서울행정법원 2020.12.31 2020구합73235

3) 구체적 사실관계

망인은 2015. 11. 2. 17:20경 승객을 태운 후 부평구 소재 바비큐광장에 승객을 하차시킨후 몸에 자각증세를 느껴 휴식을 취하는 중 17:30경 목격자에 의해 신고되어 ○○○대학교○○○○병원 응급실로 이송되는 재해로 ‘뇌실질출혈’을 진단받아 요양 중 2019. 1. 7. ‘악액질’을 사인으로 사망하였음이 확인됩니다.

※ 2015. 11. 23. 최초요양 신청하였으나 2016. 3. 13. 불인정되었고 이후 2018. 11. 1. 재청구하여 2019. 2. 15. 승인결정됨

4) 공단 자문의사의 의학적 소견

내과 및 신경외과 전문의의 의학적 소견을 정리해보면 “진료기록상 진료기록을 검토한 결과 2018. 9. 독립보행이 가능했으며, 검사상 영양상태 불량을 의심할 만한 이상은 없었습니다. 2019. 1. 7. 응급실 방문시 검사가 이루어지지 않아 영양상태를 판단할만한 객관적 근거는없으나 기록에 따르면 응급실 방문 즈음 식사하지 못하고 체중 감소하였다고 합니다. ‘악액질’은 사지마비, 의식저하, 삼킴장애 등 중증의 신경학적 이상이 동반되는 뇌출혈에서 발생할 수 있으며, 망인의 경우 이와 같은 신경학적 이상이 있었다고 보기 어려워 기 승인상병과 상당한 인과관계는 없을 것으로 사료된다”는 소견입니다.

5) 최종 판단

이상과 같이 관련 법령 및 우리 지사의 사실관계 확인, 자문의 소견을 종합적으로 검토한바, 사인과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 판단에 따라 부득이 유족급여 및 장의비청구를 부지급 결정하였습니다.

나. 망인의 사망원인은 무엇인가요?

- 사망진단서상 직접사인은 ‘악액질’인데 당 상병은 무엇이며 발병원인은 무엇인가요?

전형적인 영양부족상태, 영양섭취 불균형

- ‘악액질’이 단기간 발생할 수 있는 상병인가요?

단기간에 발생하기는 어려우며 환자의 질병과는 관련이 있을 수 있다고 보입니다.

- 환자의 유족은 환자가 자살하였을 가능성에 대해 언급하고 있습니다. 환자가 사망시 사망에 이를 수 있는 기타 물질을 복용하였거나 외상이 있었는지요?

사망 상태로 내원하여 약물 등 물질 복용여부는 알기 어려우며 눈에 보이는 외상도 없었던것으로 보입니다.

- 환자가 자살하였을 가능성에 대한 소견은 어떠한가요?

사망상태로 내원하여 알기 어렵습니다.

다. 환자의 산재 승인상병과 사인간 의학적 상당인과관계에 대하여 말씀해주십시오.

뇌출혈로 인한 마비상태로 지낸 것으로 판단되며 외래진료기록을 근거 1년여 전부터 상태악화된 것으로 보입니다. 와상 상태로 인한 전신 영양 불량 가능성이 있으므로, 환자의 사인 악액질에 대한 인과관계에 일정부분 영향을 끼쳤을 가능성이 있을 것으로 판단된다. 단, 상기 소견은 사망 후 응급실 내원하여 진찰소견 및 보호자 의견 청취, 외래 진료기록에 근거하여 판단한 것입니다.

내과

진료기록을 검토한 결과 2018. 9. 독립보행이 가능했으며 검사상 영양상태 불량을 의심할만한 이상은 없었습니다. 2019. 1. 7. 응급실 방문시 검사가 이루어지지 않아 영양상태를 판단할 만한 객관적 근거는 없으나 기록에 따르면 응급실 방문 즈음 식사하지 못하고 체중감소하였다고 합니다. “악액질”은 사지마비, 의식저하, 삼킴장애 등 중증의 신경학적 이상이 동반되는 뇌출혈에서 발생할 수 있으며 망인의 경우 이와 같은 신경학적 이상이 있었다고보기는 어려워 기 승인상병과 상당한 인과관계가 있다고 하기 어렵습니다.

