서울고등법원 2019.12.31 2019누63135

【사건명】 요양불승인처분 취소 【원 고】 원고, 항소인 원고1 부천시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 피고, 피항소인 근로복지공단 【전심판결】 1심 2018구단13424 서울행정법원 【변론종결】 2020. 02. 14 【판결선고】 2020. 04. 10 【주문】 1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용을 원고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 제1심 판결을 취소한다. 피고가 2017. 12. 7. 원고에 대하여 한 전원요양 불승인 처분을 취소한다. 【이유】 1. 인정사실 아래의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 12호증, 을 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재와 제1심 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정된다. [1] ○ 원고는 2004. 1. 24. 출근 중 차량이 담장에 충돌하는 사고를 당하였다. ○ 원고는 '뇌진탕, 요추염좌, 경부염좌, 좌측 주관절 염좌, 흉부 좌상 및 다발성 좌상'에 대하여 요양승인을 받았고, '뇌진탕 후 장애, 기타 목뼈원판 전위 제3-4번 경추부'에 대하여 추가상병의 요양승인을 받았다. ○ 한편으로 원고는 '요추간판 탈출증 제3-4번, 제4-5번, 경추 제3-4번 신경관의 추간판 협착, 경추 제4-5번, 제5-6번, 제6-7번 추간판장애, 기질적 인격장애, 기질성 정동장애'에 대하여 요양신청을 하였으나, 불승인되었다. ○ 원고는 2004. 1. 24.부터 2009. 3. 1.까지 요양하고, 2009. 6. 5.부터 2014. 2. 28.까지 재요양하였으며, 2016. 12. 20.부터 다시 재요양하였다. ○ 원고는 재요양 기간 도중인 2017. 9. 19. 요양기간을 2017. 10. 1.부터 2018. 10. 30.까지로 하는 진료계획서를 제출하였는데, 요양기간을 2017. 11. 30.까지로 단축하여 승인되었다. ○ 원고는 위와 같이 단축 승인된 요양기간 도중인 2017. 11. 15. ○○○○병원에서 '경추 추간공 협착증 제3-4번, 제4-5번 경추'(이하, '이 사건 상병'이라 한다)로 진단되어 수술적 가료 예정이라는 소견서(갑 제8호증)를 받았다. ○ 원고는 2017. 11. 24. 피고에게 이 사건 상병에 대한 수술적 치료가 필요하다는 이유로 ○○○○병원으로의 전원요양을 신청하였다. ○ 피고는 2017. 12. 7. 이 사건 상병은 승인상병도 아니고 수술이 필요한 병변이 관찰되지 않는다는 이유로 원고가 위와 같이 신청한 전원요양을 불승인하는 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. ○ 원고는 2017. 12. 11. ○○○○병원에서 자기공명 영상검사 결과 '경추 제4-5번 좌측'에 신경공 협착증 소견을 보여 2017. 12. 18. 후방접근을 통한 신경공 감압 수술(foraminal decompression, 이하, '이 사건 수술'이라 한다)을 받았다. 2. 원고의 주장 원고는 '기타 목뼈원판 전위 제3-4번 경추부'에 대하여 추가상병의 요양승인을 받았는데, 2016. 12. 21.과 2016. 12. 28. 및 2018. 5. 21. ○○○○병원에서 검사 및 수술, '척추 수술 후 증후군 의심' 소견을 받았고, 2017. 12. 11. ○○○○병원에사 '추간공 협착증, 경추 부위' 진단을 받았으며, 2017. 11. 15. ○○○○병원에서 이 사건 상병('경추 추간공 협착증 제3-4번, 제4-5번 경추') 진단을 받았다. 이 사건 상병에는 원고가 위와 같이 추가상병의 요양승인을 받은 '기타 목뼈원판 전위 제3-4번 경추부'가 포함된다. 따라서 원고가 이 사건 상병에 수술적 가료가 필요하다는 이유로 전원요양을 신청하였음에도 이를 불승인한 이 사건 처분은 위법하다. 3. 판단 (1) 피고가 2017. 12. 7. 이 사건 처분을 하였는데, 당시 시행된 「산업재해 보상보험법」 제48조 제1항은 전원요양에 관하여 규정하면서, 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력·시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 등에는 요양 중인 근로자를 다른 산재보험 의료기간으로 옮겨 요양하게 할 수 있다고 규정하였다. (2) 앞서 본 인정사실에 의하면, 원고는 ▲ '뇌진탕, 요추염좌, 경부염좌, 좌측 주관절 염좌, 흉부 좌상 및 다발성 좌상'과 '뇌진탕 후 장애, 기타 목뼈원판 전위 제3-4번 경추부'에 대하여 요양승인을 받았고, ▲ '요추간판 탈출증 제3-4번, 제4-5번, 경추 제3-4번 신경관의 추간판 협착, 경추 제4-5번, 제5-6번, 제6-7번 추간판장애, 기질적 인격장애, 기질성 정동장애'에 대하여는 요양신청이 불승인되었다. 제1심 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 의하면, ▲ 원고의 승인상병 부위는 '경추 제3-4번'인데, 이 사건 수술 부위는 '경추 제4-5번'이고(감정서 제2면 2항), ▲ 이 사건 수술은 원고의 경추 제5번 신경근 부위에 증상이 존재하여 이에 대한 치료를 위하여 진행했던 것으로 확인되고, 실제 영상 소견에서 확인되는 경추 제4-5번의 추간판 탈출, 경추 전위 소견, bony spur(골극) 등으로 신경공 협착증이 양쪽 수준에 모두 존재하였으며, 이에 대한 수술적인 치료를 후방접근을 통한 신경공 감압만을 한 것으로 확인되며(감정서 제3면 4항), ▲ 해당 부위는 승인상병 부위가 아닌 것이 확인된다(감정서 제3면 4항)는 것이다. 