대전고등법원 2019.12.31 2019누12270

【사건명】 추가상병 및 재요양불승인처분취소 【원 고】 원고, 항소인 원고1 천안시 서북구 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 피고, 피항소인 근로복지공단 【전심판결】 1심 2017구단65 대전지방법원 【변론종결】 2020. 03. 19 【판결선고】 2020. 04. 16 【주문】 1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 제1심 판결을 취소한다. 피고가 원고에게 한 2016. 11. 16.자 재요양불승인처분 및 2016. 12. 9.자 추가상병 불승인처분을 각 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○건설 주식회사 소속 근로자로서 2016. 5. 28. 다른 동료들과 승합차를 함께 타고 천안시 서북구 이하생략 아파트 신축 공사현장으로 이동하던 중, 하차 과정에서 다른 동료가 부주의하게 닫은 승합차 문에 왼손을 다쳐 좌측 제5주지 원위지골 골절(폐쇄성), 좌측 손목 및 기타 손 부분의 타박상(이하 '기존상병'이라 한다)을 입었다. 원고는 피고로부터 기존상병에 관하여 2016. 8. 19.까지 요양 승인을 받았다. 나. 원고는 2016. 7. 13. ○○대학교의과대학부속병원(이하 '○○대병원'이라고 한다) 성형외과 전문의 소외1으로부터, 2016. 8. 8. ○○대병원 마취통증의학과 전문의 소외2로부터 각각 진단명을 '복합부위통증증후군 1형, 손'으로 하는 소견서를 작성받았다. 다. 원고는 피고에게 위 복합부위통증증후군 1형(CRPS1) 1형, 이하 '이 사건 신청상병'이라고 한다)을 이유로 2016. 9. 26. 추가상병 신청을 하였고, 2016. 11. 15. 재요양 신청을 하였다. 라. 피고는 원고에게, ① 2016. 11. 16. 기존상병과 이 사건 신청상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵고, 원고가 별도로 이 사건 신청상병에 대하여 추가상병 신청을 한 상태라는 이유로 재요양 불승인처분을, ② 2016. 12. 9. 원고의 증상이 이 사건 신청상병의 진단기준을 충족하지 못한다는 이유로 추가상병 불승인처분을 각각 하였다(이하, 위 각 불승인처분을 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 한다). 마. 피고의 '복합부위통증증후군 업무처리지침' 중 진단기준(이하 '이 사건 진단기준'이라 한다)은 다음과 같다.

○ 임상적인 진단을 위해서는 반드시 아래의 진단기준을 충족시켜야 한다.
1. 유발되는 이벤트와 부합하지 않는 지속적인 통증이 있어야 한다.
2. 아래의 4개의 범주들 중 최소한 3개 이상의 범주에서 각각 1개 이상의 증상(symptom)2)이 있어야 한다.
1) 감각 이상 : 감각과민, 이질통
2) 혈관운동 이상 : 체온 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형
3) 발한 이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형
4) 운동 이상/이영양성변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화
3. 평가 당시에 아래의 4개의 범주들 중에 최소한 2개 이상의 범주에서 각각 1개 이상의 징후3)가 있어야 한다.
1) 감각 이상 : 바늘로 자극하는 등의 자극에 대해 통각과민, 가벼운 접촉 자극, 냉온 자극, 심부 체성 압박, 관절 운동 등에 의한 이질통의 증거가 있어야 한다.
2) 혈관운동 이상 : 양측 체온의 1도 이상의 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형에 대한 증거가 있어야 한다.
3) 발한 이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 있어야 한다.
4) 운동기능 이상/이영양성 변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화에 대한 증거가 있어야 한다.
4. 다른 진단이 이러한 증상들이나 질환들을 더 잘 설명해주는 경우에는 진단에서 배제한다.

[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제3, 4, 5, 8, 9호증, 을 제1, 2, 4, 8, 9, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관련 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 원고는 업무상 재해로 입은 기존상병이 발전하여 통증 부위가 왼손에서 양측 손과 발로 확대되었고, 그 통증 정도가 점차 심해지고 있다. 이에 대하여 이 사건 신청상병에 해당한다는 전문의들의 진단도 있다. 이와 같은 원고의 질병은 이 사건 신청상병에 충분히 해당하고, 또 원고가 입었던 업무상 재해 및 기존상병과 상당인과관계도 있다. 그림에도 이와 다른 전제에서 원고의 각 신청을 거부한 이 사건 각 처분은 위법하다. 나. 판단의 전제 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명 책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결, 2001. 4. 24. 선고 99두12137 판결 참조). 이러한 법리는 추가상병 요양급여 및 재요양 급여의 대상이 되는 부상이나 질병에 해당하는지 여부를 판단할 때에도 마찬가지로 적용된다고 할 것이다. 다. 판단 1) 살피건대, 갑 제4, 11, 19, 20, 24, 29, 44, 45호증, 을 제4, 5호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 이 법원의 ○○대병원에 대한 사실조회결과에 의하면, ○○대병원 소속의 전문의들은 각각 다음과 같이 원고가 호소하는 질병이 이 사건 신청상병(내지는 의증)에 해당한다는 의견을 제시하고 있는 사실이 인정된다.