신경외과

두부 CT(2015. 11. 2.)에서 우측 기저핵부위의 소량의 뇌출혈 소견. 진료기록에 의하면, 이후좌측 반신의 경도의 근력저하가 있으나, 독립보행 및 일상생활동작에 제한은 없는 상태로서 간헐적으로 통원치료하던 환자임. 일반적으로 ‘악액질’은 사지마비, 삼킴장애, 심한 신경정신과적 이상 등으로 인해 음식섭취 및 영양공급에 중대한 지장이 있을 시에 발생할 수 있는 합병증으로서, 본 환자는 재해 후 거동은 가능하던 상태로서 ‘악액질’의 원인은 기왕증인 당뇨 등의 내과적 질환, 환경적 요인, 심리적 요인 등에 의한 것일 가능성이 있으며, ‘악액질’과 기 승인상병 사이에 직접적인 인과관계는 없을 것으로 사료됨

[원고들 질의]

1. 시체 검안의는 망인의 직접사인을 ‘악액질’로 판단하였다.

① 망인의 사망원인은 ‘악액질’인지

악액질로 사망한 것으로 서류에 기록되어 있다.

② 망인의 사망원인

악액질은 암과 같은 악성 질환과 당뇨, 결핵 등의 만성 소모성 질환이나 뇌졸중으로 인한 사지마비, 의식저하, 삼킴장애 등의 중증의 신경학적 이상이 동반되는 상태에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 필요한 영양소를 장기간 충분히 섭취하지 못해 사망에 이를 수 있다. 망인의 사망원인은 악액질로 판정되었으며 원인은 기존에 진단받고 치료받던 당뇨병의 악화, 뇌출혈 후 망인이 보이던 심리적 정서적 변화 등이 복합적으로 기인한 것으로 생각된다.

2. 피고 측 자문의는 ‘악액질은 사지마비, 의식저하, 삼킴장애 등 중증의 신경학적 이상이 동반되는 뇌출혈에서 발생할 수 있으며, 망인의 경우 신경학적 이상이 있었다고 보기 어려우므로’ 뇌출혈과 악액질 사이의 인과관계를 부정하였다.

① 중증의 신경학적 이상이 동반되는 뇌출혈에서만 악액질이 발생하는지

중증의 신경학적 이상이 동반되는 뇌출혈에서만 악액질이 발생할 수 있다. 중증의 신경학적이상이 동반된다는 것은 뇌실질의 손상이 커서 증상이 여러 가지로 심각하게 나타나는 경우이다. 활동할 수 있는 뇌세포의 손상정도가 커야 정상적인 기능을 못하게 되는 것이다. 뇌세포의 손상정도가 적거나 경미할 경우 주변세포들의 보상작용 등을 통해 일부 기능은 유지 가능하다. 손상정도가 큰 경우 보상작용도 소용없어 신경학적인 이상 증상이 나타나게 된다. 대량의 뇌출혈로 다량의 뇌세포 손상이 발생하고 다량의 뇌세포 손실, 결손이 생겨야 중증의 신경학적 이상 증상이 나타날 수 있다. 또는 소량의 뇌출혈의 경우에도 발생 위치에 따라 중증의 신경학적 이상이 동반될 수 있다. 발생부위가 중요 부위(중간뇌, 다리뇌, 숨뇌로 이루어진 뇌줄기 부위)일 경우 가능하다. 뇌졸중 후의 악액질 발생은 의식저하로 인하여 본인 스스로의 음식 섭취가 불가능한 상태로, 사지마비가 동반되어 혼자서 이동 및 보행, 일상생활 수행을 할 수 없을 정도가 되어 신체대사 기능의 변동이 오고 삼킴 곤란 증상이 발생하여 적절한 영양분 섭취가 제한되는 상태에서 생긴다고 이해하여야 한다. 소량의 뇌출혈이 중요 부위에 발생하지 않았을 경우에는 환자의 상태가 다르다. 뇌출혈양이 적으며 그발생 위치가 한쪽 대뇌반구에만 있을 경우에는 의식도 명료하고 스스로의 이동과 보행이가능하며 삼킴 곤란이 없는 경우가 대부분이다.