이러한 감정 내용에 의하면, 이 사건 수술 부위('경추 제4-5번')는 원고의 승인상병인 '기타 목뼈원판 전위 제3-4번 경추부' 부위가 아니고, 오히려 불승인상병인 '경추 제4-5번, 제5-6번, 제6-7번 추간판장애' 중 '경추 제4-5번' 부위로 보여, 원고가 전원요양을 신청한 2017. 11.경과 피고가 이 사건 처분을 한 2017. 12.경 당시 원고가 승인상병의 치료를 위하여 수술을 받을 필요가 있었다고 보기 어렵다. (3) 위 감정촉탁 결과에 의하면, 원고는 ▲ 2009. 6. 15. 경부 통증과 양쪽 팔의 통증으로 ○대 ○○병원에서 경추 제5-6-7번 전방접근 추간판 제거 및 케이지 삽입 수술을 받았고, 이후 2009. 9. 25. 경추 제3-4번에도 동일한 전방접근 수술을 받았는데, ▲ 증상이 크게 호전되지 않았다고 하면서 2010. 4. 12. 좌측 어깨, 견갑 부위 통증이 있어 시행한 검사에서, 경추 제6-7번의 융합이 되지 않고, 부분적으로 융합된 경추 제5-6번의 신경공에 있는 추간판 제거 수술을 받았고, ▲ 지속적인 통증이 있어 약물치료 및 주사치료를 하면서 통증을 조절하다가, 2017. 12. 28. 이 사건 수술을 받았다는 것이다(감정서 제1면 1항). 또한 위 감정촉탁 결과에 의하면, ▲ 원고의 승인상병 이외 부위는 모두 퇴행성 변화 등의 한 부분으로 보이고, 원고는 여러 병원을 전전하면서 해당 병원의 진단에 따른 경추 부위에 대한 지속적인 추가 수술을 받은 상태로서 이후 최종적으로는 통증질환에 유병된 상태로 판단되며(감정서 제4면 2항), ▲ ○○○○병원 마취통증과 진료기록을 확인해 보면 명확히 통증 환자임이 확인되고(감정서 제4면 2항), ▲ 기존 목뼈의 추간판 전위로 경추 제3-4번의 문제가 있었으나, 이는 수술적인 치료로 호전된 것으로 판단되고, 이후 퇴행성 변화가 추가적으로 진행될 수 있는 상황이다(감정서 제4면 1항)는 것이다. 이러한 감정 내용에 의하면, 원고의 승인상병인 '기타 목뼈원판 전위 제3-4번 경추부'는 종전의 수술적 치료로 호전되면서 퇴행성 변화가 진행되거나 통증만이 남아 있는 상태로서, 원고가 전원요양을 신청한 2017. 11.경과 피고가 이 사건 처분을 한 2017. 12.경 당시, 원고가 승인상병의 치료를 위하여 수술을 받을 필요가 있었다고 보기 어렵다. (4) 원고는, 위 감정촉탁 결과에 의하면 이 사건 상병과 원고의 승인상병인 '기타 목뼈 원판 전위 제3-4번 경추부'와 인과관계가 있다는 것이어서 이 사건 수술이 주로 경추 제4-5번 부위에 행해졌다고 하더라도 이는 원고의 위 승인상병과 명백히 인과관계가 인정된다고 주장한다. 살피건대 위 감정촉탁 결과에 의하면, 이 사건 상병이 원고의 승인상병인 '기타 목뼈 원판 전위 제3-4번 경추부'와 인과관계가 있는지에 관하여 해당 경추 제3-4번의 '수술적인 치료 부분은 인정 가능'하다(감정서 제4면 2항)는 것이다. 그런데 앞서 본 감정촉탁 결과에 의하면, 원고는 기존 목뼈의 추간판 전위로 경추 제3-4번의 문제가 있었으나 이는 수술적인 치료로 호전된 것으로 판단되고 이후 퇴행성 변화가 추가적으로 진행될 수 있는 상황이다(감정서 제4면 1항)는 것이고, 승인상병 이외의 부위는 모두 퇴행성 변화 등의 한 부분으로 보인다(감정서 제4면 2항)는 것이다. 그렇다면, 이 사건 상병('경추 추간공 협착증 제3-4번, 제4-5번 경추') 중 원고가 이 사건 수술을 받은 '경추 제4-5번' 부위는 불승인상병 부위로서 퇴행성 변환 등의 한 부분으로 보이는 것이고, 원고의 승인상병 부위인 '경추 제3-4번'도 이미 수술적인 치료로 호전되어 퇴행성 변화가 추가적으로 진행될 수 있는 상황인 것이다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 승인상병 부위인 '경추 제3-4번'의 '수술적인 치료 부분' 사이에 인과관계를 인정하는 것이 가능하다고 할지라도, 원고가 전원요양을 신청한 2017. 11.경과 피고가 이 사건 처분을 한 2017. 12.경 당시, 퇴행성 변화에 대한 치료를 위하여 수술의 필요성이 있었다고 볼 수 있을 뿐, 이 사건 상병이 원고의 승인상병으로 인하여 수술의 필요성이 있었다고 보기 어렵다. (5) 그렇다면 원고가 이 사건 상병에 대해 수술적 치료가 필요하다는 이유로 전원요양을 신청한 것에 대하여 피고가 불승인한 이 사건 처분은 위법하고 볼 수 없다. 4. 결론 따라서 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것이다. 제1심 판결은 이와 결론을 같이하였으므로 원고의 항소는 이유 없어 기각한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【참조조문】「산업재해 보상보험법」 제48조 제1항

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2019누63135 (2019누63135_서울고등법원)

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산업재해보상보험법 제48조

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