서울행정법원 2020.12.31 2020구합79783

○ 사망일시: 2018. 2. 13. 22:21

○ 사망원인

(가) 직접사인: 심박동 정지

(나) 가)의 원인: 폐부종

(다) 나)의 원인: 급성 신부전, 진폐증

(라) 다)의 원인: 비장출혈

상기 환자는 진폐증으로 진단받고 평소에도 움직이면 숨이 찼으며, 2018. 2. 4.부터 호흡곤란 악화되어 2018. 2. 7. ○○병원 방문함. 영상검사상 양측 폐의 다발성 결절과 간유리혼탁화, 혈복강, 비장 손상 및 비장의 가성동맥류 소견 보여 2018. 2. 7. 본 기관 전원됨(이상 전원 의뢰서에 의거함).비장 손상은 내원 일주일 전 복부 수상 병력이 있어, 외상성 비장손상으로 생각되었으며, 2018. 2. 8. 비장의 가성동맥류 색전술 시행하였고, 이후 출혈의 근거는 없었음.급성호흡부전과 외부흉부전산화 단층촬영검사 결과 결핵 의심되어 격리치료 하였으나, 3회연속으로 시행한 결핵 검사는 모두 음성 결과 나와 2018. 2. 13. 격리 해제됨. 환자 관상동맥질환의 과거력 있어 심부전에 의한 울혈성 폐부전의 가능성 존재하여 심초음파 시행하였으나 좌심실의 기능 양호한 상태로 심부전의 근거는 존재하지 않음.양측 폐의 울혈성 병변과 급성호흡부전은 호흡 보조에도 악화되었으며, 급성신부전 병발되어, 2018. 2. 13. 호흡 부전에 의한 심폐정지로 사망함.

자문의 1

외상으로 인한 비장 출혈 있어 색전술 시행하였고, 급성 신부전 및 폐부종 진행하였으며,r/o ARDS, r/o Sepsis 등으로 사망하여 진폐로 인한 사망이라고 판정할 수는 없다고 판단됨

자문의 2

○○○○병원 응급실 기록 등 검토하였음. 외상(넘어짐)에 의한 장기손상 등으로 치료받은점을 고려할 때, 진폐 합병증에 의한 사망으로 보기에는 미흡함

1935년생의 남성 피재자는 기존의 진폐 장해 7급과 함께 심방세동, 고혈압, 시술의 병력이있었음. 관상동맥질환 및 시술 병력이 있는 양측 경동맥 협착이 동반되었던 뇌경색을 앓아오던 환자로서 진료기관 방문 전인 2018. 2. 1. 수상하여 발생된 비장손상과 가성동맥류로복강 내 출혈이 진행되어 2018. 2. 8. 응급 비장 색전술을 시행 받았던 환자로 이후 발생된 신부전과 이에 따른 합병증을 회복하지 못하고 2018. 2. 13. 사망한 환자임. 논점은 기존재했던 진폐 장해가 피재자의 사망에 기여한 정도로써 피재자의 악화양상을 보면 주로고령에다가 기존의 심혈관계 질환에 더해 새로이 발생된 비장 손상으로 인한 출혈로 색전술을 동반한 적극적 치료에도 불구하고 급성신부전증이 발생되어 피재자가 사망에 이르게되었다고 판단하는 것이 논리적으로 더 타당함

2. 망인이 귀원에 최초로 내원하게 된 경위는 무엇인지요?

→ 본원 최초 내원 당시 숨이 많이 차다고 오셨습니다.

3-2. 망인의 진폐증으로 인한 자각적 ․ 타각적 증상은 어떠하였나요?

→ 상당한 호흡곤란 증상을 호소하였으며 진폐증과의 관련성은 잘 알 수 없으며, 본원에서는 심부전 관련 치료와 보존적인 폐 관련(만성폐쇄성폐질환) 약물치료 하였습니다.

5. (중략) 망인의 사망에 진폐증 및 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사정이 영향을 미쳤다고 볼 수 있는지요? 아니면 진폐증과는 관련 없는 다른 이유에 기인한 것으로 보아야 하는지요?