② 뇌출혈 이후 망인의 상태, 의무기록지 등을 종합적으로 고려할 때, 망인에게 중증의 신경학적 이상이 동반되지 않았는지

영상검사에서 발견되는 뇌출혈의 양은 대량의 뇌출혈이라고 보기 어렵다. 양이 아주 소량은 아니나 일반적으로 발견되는 뇌출혈의 경우와 비교해볼 때 많은 양이 아니다. 뇌출혈 양이 많을 경우는 수술적 치료로 제거하기도 한다. 양이 적어 수술적 치료 같은 적극적 치료가 필요치 않을 경우 약물 치료를 시행한다. 환자는 수술적 치료를 받을 정도로 양이 많지 않은 상태였다. 양이 많지 않을 경우에도 발생부위가 상대적으로 더 중요한 부위에 발생했을 경우 신경학적 이상 증상이 발생할 수 있다. 중간뇌, 다리뇌, 숨뇌로 이루어진 뇌줄기 부위같은 중요 부위에 발생했을 때를 말한다. 하지만 망인은 그런 부위가 아니었다. 중증의 신경학적 이상에는 의식저하, 사지마비, 삼킴 곤란 등이 있어야 한다. 기록지에는 망인이 의사소통 가능하고 스스로의 보행이 가능한 것으로 기록되어 있다. 사지마비의 경우 편측 근력저하가 있어도 스스로의 보행이 가능하며 일상생활 수행이 적은 도움으로 가능할 경우 상대적으로 중증으로 구분되지 않는다. 환자의 경우 뇌졸중 후 급성기, 아급성기 기간 동안 및 1-2년간은 체중감소 및 이상소견이 현저히 관찰되지 않았다. 질병발생 후 수년의 치료기간 동안 삼킴 곤란이 상대적으로 경미하게 있었을 수도 있으나(환자의 주관적 진술), 명확하게 진단하기 어렵다(뇌병변 부위와 증상이 연관성이 떨어지며 삼킴 곤란이 처음부터 있었는지 불분명하고 초기에 체중감소가 현저하지 않음). 이러한 점들을 종합적으로 볼 때 중증의 신경학적 이상이 있었다고 판단하기 어렵다.

3. ① 연하장애 증상 및 원인에 대해 구체적으로 설명 부탁함(뇌출혈도 연하장애의 원인인지 포함하여)

연하란 음식을 삼키는 과정을 일컫는 의학적 용어이다. 음식물을 입으로 받아들이고 이것을 위까지 보내기 위해서는 목을 통과해야 하는데, 안전하고 효과적으로 음식을 삼키기 위해서는 매우 복잡한 신경생리학적, 해부학적 조건이 작동해야 한다. 효과적으로 음식을 삼키지못하면, 음식이 기도로 잘못 들어가서 폐렴을 일으키거나 기도를 막아서 질식이 되는 심각한 합병증이 발생할 수 있다. 이와 같이 삼키는 기능에 문제가 생긴 상태를 연하장애 또는 연하곤란이라고 한다. 운동성 뇌신경핵 장애에 의해 연하가 곤란하게 되는 경우에 발생한다. 삼킴은 감각 및 운동 뇌신경과 중추신경계의 정상적인 기능이 필요하다. 양쪽 대뇌반구손상이나 뇌줄기 부위 손상 외에 한쪽 대뇌반구 손상 시에도 삼킴 곤란이 발생할 수 있고, 특히 의식수준이 저하되어 있는 환자에게서 삼킴 곤란과 흡인의 위험이 높다. 원인으로 뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색), 식도 종양, 흡인장애, 목의 암수술 후, 파킨슨 병, 알츠하이머 병 등이있다. 인지기능에 심각한 장애가 있어도 발생할 수 있다. 급성뇌졸중 환자의 37~38% 환자에게서 삼킴 곤란이 일어날 수 있다.

② 뇌출혈 이후 망인의 상태, 의무기록지 등을 종합적으로 고려할 대 망인에게 연하장애 증상이 있었다고 보이는지

뇌출혈 이후 망인은 연하장애 증상을 호소하였다. 뇌출혈 후 초반(2015~ 2016년 경)에 입과 턱이 아픈 것을 호소하였지만 연하장애로 판단하기에는 증상이 경미하였고 추후 2017년부터 입이 벌어지지 않는 증상을 호소한 것으로 보아 영양 섭취에 어려움이 발생하였을 것으로 보인다. 적절한 음식 섭취가 안 되어 변비와 탈모가 진행했을 가능성도 높다. 2018년8월 경부터 식사를 거부하는데 심리적 부분이 주 원인이었을 것 같으나 본인이 음식을 삼키는데 어려움을 느꼈고 그로 인하여 음식을 거부하는 행동이 나왔을 가능성이 있다. 2015년 뇌출혈 직후에는 연하장애가 확실하지 않으며 3년 후인 2018년 음식거부 시작 시점에는 본인이 음식이 넘어가지 않는다고 외래진료에서 진술한 부분이 있다. 진단 검사를 받지 않았으나 환자, 보호자의 진술을 토대로 연하곤란이 있었다고 볼 수 있다.