① 마취통증의학과 전문의 소외2
○ 2016. 8. 8.자 소견서
- 진단명: 복합부위통증증후군 1형. 손
- 진료내용 및 경과:
2016. 5. 28. 좌측 5번째 손가락 수상 후 양손의 통증과 감각 이상. 다리 저림 등 전신통과 감각 이상, 부종, 운동기능 이상 등과 전신 통증을 호소하여 복합부위통 증증후군 1형 의증 의심하여 근전도, 체열검사, 골스캔(뼈스캔), 골밀도검사 실시하였으나, 이상 소견 없고, 좌측 경부 교감신경차단에도 반응이 없고, gabapentin(항경련제의 일종) 등의 약물치료에도 호전 없으며, 단지 MRI 상 좌측 수부 부종, osteopenia(골감소증) 소견으로 일부 CRPS 의증 증상을 의심할 수 있음. 현재 환자 경제적 사정으로 다른 치료 시도해보거나 검사를 시행할 수 없는 상태임
○ 2016. 9. 26.자 소견서
- 현재 환자가 호소하는 주증상 및 원인:
좌측 수부, 5번째 손가락의 극심한 통증, 감각 이상, 저림이 있고, 좌측 수부 나머지 손가락에도 정기적 통증 및 칼로 도려내는 듯한 통증이 동반됨. 2016. 5. 28. 사고 후 발생
- CRPS에 해당한다면 제1형 유형에 해당
- 종합적인 의학 소견:
좌측 수부의 통증 및 저림감, 감각 이상, 부종, 시린감. 냉감, 근력저하, 관절강직 등의 임상소견이 CRPS type 1에 적정하나, 근전도, 체열검사, 뼈스캔, 교감신경 차단술 시행 등에서 CRPS 소견 보이지 않고, MRI상 osteopenia, fluid collection 등의 이상증상 보여, 임상적 CRPS로 진단됨. 또한 통증범위가 좌측 팔, 다리, 발로 확장되어 가고 있는 상태임
○ 2016. 12. 8.자 진단서
- 질병명: 복합부위통증증후군 1형, 손
- 치료 내용/향후 치료에 대한 소견:
2016. 5. 28. 좌측 5번째 손가락 수상 후 양손의 통증과 감각 이상, 다리저림 등 전신통과 감각 이상, 부종, 운동기능 이상 등과 전신통증을 호소하여 복합부위통증 증후군 1형 의증 의심하여 근전도, 체열검사, 골스캔, 골밀도검사 실시하였으나, 이상 소견 없고, 좌측 경부 교감신경차단에도 반응이 없고, gabapentin 등의 약물 치료에도 호전 없으며, 단지 MRI상 좌측 수부 부종, osteopenia 소견으로 일부 CRPS 의증 증상을 의심할 수 있음. 현재 환자 경제적 사정으로 다른 치료 시도해 보거나 검사를 시행할 수 없는 상태임
○ 2017. 6. 15.자 소견서
- 진단명: 복합부위통증증후군 1형. 손
- 진료내용 및 경과:
2016. 5. 28. 좌측 5번째 손가락 수상 후 양손의 통증과 감각 이상, 다리 저림 등 전신통과 감각 이상, 부종, 운동기능 이상 등과 전신 통증을 호소하여 복합부위통 증증후군 1형 의증 의심하여 근전도, 체열검사, 골스캔, 골밀도검사 실시하였으나, 이상 소견 없고, 좌측 경부 교감신경차단에도 반응이 없고, gabapentin 등의 약물 치료에도 호전 없으며, 단지 MRI 상 좌측 수부 부종, osteopenia 소견으로 일부 CRPS 의증 증상을 의심할 수 있음. 환자 입원하여 검사 원하지만 본원 병실이 없어 타병원에서 입원하여 검사하길 원함(환자 보험 범위 내에서 검사 원함).
○ 2017. 9. 4.자 진단서
- 질병명: 복합부위통증증후군 1형, 손
- 치료 내용/향후 치료에 대한 소견 :
상기 환자 2016. 5. 28. 손가락 수상 후 양손의 감각 이상, 다리저림 등 전신통과 부종, 운동능력장애 등 있음. 복합부위통증증후군으로 진단 받으시고, 현재 양측 팔, 양측 다리 통증 점차 심해지시는 양상이며, 양측 다리에 저린감 및 마비되는 느낌이 심하여 걸음을 잘 못 걷는다 함. 상기 증상 등을 이유로 환자 직장생활을 할 수 없음
○ 2017. 9. 4.자 후유장애진단서
- 장해 상병명: 복합부위통증증후군, 제1형, 좌측 수부
- 주요 치료 및 경과, 현증 및 기왕증 등:
약물치료 중이며, 경제적 사정으로 신경치료는 거부하고 있음. 초기에는 좌측 수부 통증만 있었으나, 현재는 우측 수부 및 양측 하지 통증 및 감각 이상, 운동능력 저하, 부종을 호소하나 경제사정으로 정밀검사는 거부하고 있음.
