서울행정법원 2020.12.31 2020구합77008

고인은 입원 당시 폐렴이 없었으며, 수술 후 합병증으로 폐렴이 발생하였음. 만성폐쇄성폐질환 자체만으로는 폐렴의 악화에 영향을 미칠 것으로 판단이 되나, 수술 후의 폐렴 발생에는 직접적인 연관성이 없다고 판단됨. 따라서 폐렴 발생으로 인한 사망 시에 만성폐쇄성폐질환과 전후관계를 가진 인과관계가 상당하다고 보기는 대단히 어려움.

○ 만성폐쇄성폐질환은 ‘완전히 회복되지 않는 기류제한을 특징으로 하는 폐질환’으로서 흡연, 직업적 노출, 실내 오염, 감염 등에 의한 기도와 폐 실질의 이상에 의해 발생함.

○ 만성폐쇄성폐질환 환자는 일반인에 비해 낙상사고 가능성이 높은 것으로 알려짐.

○ 고인은 본원 내원 15년 전부터 ○○○○병원에서 만성폐쇄성폐질환으로 진단 및 치료받은 분임. 과거 폐기능검사 결과 중증 만성폐쇄성폐질환 소견이었음. 과거 폐활량검사결과에 기술된 체중을 고려할 때(151cm/31kg, BMI=13.6) 호흡곤란으로 인한 거동제한으로 인한 하지 근손실 및 만성폐쇄성폐질환자의 골밀도 저하 등이 예상됨(외래 진료 시에도 매우 마르고 왜소하였으며, 호흡곤란으로 보행까지도 힘들어하는 상황이었음).

○ Bohl 등의 연구는 만성폐쇄성폐질환을 수술 후 폐렴 발생의 위험요인으로 정리하였음. 위 연구에서 확인된 RR 값을 고려하면, 고인의 만성폐쇄성폐질환의 수술 후 폐렴 발생기여도는 50% - 77.3%로 추정됨.

○ 고인은 중증 만성폐쇄성폐질환으로 진단 후 약물치료를 받은 분임. 평소 호흡곤란으로 인한 거동제한 등으로 근손실 등이 전제된 상태로, 낙상의 위험성이 높은 고위험군임. 또한 대퇴골절 수술 이후 발생한 폐렴 역시 고인의 만성폐쇄성폐질환의 기여도가 50% - 77.3%로 추정되는바, 수술 이후 폐렴으로 인한 사망은 고인의 기저질환의 기인성이 높다고 판단됨.

○ 만성폐쇄성폐질환은 낙상과 골절의 위험을 증가시킬 수 있음. ‘평소 잘 걷지 못해 외출이 어려웠고, 휠체어에 태워 동네 주변을 도는 정도 외에는 꼭 필요한 외출이 아니면 외출을 하지 않았다’는 보호자의 진술과 ‘외래 진료 시에도 매우 마르고 왜소하였으며, 호흡곤란으로 보행까지 힘들어하는 상황’이라는 주치의의 진술을 고려하면, 고인은 호흡곤란으로 인한 거동제한으로 하지 근손실, 골밀도 저하가 예상됨. 골밀도 저하와 골절이 만성폐쇄성폐질환 환자에서 흔히 발생한다는 점도 이를 뒷받침함. 즉, 고인의 기존 질환인 만성폐쇄성폐질환(호흡곤란)으로 인한 거동 불편으로 하지 근손실, 골밀도 저하가 동반되어 낙상 위험이 증가하였고, 이에 수반하여 골절의 위험도 높아짐. 2018. 11. 25. 집에서 넘어진 상황도 기존 상병인 만성폐쇄성폐질환과 관련이 있음.

○ 만성폐쇄성폐질환이 있는 환자들은 질환이 없는 환자에 비해 수술 후 폐렴의 발생이 유의하게 증가함. 만성폐쇄성폐질환 환자에서 폐렴이 합병되면, 폐 과다팽창, 공기걸림증가, 기류제한 악화로 호흡곤란이 심해지고, 폐 환기/관류 불균형의 악화로 저산소증이생길 수 있어, 호흡기 증상을 급성 악화시킬 수 있음.

