서울행정법원 2020.12.31 2020구합77299

① 망인은 사망하기 4년 6개월 전 특진을 통해 보령 ○○병원에서 실시한 폐기능 검사에서 기관지확장제 투여 후 노력성 폐활량(FVC)이 3.12L(정상 예측치의 86%)이고 1초량(FEV1)이 1.30L(54%)이어서 일초율(FEV1/FVC)이 42%로 중등증의 폐쇄성 폐환기능 장애(만성 폐쇄성 폐질환)가 있어 장해등급 3급의 직업성 만성 폐쇄성 폐질환으로 판정받았다가,

② 사망하기 1년 2개월 전 실시한 마지막 진폐 건강진단의 폐기능 검사에서는 노력성 폐활량(FVC) 2.68L(정상 예측치의 75%)이고 1초량(FEV1)이 1.02L(45%)이어서 일초율(FEV1/FVC)이 38%로 직업성 만성 폐쇄성 폐질환이 중증으로 더욱 악화되었으나,

③ 사망하기 4개월 전에 위(superior) 창자간막(mesenteric) 정맥과 동맥 및 총담관을 침범하여 총담관이 폐쇄되고(좁아지고) 췌장 주위 여러 림프절과 간의 다발성 전이를 동반한 췌장 머리의 선암이 확진되어 폐쇄된(좁아진) 총담관에 스텐트를 삽입하여 황달은 호전된 반면,

④ 사망하기 2개월 전 촬영한 복부/골반 컴퓨터 단층영상에서 2개월 전 췌장암이 확진될 당시와 비교하여 췌장암 자체는 특별한 변화가 없이 다량의 복수와 함께 췌장 주위의 전이성 림프절의 크기 및 간의 전이성 병변의 크기와 숫자가 모두 증가하고,

⑤ 사망하기 1개월 전에는 췌장암이 십이지장 구부(bulb)도 침범하는 한편 1개월 전보다 간 내외담관이 더욱 확장되고 간의 전이성 병변 역시 크기와 숫자가 증가하였으며,

⑥ 사망하기 11일 전부터는 활령징후가 불안정하고 호흡곤란은 없이 염증지표가 상승한 채 말초혈액 산소포화도가 낮으면서 시간이 갈수록 혈소판수가 감소하고 총 빌리루빈이 상승하면서 AST/ALT와 BUN/Cr도 상승하였다.

이러한 내용을 토대로 직업환경연구원의 업무상질병심사위원회에서는 망인이 직업성 만성 폐쇄성폐질환과 관련 없이 췌장암이 진행(악화)하면서 담관 폐쇄에 의한 폐쇄성 담관염 및 패혈증으로 사망하였다고 판단하였다.

[소견서]

망인은 만성 폐쇄성 폐질환자로 2019. 9. 5. 호흡곤란으로 본원 입원하여 폐렴 진단 하에 치료하였으나, 2019. 9. 16. 패혈증으로 사망하였음. 망인의 경우, 췌장암을 진단받고 보존적인 치료를 하는 상태였으나, 검사결과 및 증상을 고려할 때 췌장암에 의한 장기부전 등의 영향보다는 기존의 만성폐질환과 급성 폐렴의 선행 사인으로 인한 패혈증이 직접적으로 영향을 주어 사망하였다고 보는 것이 타당하다고 판단됨.

[사실조회 결과]

○ 망인은 타 병원에서 췌장암 말기 진단, 만성 폐쇄성 폐질환, 당뇨병에 대해 타 병원에서 약물치료하며 진료를 보았고, 본원에서는 상태 악화 시 응급실 내원 및 2019. 9. 5. ~ 2019. 9. 16. 입원치료만 하였으며, 본원에서의 검사는 흉부방사선촬영, 혈액검사, 심전도검사를 하였음. 본원에 내원시에는 증상 악화 내원하여 산소 5L를 투여해도 산소포화도가 89% 정도로 일상생활이 어려운 상태였음.

○ 2019. 9. 5. 내원일 dyspnea(호흡 곤란)로 응급실 내원하였고, 응급실에서 촬영한 흉부방사선사진에서 폐기종, 기관지확장증과 더불어 좌하엽 폐렴 의심소견 확인.

○ 환자의 폐렴 치료는 적극적 치료를 하였고, 폐렴 상태는 CURB65=3(사망률 14.5%)으로, 중증상태 및 예후가 좋지 않을 상태였으며, 사망까지 이르게 된 이유에 기존에 가지고 있던 만성 폐쇄성폐질환으로 인한 폐기능 악화가 영향을 미쳤다고 할 수 있음.

○ 망인의 패혈증은 폐렴으로 인해 유발된 것으로 추정됨.

○ 망인의 경우, 폐렴 외 췌장암, 당뇨병이 있었고, 당뇨병은 HbA1c 7.0으로 조절 잘 되는 상태였으며, 췌장암은 말기 상태로 췌장암으로 인한 다발성장기부전, 그로 인한 패혈증도 발생 가능함. 그러나 망인의 경우, 폐렴으로 인한 호흡부전(기저에 만성 폐쇄성 폐질환)이 가장 주요한 증상이었고, 이후 패혈증으로 진행되어 만성 폐쇄성 폐질환 – 폐렴 – 패혈증의 인과로 보는 것이 더 합당하다고 판단됨.