4. 여러 의학 논문에 의하면, 뇌졸중 환자에게 삼킴기능의 감소, 팔이나 안면근육의 약화, 이동성의 감소, 치아 병변으로 인해 씹는 기능의 감소 등의 이유로 영양실조가 많이 발생하며, 급성기 뇌졸중 환자에 비교하여 만성기 뇌졸중 환자에게서 영양실조 환자가 더 많았고, 고령, 우울증, 삼킴 곤란증 등을 가진 환자에게서 영양실조가 더 발생되는 것으로 사료된다.

① 망인의 나이, 뇌출혈 이후 망인의 상태 등을 종합적으로 고려할 때, 망인에게 영양실조증상이 있었다고 보이는지

영양실조 증상이 있었다고 생각된다.

② 그렇다면 그 원인은 무엇인지

보호자는 뇌출혈 후 연하장애 증상이 있었다고 진술한다. 하지만 이로 인한 급격한 체중감소나 혈액검사에서의 이상 수치 발견이 급성기에 없었던 것으로 보아 심각한 수준의 연하장애(의식저하 환자에서 비위관 삽입을 통한 영양 공급이 필요한 상태)는 아니었다. 입과 턱이 아픈 증상을 호소한 것은 연하장애로 진단하기 어렵다. 그러나 이런 상황이 오래 지속되면서 심리적 변화가 왔을 수 있다. 뇌출혈 후 약 3년 이후 정서 변화로 인하여 더 음식을 거부했을 것으로 생각된다.

③ 뇌출혈이 영양실조 증상의 원인으로 작용하였다고 볼 수 있는지

뇌출혈이 전적으로 영양실조의 원인으로 작용했다고 보기 어렵다. 비슷한 경우의 환자들에게서 영양실조가 오지 않는 경우도 많다. 하지만 망인의 경우 뇌출혈 이후 발생한 정서변화로 음식 섭취에 변화 및 연하곤란이 와서 영양실조에 다소 (10%) 영향을 주었을 것 같다.

5. 망인의 직접사인인 악액질은 업무상 질병인 뇌실질출혈의 합병증 또는 뇌실질출혈에서 기인한 증상으로 볼 수 있는지

악액질이 업무상 질병인 뇌출혈의 전적인 합병증으로 보기 어렵다. 당뇨 등의 기저 질환 악화, 정서 변화로 인한 원인일 가능성이 높다. 하지만 정서 변화에 뇌출혈 후유증이 10% 정도의 영향을 주었을 것으로 생각된다.

[피고 질의]

1. 망인의 경우 부검을 하지 않아 정확한 사망원인을 알 수 없으나, 사망진단서 상 망인의 직접사인으로 ’악액질‘이 지목되는바, ’악액질‘이란 무엇이며 해당 상병의 발병원인은 일반적으로 무엇으로 알려져 있는지

해당 상병은 일반적으로 암과 같은 악성질환이 진행되었을 때 나타나는 몸이 쇠약해진 증상을 말한다. 전신이 마르고 발과 눈꺼풀에 부기가 생기며 피부는 빈혈 때문에 잿빛에 도는 누런색을 띤다. 주로 암과 같은 악성질환에서 정상적으로 섭취한 영양분을 종양이 빼앗아가서 몸의 정상세포들이 영양분을 이용하지 못하는 상태가 되는 것이다. 영양분을 보충해도 영양학적으로 체질량의 소실이 이루어지는 전신적 영양부족 상태이다. 원인으로는 암 이외에 당뇨, 결핵, 류마티스 관절염, 뇌졸중 후에 악액질이 발생할 수 있다.

2-1. 발병시점 부터의 영상 자료 등 진료기록을 확인하였을 때, 망인의 뇌출혈 상태가 중증의 신경학적 이상이 동반될 만큼의 상태로 판단되는지

뇌출혈 상태가 중증의 신경학적 이상이 동반될 만큼 상태로 판단하기 어렵다. 뇌출혈의 양이 적다. 뇌출혈의 부위가 뇌줄기 같은 중요부위가 아니다. 출혈 양으로 판단하면 의식저하(혼미, 혼수상태 등), 일상생활이 불가능한 근력저하, 사지마비 상태(자발 호흡 불가, 보행 불가, 대소변 조절 불가)를 유발할 정도가 아니었다. 그러나 좌측 사지의 근력저하 발생으로 이전 생활과는 다르게 일상 생활 수행에 있어 타인에게 도움을 요청해야 하는 상태로 변화가 생겨 정서적으로 힘들었을 것으로 판단된다.

