서울고등법원 2020.12.31 2020누47481

의무기록과 일련의 뇌CT 및 뇌MRI 검토 결과 우측 기저핵 부위에 생긴 뇌농양과 이로 인한 수두증이 발생하여 이에 대한 뇌실외배액 및 항생제 치료를 하였으나 뇌실염으로 진행되고 뇌압이 상승되어 사망에 이르게 되었음.망인의 과거력상 만성 치주염, 만성 음주 경력이 있어 면역 기능이 저하된 상태에서 뇌농양이 발생하고 이로 인한 합병증이 병세 악화와 사망에 기여했을 것으로 추정됨.사망과 업무와의 관계에 대한 질병판정위원회 심의가 필요할 것으로 사료됨.

〇 망인의 사망원인인 뇌연수마비, 뇌농양, 뇌실염의 일반적 발병원인은 무엇인지

- 뇌연수마비는 직접 사인으로 뇌간 기능 마비로 볼 수 있는 것으로 뇌의 기능을 조절하는 뇌간의 완전 마비 상태를 말하며 신경외과 영역에서 자주 사망 원인으로 사용하는용어이다. 모든 신체 조절이 불가능한 상태이고 신경학적인 반사나 기능이 소실되는 상태이다. 그러므로 생명 유지가 불가능한 상태에 다다르게 된다.뇌실염의 경우 뇌실에 염증이 발생하는 경우인데 이는 임상에서 종종 볼 수 있는 상태이다. 하지만 많지 않다. 대부분의 경우 수술 이후 확인되는 경우가 많다.뇌농양의 정의는 뇌 실질 내에서 일어나는 국소 화농성의 과정으로 이것은 뇌염의 국한된 곳인 사망한 뇌조직에서 시작하여 혈관화가 잘된 피막으로 둘러싸인 농(pus)의 집합체가 된다. (중략)유발요인으로는 중이염, 유양돌기염, 부비동염, 흉곽이나 기타 신체 부위의 화농성 감염,개방성 뇌손상, 신경외과적 수술 및 치아 감염이 있다.• 부비동염, 중이염, 유양돌기염, 치아감염과 같은 뇌 인접 부위의 감염으로부터의 직접적인 전파• 두부손상 혹은 신경외과적 시술 후• 멀리 떨어진 감염 부위로부터 혈행성 전파에 의해약 25%의 경우 분명한 감염원이 없으며, 1/3 이상의 뇌농양 환자가 중이염 및 유양돌기염과 연관되어 있다. (중략)대략 뇌농양의 10% 정도는 부비동염과 관계가 있고, 이것은 10대와 20대의 젊은 남자에서 특히 연관이 있다. 부비동염과 관련된 가장 흔한 뇌농양의 원인균은 연쇄구균, 헤모필루스, 박테로이드, 녹농균, 황색포도상구균이다.많은 잠재적 농양이 치아 감염 때문이라는 빈번한 보고가 있지만, 치아 감염은 뇌농양의2% 미만과 관련이 있다. (중략) 혈행성으로 전파된 뇌농양은 약 25% 정도를 차지한다.

〇 뇌연수마비, 뇌농양, 뇌실염이 과로와 스트레스만으로 발병할 수 있는지

- 과로와 스트레스만으로 발병하기 어렵다. 단순 스트레스만으로 병이 발병하지는 않는다.스트레스로 인하여 다른 요인을 자극하거나 기타 질환을 악화시켜서 발생할 수 있다. 과로도 여기에 한 몫을 하는데 신체의 면역을 저하시키고 약한 상태로 변화시켜 쉽게 질환에 이환되게 한다. 하지만 중추신경계 뇌는 막(BBB)이 있으므로 이 정도의 영향으로는그 막을 뚫기 어려운바 염증이 들어가기 매우 어려운 것은 사실이다. 뇌 주변의 조직에서 발생한 염증의 경우는 거리가 가까우므로 혈행으로 파급될 수도 있겠다. (중략)○ 뇌연수마비, 뇌농양, 뇌실염이 음주나 알콜중독, 염증 관련 질병으로 인해 발병할 수 있는지- 그렇다. 단순 음주만으로는 발생하지 않으나 알콜중독이나 간경화 등으로 뇌실염 및 뇌농양이 발생할 수 있다. 염증 등도 발생하면 항생제 사용 등으로 조절이 가능하나 알콜성 간질환의 경우 조절이 되지 않고 악화되는 것을 볼 수 있는데 본건의 경우도 장시간의 항생제 사용에도 불구하고 감염이 조절되지 않고 지속적으로 악화되는 소견을 보이고 있다.뇌연수마비의 경우는 해당 사항이 없다. 알콜성 뇌 병증이 오더라도 영향을 주기 어려운뇌의 핵심 부위이다. 뇌연수마비란 표현은 사망을 이야기하는 부분이다.○ 망인의 뇌연수마비, 뇌농양, 뇌실염 등이 개인적 소인으로 발병하였다고 판단한 것은 의학적으로 잘못된 판단인지- 개인적인 소인으로 발병하였다고 판단할 수도 있는 부분이 많이 확인된다. 가장 중요한부분은 음주 부분이고 이로 인한 간질환이 제일 큰 것으로 보인다.위에 언급한바 개개인의 스트레스 축적 정도의 차이점이 있어 단순 뇌실염의 원인이 망인의 과로나 스트레스로 단정지을 수는 없다.유해한 작업환경이라 해서 뇌농양 등이 발생하는 것은 아니다. 노동 강도가 매우 높다고해서 스트레스가 많다고 해서 발생하는 것 또한 아니다. 뇌농양의 경우는 개인적인 인자가 가장 높으며 간 경화와 관련이 높고 지속적인 음주, 생활환경에 따른 습관, 개인 유전적 소인 및 인자와 관련이 더 높다.뇌농양의 가장 흔한 원인은 감염이다. 특히 중이염이나 귀의 감염, 코의 감염, 치아에서생기는 고름 및 몸의 다른 부위의 염증이 혈관을 따라 전신으로 퍼진 경우 뇌의 외상,수술 등으로 인한 감염 등이 있는데 망인의 경우 가장 가능성이 높은 감염으로는 만성치주염, 상기도 감염 등을 추정할 수 있다. 이런 감염에 균을 제거할 면역력이 뒷받침되지 않고 지속적으로 과부하가 있는 상태가 유지된다면 뇌농양이 발생할 수 있는 여건이된다.