○ 고인은 집안에서 넘어져서 생긴 골절로 수술 후 폐렴이 합병되어 패혈증을 거쳐 사망에 이르렀음. 만성폐쇄성폐질환으로 인한 호흡곤란이 거동 불편을 야기하였고, 이에 따라 근손실과 골밀도 저하가 유발되어 낙상의 위험과 골절의 위험이 증가함. 만성폐쇄성폐질환은 수술 후 폐렴의 위험도 증가시키므로, 기존 질환인 만성폐쇄성폐질환이 고인의 사망과 상당인과관계가 있다고 판단함.

○ 만성폐쇄성폐질환 환자에서 수술 후 호흡기 합병증은 빈번하게 발생함. 해당 호흡기합병증에는 급성호흡부전, 폐렴, 폐허탈 및 기류 제한의 악화 등이 포함되며, 호흡기 합병증의 발생과 만성폐쇄성폐질환의 중증도 사이의 상관관계가 확인되었음. J de Miguel-Diez의 연구에서 만성폐쇄성폐질환이 있는 환자에서 없는 환자보다 유의하게 높은 폐렴 발생률을 보이는 것을 확인하였고, Himani Gupta의 연구에서도 만성폐쇄성폐질환이 있는 환자에서 일반인에 비하여 질환이 발생할 위험이 더 크다는 유사한 결과를 확인할 수 있었음. 그 원인으로는 만성폐쇄성폐질환에서 동반되는 기체교환능의 저하 및 흡인된 세균에 대한 점액섬모운동의 저하 등이 고려됨.

○ 고인은 2016. 10. 17. ○○○○병원에서 시행한 폐기능검사에서 중증의 만성폐쇄성폐질환이 확인되었고, 2018. 1. 11. 추적한 폐기능검사에서 FEV1 24%의 최중증(very severe)의기류 폐쇄가 확인되었으며 숨이 너무 차 집을 나설 수 없는 정도의 호흡곤란 점수를 호소하였음.

○ 고인의 만성폐쇄성폐질환은 수술 후 폐렴의 발생 위험을 높이며, 이후 호흡부전에도 영향을 미쳤을 가능성이 있으므로, 사망 사이에 일부 인과성을 참작하여야 한다고 판단됨. 고인의 경우 만성폐쇄성폐질환 이외에도 폐렴의 위험인자에 해당하는 고령, 저체중, 연하곤란 등의 소인들이 폐렴의 발생 및 악화에 복합적으로 작용하였을 것으로 판단됨.

○ 만성폐쇄성폐질환은 호흡기 증상 외에도 골격근 기능 장애, 영양 결핍, 대사 장애(골다공증 등) 및 일상생활 수행능력(ADL) 저하와 연관이 있음. 만성폐쇄성폐질환을 겪는 환자들은 일반인에 비하여 낙상사고의 발생가능성이 높다고 알려져 있으며, 이러한 낙상위험 요인에는 하지 근육 약화 및 일상생활 활동 저하 등이 속함. 고인과 같은 중증의만성폐쇄성폐질환을 겪는 환자들은 일반인에 비하여 낙상사고의 발생 가능성이 높음.

○ 만일 고인이 만성폐쇄성폐질환을 겪지 않았다면 수술 후 폐렴이 호발할 가능성은 만성폐쇄성폐질환을 동반하지 않은 경우에 비해 줄어들었을 것으로 판단됨.

○ 고인에게 발생한 수술 후 폐렴은 골절 수술로 인한 합병증으로 발생하였다고 판단되나, 이는 기저 진단된 만성폐쇄성폐질환이 복합적으로 작용하였을 것으로 판단됨.

○ 고인의 만성폐쇄성폐질환은 수술 후 발생한 폐렴의 발생 및 이후의 불량한 예후에 영향을 미쳤을 것이라 생각함. 만성폐쇄성폐질환 환자들은 만성폐쇄성폐질환이 없는 환자들에 비하여 폐렴으로 인한 중환자실 입원율, 사망률이 더 높은 것으로 알려져 있으며, 이는 만성폐쇄성폐질환이 폐렴의 발생 및 사망의 주된 발생 원인이 아니더라도 만성폐쇄성폐질환 자체만으로 폐렴의 악화에 영향을 미치는 것으로 판단할 수 있음.