2-2. 망인은 2015. 11. 2. 뇌출혈 상병 발병 이후 공원을 산책하기도 하고, 병원에 다니는등 독립보행이 가능한 상태였고, 발병 후 3년 뒤인 2018년도 진료 기록에서 ’당이 심하다,변비가 있다, 한달간 안먹었다, 식사를 못한다‘ 등 식사를 어려워하는 모습이 확인된다. 발병 시점부터 영상자료등 진료 기록을 확인하였을 때, 망인의 뇌출혈 상태가 위와 같은 증상의 주된 원인에 해당한다고 볼 만한 객관적인 의학적 근거가 있는지

뇌출혈 상태가 위와 같은 증상의 주된 원인에 해당한다고 볼만한 객관적인 의학적 근거가 강력하게 있지 아니하다. 뇌세포 손상으로 인한 기능소실로 삼킴 기능이 떨어지기에는 출혈부위와 양이 객관적, 의학적으로 일치하지 않다. 그러나 아직 연하장애 유발에 관여된 뇌병변 부위에 대한 명확한 결론이 확정된 것이 아니다.

2-3. 망인은 뇌출혈 발생 후 가족들에게 유서를 남기고 약 3년 뒤인 2019. 1. 7. 제대로 먹지 않아 영양부족 등이 확인된 채 사망하였다. 피고 공단 신경외과 자문의의 소견에 동의하는지

직접적인 인과관계가 강하게 있다고 주장할 객관적 의학적 근거가 뚜렷하지 아니하다. 하지만 뇌출혈 후 어느정도 삼킴 곤란이 발생하였을 가능성이 있고, 여기에 정서적인 변화(우울증 같은)가 더해져서 심한 음식거부, 영양실조가 발생하지 않았을까 싶다.

3. 2018년경 이후부터 망인이 겪은 식사를 못하는 증상 등은 망인의 심리적 문제로 발생하였을 가능성이 높은지

심리적 문제로 인해 발생하였을 가능성이 있다. 그러나 심리적 문제 발생에 뇌출혈 후 후유증인 좌측 근력저하가 원인 제공을 하였을 수 있다. 망인 본인이 삼킬 수 없다고 증상을 말했다. 뇌출혈 후 재활치료 기간 동안 삼킴 기능의 감소가 경미하게 있었을 가능성도 완전히 배제할 수 없다. 보호자 진술을 통한 환자 상태를 보면 나아지지 않는 본인 증상 때문에 심리적 스트레스를 많이 받은 것으로 보인다.

4. 승인상병인 뇌출혈이 망인의 사망을 유발 또는 영향을 미쳤다고 할 수 있는지

뇌출혈이 망인의 사망에 직접적으로 전적으로 영향을 주지는 않았을 것으로 판단된다. 그러나 뇌출혈로 인한 후유증이 좌측 팔다리의 근력저하 발생한 것에 대해 정서적 변화(우울증등)가 생긴 것이 어느 정도의 영향을 주었을 것으로 생각된다(10% 정도). 뇌출혈 후 3년 후부터 본인이 음식 삼키는 것이 힘들다고 진술하였다. 뇌출혈양이 소량이고 한쪽 대뇌반구에만 생겼으나 그렇다고 전혀 연하장애에 영향을 주지 않았다고 단정하기 어렵다.

5. 망인의 사망원인 또는 사망에 이르게 한 영양부족 상태의 원인이 무엇일 가능성이 높다고 판단하는지(정신과적 문제, 당뇨 등 기저질환의 악화, 뇌출혈의 합병증인 악액질 등)

악액질의 원인이 될 수 있는 당뇨 등의 기저질환 악화, 정서 변화로 인한 음식 섭취곤란 등이 다 영향을 주었을 것으로 생각된다. 정서 변화에 뇌출혈 발생이 다소 영향을 주었을 것으로 생각된다(10%). 비슷한 양과 부위에 뇌출혈이 있었던 다른 환자들의 경우 음식삼킴과 섭취에 문제가 발생한 경우가 많지 않았다.

2015. 11. 2. ○○○대학교 ○○○○병원 대뇌반구피질하의 뇌내출혈

2015. 12. 17. 학교법인○○학원 ○○○대학교부속○○병원 강직성 편마비, 왼쪽 비우세 쪽

2016. 5. 27. ○○○○내과의원 상세불명의 기능성 장장애

2016. 7. 1. ○○○치과의원 기타 명시된 턱관절 장애

2016. 8. 26. ○○○○내과의원 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병

2017. 10. 16. ○○치과의원 사고, 추출 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실

2018. 12. 21. ○○○대학교 ○○○○병원 대뇌반구피질하의 뇌내출혈