〇 망인의 기왕증 치료 전력이 있는 상병은 망인의 업무상 과로로 인한 스트레스나 이 사건 작업장의 유해환경으로 인하여 발생한 것으로 볼 수 있는지, 그리고 위 기왕증들이망인의 뇌종양 및 뇌실염으로 발전한 것으로 볼 수 있는 것인지- 알콜성 간질환, 상세불명의 간질환은 개인적인 소인으로 추정되며,만성치주염, 심화상 염증, 비기질적 불면증, 신체형 자율 신경 기능 장해, 심실 조기 탈분극, 알러지성 비염 등은 개인적인 면역력 약화로 유발될 수 있는 질병들이며,급성 상기도 감염, 피부염, 연조직염, 급성 편도염 등은 업무의 작업장의 환경적인 요인으로도 유발될 수 있다. (중략)

〇 비록 망인의 뇌농양 및 이로 인한 뇌실염의 정확한 발병원인을 파악할 수 없다고 하더라도 그 발병원인이 무엇이라고 사료되시는지

- 개인적인 소견으로는 망인의 평소 과로도 면역력의 약화에 한 몫을 한 상태에서 환경적인 요소 및 개인적인 감염의 칵테일 효과로 뇌농양이 유발되었다고 본다. 그러므로 여러가지 소인이 포함된 사안이므로 그 중에 기여도가 높은 부분이 발병 원인으로 보아야하겠다.

- 가장 유력한 원인은 임상에서 흔히 접할 수 있는 만성 알콜성 간질환 환자의 뇌농양 발생률이 높은 부분이 확인되며 두 번째로 부비동이나 안면부 정맥 동에 염증의 발생 등이 원인이 될 수 있으며 세 번째로 기타 질환과 환경적인 요인이 영향을 미친 것으로보아야 한다.

〇 뇌농양은 어떠한 상병이고 발병원인은 무엇인지

- 뇌농양(brain abscess)은 혈관이 풍부한 캡슐로 둘러싸여 있는 뇌 안의 국소적인 고름집을 말한다. 귀나 부비동, 치과 문제, 외상, 심장이나 폐의 문제 등이 있는 환자에게서 발생하기도 하고, 이식을 받은 환자나 에이즈 환자와 같이 면역이 떨어져 있는 환자에서도발병할 수 있다. 원인을 잘 알 수 없는 경우도 있다.

〇 평소 업무 수행상의 지속적인 과로와 스트레스로 인하여 신체의 면역 기능이나 세균, 곰팡이 등에 대한 저항력이 약화될 수 있는지

- 그렇다. 가능하다. 특히 만성적인 스트레스는 면역계에 영향을 미쳐 감염에 취약해 질수 있다.

〇 만약 망인의 평소 과중한 근무시간, 과도한 업무량, 강도 높은 육체노동 및 이로 인한스트레스가 망인 신체의 면역기능이나 세균, 곰팡이 등에 대한 저항력을 약화시킬 수있을 정도였다면, 망인의 위와 같은 유해한 작업 환경이 망인의 뇌농양 및 이로 인한뇌실염의 발생 원인으로 볼 수 있는 것인지

- 근무시간, 업무량, 육체 노동의 강도 및 작업 환경과 뇌농양 등의 중추신경계 감염과의관련성은 알 수 없다. (중략)망인은 일과 시간 중에도 술에 취해 있었을 것으로 추정된다는 진술들과 간기능 장애및 위 정맥류(gastric varix) 소견을 감안하면 술로 인한 간 문제가 심한 정도로 있었고,보내준 자료들을 살펴보면 평소 음식 섭취도 잘 하지 않는 등 영양상태도 불량하였으며,구강 상태도 좋지 못했을 가능성이 있다. 이러한 개인적 문제가 망인에서 발생한 심각한감염증의 주원인으로 생각된다. 근무에 따른 스트레스(적응장애, 기타 스트레스 관련 질병 등)가 있었다고 하더라도 그 영향은 많지 않았을 것으로 판단된다.