→ 응급실에서 초진 진료 및 의무기록만으로는 환자의 사망원인과 진폐증과의 인과관계 및관련성 여부를 판단하기 어렵습니다.

2-2. 망인의 사인에 심부전 등 심뇌혈관질환은 포함되어 있지 않다는 것이 망인의 주치의의 소견입니다. 위와 같은 견해에 동의하시는지요?

→ 동의하지 않습니다. (중략) 심부전이 사망에 영향을 미치지 않았다고 할 수 없겠습니다.

(중략) 심부전을 치료하기 위한 약물을 사용하고 있던 점들은 기존의 심부전이 다른 질환들로 인한 영향을 받았을 가능성 혹은 그 자체가 악화되었음을 배제할 수 없습니다. 흔히 심장근에 가해지는 부하(Stress) 정도를 파악하는 검사로 BNP 혹은 NT-proBNP 등을 이용하기도 하는데, 이 수치가 2월 7일에는 4,731, 2월 13일에는 4,899(NT-proBNP)로 매우 상승되어 있음이 확인됩니다. 참고로 정상인의 경우에는 이 수치는 200을 잘 넘지 않는 것으로 알려져 있습니다. 그러므로 망자의 경우 기존의 심장 상태가 이전보다는 더 악화되었을가능성을 시사합니다.

5-2. 비장 출혈 이전부터 망인이 호흡곤란 악화를 호소하였다면, 망인은 비장출혈과 무관하게 이미 진폐증 및 그 합병증으로 호흡곤란 악화가 있던 것으로 볼 수 있을지요?

→ 망인이 호소하고 있는 호흡곤란은 진폐증 및 그에 따른 합병증으로 보기 힘들어 보입니다. 망인의 경우는 이미 심장질환과 만성 폐질환, 진폐증 등을 가지고 있었는데, 진폐증의특성상 그 자체가 수일 내로 급격한 악화가 생기는 경우가 매우 드뭅니다. 저의 판단으로는다리가 많이 붓고 배도 많이 부르다고 한 점에서 심장질환의 악화가 호흡곤란의 주원인인것으로 보입니다. (중략) 정리하면, 비장출혈과 무관하게 심기능의 이상이 주원인으로 호흡곤란이 발생했을 가능성이 크다고 봅니다.

5-3. 진폐증 및 그 합병증이 망인의 호흡곤란 및 급성호흡부전을 직접적으로 발생 또는 악화시켰거나, 비장출혈 등 다른 사유와 함께 (중략) 발생 또는 악화시켰다고 볼 수 있을지요?

→ (중략) 진폐증이 없었더라도 환자의 나이 및 과거의 기저 상태를 고려할 때 충분히 호흡곤란은 악화될 수 있겠습니다.

6-1. 첨부하는 의무기록을 참고할 때 망인의 진폐증 상태는 어떠하였는지요? (후략)

→ (중략) 흉부 X-선 검사 (중략) 내용에는 소결절 정도만 관찰되는 것으로 보이며 대음영은 확인되지 않습니다. 또한 2017. 6. 8. 진폐병형 1형을 진단받았고 진폐증의 일반적인경과를 볼 때, 6개월 만에 급격히 악화되어 3-4형으로 진행되는 경우는 매우 희박합니다.(중략) 대음영은 보이지 않았다는 점, 불과 6개월 전에 진폐병형 1형을 판정받았다는 점에서 사망 시점에서 최근 판정 이상의 병형으로 판단하기 힘듭니다.

6-4. 진폐증이 있는 환자의 경우에, 반드시 진폐증 병기가 악화될 때만 급성호흡부전 등이발생하는지요?

→ 경증 상태 및 병기 악화가 없더라도 다른 원인에 의해 얼마든지 호흡부전이 발생할 수있습니다.