○ 본원에서 망인의 췌장암과 관련하여서는 보존적 치료로 약물치료, 영양 공급, 복수 천자 등을 시행하였고, 복부 불편감, 간기능 호전되는 등 비교적 나쁘지 않은 상태였다고 추정됨.

○ 본원에서 망인의 췌장암은 비교적 안정적으로 관리되었고, 갑자기 사망에 이를 정도로 위독한 상태는 아니었다고 판단됨.

○ 망인은 췌장암 4기 중에서도 고도로 진행된 경우로, ① 다발성 전이: 다발성 간전이, 복강내 림프절전이 + 난치성 복수, ② 악성 담관폐색, ③ 십이지장폐색의 말기 3대 임상양상이 모두 발현되어 있음. 4기 췌장암 환자가 난치성 복수까지 생겼다면, 기대여명은 불과 2개월임. 망인의 췌장암은 나쁘지 않은 상태가 아니라 사망이 임박한 상태임.

○ 망인의 주치의가 망인의 췌장암이 안정적으로 관리되었고, 갑자기 사망에 이를 정도로 위독한 상태가 아니었다고 보았다면, 이는 잘못된 견해임. 췌장암 환자가 말기에 이르렀는데도 안정적으로 잘 관리가 되었다고 보는 것은 내과적 소양이 문제가 있음. 실제로 그렇게 생각했다면, 췌장암의 특성이나 말기 췌장암 환자의 임상 경과에 대해 무지한 것임.

○ 2019. 6. 13.부터 2019. 9. 16.까지 망인의 췌장암의 경과는 췌장암으로 인해 조직이나 기관이 전반적으로 고사하여 전신적인 기능악화가 진행되었을 것으로 판단됨. 췌장암에서 나타나는 이러한 현상을 종양성 악액질(cancer cachexia)이라고 함.

○ 망인의 주치의가 망인의 직접 사망원인인 패혈증이 췌장암보다 폐렴에 의해 유발된 것이라는 설명한 것은 대충 이리저리 상황을 끼워 맞추어 그럴 듯하게 만든 궤변에 가까운 설명임. 진행된 암은 현대의학으로 고칠 수 없는 불치병이고, 종양성 악액질(다른 정상 조직이나 기관을 말려 죽이는 전신적 효과), 전이와 침범(종양의 원발부위 혹은 전이부위 주변의 중요한 생체 조직이나 기관을 직접 손상, 폐색 → 기능 부전), 이 두 가지 기전으로 시간이 지남에 따라 숙주(host)를 사망에 이르게 하며 질병의 진행이 빠르면 빠를수록 악성도가 높은 것임. 췌장암은 악성종양에서도 특히 악성도가 높기로 유명함. 진단 후 3~5개월 이내 사망하는 경우가 비일비재함. 췌장암이 3기로 진행된 상태에서 4개월을 버티다가 사망하였다면 췌장암보다 더 분명한 사망원인은 없음. 췌장암의 사망 직전에 보이는 다발성 장기부전과 기능장애인 폐렴이나 패혈증, 저산소증, shock는 4기 췌장암에 의해 이차적으로 발생한 곁가지 질병에 지나지 않음.

○ 만성 폐쇄성 폐질환과 췌장암의 상관관계에 대해 한 병원에서 발표된 후향적 임상연구결과만으로는 사실로 인정받기에 증거가 턱없이 부족함.

○ 망인의 임상경과를 통틀어 사망에 제일 중요하게 기여한 원인은 췌장암의 진행임. 4기 췌장암 환자가 말기 췌장암 임상양상이 다 나타난 가운데 3~4개월 시간이 경과하여 사망하게 되었다면, 악성종양의 생물학적 행태 특성상 췌장암이 생명력을 다 잠식한 것으로 보는 것이 의학적 상식임. 그러므로 망인의 사망의 주 선행 원인은 만성 폐쇄성 폐질환이 아니라 췌장암임.

○ 망인의 심폐기능은 2018년과 2015년을 비교하였을 때, 큰 차이를 보이지 않는 중등증의 기도 제한임.

○ 폐렴의 발병에 만성 폐쇄성 폐질환이 중요한 위험인자임에는 분명하나, 망인의 경우, 말기 췌장암환자, 84세의 고령, 당뇨 등도 폐렴 발생이나 악화에 영향을 미칠 만한 요소이기 때문에, 중등증의 만성 폐쇄성 폐질환이 폐렴 악화에 영향을 미쳤다고 보기는 어려움.

○ 망인은 췌장암의 간전이, 복수도 동반되어 있는 말기 췌장암이고, 췌장암으로 인한 폐쇄성 담관염도 의심되는 상황이었기 때문에 패혈증의 원인이 폐렴으로 유발된 것으로 추정하기에는 어려움이 있음. 제시된 영상기록에서 폐렴은 좌하엽의 국소적으로 발생하였기 때문에 패혈증을 일으키는 원인으로 폐렴 외에도 폐쇄성 담관염도 고려해야 함.

○ 망인이 패혈증으로 사망한 것은 분명하나, 흉부 엑스레이에서 좌하엽에 국한된 폐렴이고, 췌장암으로 인한 급성 담관염도 의심되는 상황이었기 때문에 패혈증의 원인은 폐렴 보다는 췌장암으로 인한 급성 담관염으로 보는 것이 합당해 보임. 따라서 사망의 선행 원인을 만성 폐쇄성 폐질환으로 보는 것에는 어려움이 있음.