〇 비록 망인의 뇌농양 및 이로 인한 뇌실염의 정확한 발병원인을 파악할 수 없다고 하더라도 그 발병원인이 무엇이라고 사료되시는지

- 알콜중독, 간질환, 불량한 영양상태, 치주질환 등으로 생각된다.

〇 뇌연수마비, 뇌농양, 뇌실염이 음주나 알콜중독, 염증 관련 질병으로 인하여 발병할 수있는지

- 그렇다. 음주는 다른 부위의 감염증(예를 들어 간농양)의 위험인자도 된다. 술로 인해 나빠진 간 상태나 영양 상태를 감안하면 망인에서 감염의 주요한 원인으로 생각된다.

〇 망인에 대한 별첨 진료기록에 의할 경우 망인에게서 검출되거나 감염된 것으로 확진된세균들 중 뇌농양의 원인균은 어떠한 것들인지

- 뇌농양의 원인균은 동정된 바가 없다.

〇 망인이 뇌농양 제거 수술과 항생제 치료에도 불구하고 뇌농양으로 인한 뇌연수마비로사망하였다면 뇌농양의 원인균은 MRSA라고 보는 것이 적절한지

- 뇌농양의 원인균은 동정된 바 없고 MRSA가 배양에서 동정된 것도 확인되지 않는다.

〇 불특정 다수가 접촉했던 항공기 시트커버나 호텔의 세탁물 등을 대량으로 취급하는 세탁업소에 근무할 경우 타인의 신체에 있던 MRSA를 포함한 황색포도상구균이 오염된 세탁물을 통해 세탁물을 취급하는 사람에게 전파될 수 있는지

- MRSA에 유의미한 감염이 확인되지 않아서 이 의료감정에 필요한 내용은 아닌 것 같다.MRSA는 접촉에 의해 전파 가능하므로 MRSA에 오염된 주변 환경이나 사람에 의해 전파 가능하다. 보통은 의료기관 내의 환경에 MRSA가 오염되어 있거나 환자들이 MRSA보균하고 있는 경우가 흔하여 병원 내 전파가 주로 발생하지만, 지역사회에서도 같은 경로로 전파는 가능하다. 망인과 같은 직업 환경에서 MRSA 획득 위험이 더 높은지는 밝혀진 바는 없지만 어디서든 균이 있는 경우는 전파가 가능하므로 호텔 세탁물 취급을할 때도 MRSA 균에 오염된 세탁물을 취급하였을 시에는 균 획득이 가능하겠다.

〇 MRSA를 포함한 황색포도상구균에 의한 피부질환이 생길 경우 면역력이 저하되거나 고갈되면 뇌농양으로까지 발전할 수 있는지

- MRSA로 인해 피부연조직감염이 생기고 균혈증이 있는 경우는 전이성 감염으로 뇌농양이 발생할 수 있겠다. 그러나 망인은 MRSA 균혈증이 확인된 바가 없고 척수액 배양 검사상에서도 MRSA가 동정된 바는 없어서 MRSA로 인한 뇌농양이라는 근거가 없다.

〇 망인의 진료기록상 뇌농양, 뇌실염의 원인이 된 균을 확인할 수 있고 균이 침투한 부위를 특정할 수 있다면, 그 감염 부위 및 증상, 진행속도, 뇌농양, 뇌실염과의 인과관계

- 균이 침투한 부위를 특정하기 어렵다. 일반적으로 뇌농양 발생 기전은 두 가지로 나뉜다. 하나는 직접 침투이고 다른 하나는 혈행성 감염이다. 둘 중 어떤 기전으로 발생했는지 정확히 알기는 어렵지만 균혈증이 확인되지 않았던 점 및 환자의 뇌영상검사 소견을봤을 때는 전자의 발생 기전이 높아 보인다. 이 경우에는 중이염, 꼭지돌기염(mastoiditis), 부비동염, 치주염 등에서 균이 직접 뇌로 침투하여 발생하게 된다. 그러나균혈증이 확인되지 않아서 망인에서 뇌농양의 발생 기전은 정확히 알 수 없다.

〇 망인의 경우 소속 사업장이 아닌 일상생활에서도 균에 감염될 경로가 얼마든지 존재하는 상황이었다고 볼 수 있는지

- MRSA가 뇌척수액이나 수술 시 시행한 검사상에서 동정된 바가 없어서 MRSA가 뇌농양의 원인균이라는 근거는 없다. MRSA를 보균하는 것과 MRSA 감염이 있는 것은 다르다.검사결과 상에서는 MRSA 보균 상태이나 이로 인한 감염의 증거는 없다. 어디서 균을획득했는지 알 수 없다. 일반적으로 병원 환경에서 균을 획득하는 경우가 많으나 지역사회에서도 획득 가능하다.