6-6. 진폐증은 한번 발병하면 완치가 불가능한 만성·소모성 질환으로 (중략) 망인의 진폐증과 그 합병증(폐렴, COPD 등)이 망인의 사망 전 폐의 울혈성 병변과 급성호흡부전 발생및 그로 인한 사망에 영향을 주었다고 볼 수 있을지요?

→ 진폐증에 의한 방어력, 저항력이 감퇴되는 것은 사실입니다. 그러나 망인의 초기 증상과혈액검사 내용, 영상자료를 보면 진폐증과 그 합병증이 사망에 직접 영향을 주었다고 보기힘듭니다. (중략) 환자의 경우 심장에서 기인한 이상 소견이 가장 중요한 호흡곤란의 원인이라 보이며, 이 과정에서 고령의 나이와 그에 따른 면역력의 장애가 2차적인 폐렴을 유발시켰고, 이것이 더욱 호흡곤란을 악화시켰다고 볼 수 있겠습니다. 내원 시 망인이 호소하는증상과 징후 등이 이미 심장 기능 저하에서 오는 현상으로 보이고, 여기에 비장손상, 신장기능저하, 폐렴 발생 등이 추가적으로 예후에 영향을 주었을 것입니다.

4. 아래 논문은 '진폐증 환자군에서 진폐증 환자군에서 울혈성 심부전에의 이환율이 높다'는 연구결과입니다. (중략) 위 연구결과에 대한 귀 감정의의 견해는 어떠신지요.

→ (중략) 연구 분석에 선택한 환자군이 어떻게 구성이 되었느냐에 따라 연관성 또한 결과가 달라질 수 있음. 결론적으로 잘 연구된 높은 수준의 연구는 아직 없는 것으로 판단됨.

7. 진폐증 등 폐질환 환자군에서 울혈성 심부전의 이환율이 높다는 연구결과가 있을지?

→ 심장-폐는 매우 밀접한 상호작용을 하여 혈액순환 및 산소화를 담당하는 장기임. 천식/만성폐쇄성폐질환 등의 만성기도질환 및 진폐증 등으로 인한 우측 심장에 부하가 증가하고,폐혈관의 리모델링이 지속되어 폐고혈압, 우측 심부전(폐성심, cor pulmonale) 발생 기전은이미 잘 알려져 있음. 이는 폐질환이 있을 경우 동반되는 '우심부전'을 일컫는 분류(중략)임.

8. (중략) 망인의 진폐증 및 및 그 합병증이 (울혈성) 심부전 등 심장기능 저하에 어떠한영향을 미쳤다고 보시는지요?

→ 진폐증, 만성 기도질환, CT상 보이는 관상동맥 석회화 (중략) 등 다양한 기저질환이 있던 환자였음. 심부전이 진폐증으로 인한 것으로 단정하기에는 어려울 것으로 사료됨.

[피고 측 질의에 대한 답변]

1. (중략) 망인의 울혈성 심부전은 망인의 개인적 소인에 의해 나타난 것이라고 보는 것이타당한지요?

→ (중략) 울혈성 심부전은 개인적 소인에 의한 것에 동의함

2. 망인의 개인적 소인보다 (중략) 진폐증이 망인의 울혈성 심부전에 유의미하게 기여하였다고 볼 수 있을 만한 의학적 근거가 확인되시는지요?

→ 복부 수상 전에도 이미 ○○병원 순환기내과에서 이뇨제를 포함한 심장약을 복용하고있었던 환자였음.진폐증 등 만성폐질환으로 인해 우측 심장에 부하가 증가하면 폐혈관의 리모델링이 지속되어 폐고혈압, 심부전 등이 발생할 수 있으며 이 경우 대동맥-폐동맥 직경[일반적으로는 대동맥(중략)이 폐동맥(중략)보다 크지만, 폐고혈압이 동반되면 크기가 역전됨]의 변화를수반함. (중략)하지만, 망인의 흉부전산화단층영상(CT)에서 그러한 소견은 관찰되지 않아 진폐증으로인해 만성적으로 심장기능의 악화를 유발했다는 증거는 찾을 수 없음.