영상에서 폐렴 병변은 점점 증가한 것을 볼 수 있음. 또한 2. 24.부터는 하루 최대 체온 37.6도 이상인 것 지속되어 발열조절되지 않는 양상보임. CRP 수치 및 백혈구 수치 역시 2. 22. CRP 53.65mg/L(정상참고치 0-4.99mg/L), 백혈구 16,200개/mL(정상참고치 4,000-10,000개/mL), 2. 28. CRP 296.40mg/L, 백혈구 13,600개/mL로 증가하였으며 산소포화도를 95% 이상으로 유지하기 위해 산소유속을 더 높여 공급해야 하는 상황이 자주 발생하여 영상소견과 임상양상이 폐렴이 지속적으로 악화된 것을 시사함. 세균배양 및 항생제 감수성 검사에 따라 감수성을 보인 항생제를 사용하였고 반응이 없을시 항생제 교체를 하였음에도 불구하고 폐렴이 악화되었으며 여기에는 망인의 면역능력을 포함하여 전신상태가 저하된 영향이 있을 것으로 판단됨. 사망에 이르게 된 직접적인 원인은 패혈증이며, 폐렴의 악화로 패혈증이 유발되었다고 봄이 타당함. 국소적인 감염부위에서 세균이 혈액으로 퍼져 균혈증을 일으키고, 이것이 악화되어 주요 장기부전이 생긴것을 패혈증이라고 함. 주요 장기부전은 SOFA기준이 널리 채택되고 있으며, 폐(동맥혈산소분압/흡인산소농도), 간(빌리루빈 수치), 심혈관(혈압), 뇌(글라스고 혼수척도), 신장(크레아티닌 또는 소변량) 및 혈소판 감소 정도를 종합하여 판단함. 망인의 경우 폐렴이 악화된 양상과 함께 사망 당일인 3. 9. 정오경부터 산소요구량이 뚜렷이 증가하고 통증 자극에 반응 없어지는 등 의식이 저하된 양상을 보였고 사망 약 8시간 전부터 혈압저하를 보이며 사망에 이르렀음. 폐렴의 악화 외에 의식저하 및 혈압저하를 유발할만한 다른 의학적 소견을 보이지 않아 폐렴에 의한 패혈증으로 사망하였다고 판단됨.

사. 종합하여 망인의 진폐증과 그 합병증 등은 사망에 이를 정도로 악화되었는지. 나아가 망인의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령, 흡연력, 대장암 진단으로 인한 항암치료 등을 고려할 때 진폐증과 사망과의 의학적 인과관계는 어떠한지

나. 다.에서 답변한바와 같이 진폐증은 2008년 대비 2019. 2.까지 뚜렷이 악화된 소견이 없고 진폐증의 질병경과상 사망 전 급격히 악화되었다고 보기 힘듦. 마.의 답변 내용과 같이 망인은 폐렴의 악화로 인해 패혈증이 발생하여 사망에 이르렀으며 따라서 망인의 사망과 업무 간 관련성의 쟁점은 진폐증이 폐렴의 이환과 폐렴으로 인한 사망에 영향을 주었는지 여부임.

폐렴은 수술부위 감염. 요로감염과 함께 병원 획득 감염의 가장 흔한 원인들 중 하나이며, 진폐증 자체가 폐렴의 원인이 된다는 연구결과는 아직 부족함. 폐렴이 합병된 진폐증 환자에서 사망과의 관련성에 관한 연구에서 최정근식으로 산출한 1초노력호기량(FEV1) 또는 노력성폐활량(FVC)이 70% 미만인 경우에 폐렴에 의한 사망 위험이 유의미하게 높아지는 것으로 나타난바 있음. 그러나 망인의 경우 폐렴 이환 당시의 폐활량 검사결과가 없고 다른 심폐기능으로 폐활량 정도를 추정할 수 있는 연구는 현재 이루어진바 없음.

따라서 진폐증이 폐렴의 이환과 폐렴으로 인한 사망에 영향을 주었다고 결론 내릴 근거는 제한적임. 망인의 ○○○○○병원 소견조회서에 기재된바, 전신쇠약 등으로 인하여 추가적인 항암치료를 못할 정도임을 고려해볼 때, 망인의 사인인 폐렴은 진폐보다는 대장암 경과 및 치료로 인한 전신쇠약으로 이환되었을 가능성이 높을 것으로 사료됨.