임상증상 : 좌측 수부 5번째 손가락 부위의 자발통, 통각과민, 혈관수축, 피부색 변하, 부종, 근력저하, 떨림, 혈조운동 부족, 관절강직
- 주요 각종 검사 소견:
2016. 7. 21. thermogram(열화상), Bone Scan: no evidence of CRPS
MRI(lt. hand): diffuse interstitial edema(간질성 부종), Lt. hand
2016. 7. 18. Bone Densinometry(골밀도): no evidence of CRPS
2016. 6. 23. EMG(근전도): no evidence of CRPS
- 장해내용 및 상태: 임상증상은 CRPS 제1형에 해당하나 각종 검사소견에서 확인되지 않음
- 장해평가: 좌측 수부 5번째 손가락 부위의 상기증상으로 전신의 4% 영구장애
○ 2019. 2. 7.자 진단서(2019. 10. 7.자 탄원서 첨부)
- 질병명(최종진단): 복합부위통증증후군 1형, 손
- 치료 내용/향후 치료에 대한 소견:
2016. 5. 28. 좌측 5번째 손가락 수상 후 지속적으로 자발통, 통각과민, 부종, 떨림, 근력저하, 관절강직 등의 증상이 좌측 손에서 양측 손발로 범위가 넓어지고, 더불어 합산된병원 영상자료, 의무기록, 사본증명서에 보면, 양측 손발로 범위가 넓어지고 뼈스캔상 양측 손의 상기 병명이 의심되었고, 최근 양측 손발의 마비증세를 호소하므로 양측 손에 복합부위통증증후군 증상이 있다고 판단됨
○ 2019. 5. 8.자 후유장애진단서
- 장해 상병명: 복합부위통증증후군, 제1형, 수부
- 주요 치료 경과, 현증 및 기왕증 등:
좌측 손 5번째 손가락 수상 후 5주간 splint(부목) 후 5번째 뿐 아니라 나머지 모든 손가락의 통증, 시린감, 찌릿거림, 불에 타는 느낌 등이 점점 심해지고 양측 손 모두의 감각 이상으로 발전하고 다리저림도 발생함.
- 주요 각종 검사소견:
MRI, Lt hand: mild osteoarthritis(골관절염) with small osteophyte(골극) and subchondral cystic change(연골하낭성 변하화) of left hand
Bone scan: Perfusion phase(관류액의 유입단계)에서 양쪽 손으로 가는 blood flow를 보면, 왼쪽으로 가는 flow가 오른손에 비해서 아주 약간 높음. 차이는 크지 않음. Blood pool(혈액 저류) phase에서 양쪽 손의 blood pool은 대칭적이며, focal하게 blood pool이 증가된 곳 없음. Delayed phase에서 양쪽 손의 uptake(흡수)는 대칭적임. 상대적인 비교라서 왼손에 CRPS 소견이 없거나 양쪽 손 모두 CRPS가 있어서 서로 차이나지 않는 두 가지 경우를 생각할 수 있음.
체열진단검사 : 좌측 wrist dorsum(손등)에서 우측에 비하여 hyperthermia(이상고열)
- 장해 내용 및 상태:
2016. 5. 28. 사고로 발생된 좌측 손의 복합부위통증증후군 증상이 우측 손과 양측발로 범위가 확산되어 있으며 현재 양측 손과 발의 극심한 통증과 마비 증상을 호소하고 있음. 더욱이 환자는 경제적 사정으로 신경치료를 거의 받지 못하고 진단을 위한 검사와 보험이 허락하는 약물요법만 해 오고 있으므로 통증 범위가 확산되었을 가능성이 높음. 현재 양측 손과 발의 이질통, 통각과민, 좌측 상지 근력 감소 나타남.
○ 2019. 9. 26.자 진단소견서(2019. 9. 30.자 탄원서 첨부)
- 진단명: 신경병증 NOS
- 진료내용 및 경과:
2016. 5. 28. 사고로 복합부위통증증후군 증상이 발견되었고 환자의 경제적 사정으로 신경치료는 초기에 거의 받지 못했고 보험적용되는 약물요법만 해오고 있어 통증 범위가 확산되어 있음
2019. 4. 17. 재활의학과 체열검사에서 좌측 wrist dorsum에서 우측에 비해 hyperthermia 관찰되는 소견 보였고, 환자의 임상적인 증상으로 미루어 볼 때, 복합부위통증증후군 제1형에 해당된다고 판단됩니다.
○ 2020. 1. 20.자 진단서(2020. 1. 21.자 참고자료 첨부)
- 질병명(최종진단) : 복합부위통증증후군 1형, 손
- 소견: 본 환자는 좌우 수부의 극심한 통증(VAS4) 7 이상)과 통각과민, 이상감각, 이질통 등을 보이고 피부색 변화 등을 보임. 이 환자의 근전도검사상 특이사항이 없다고 해도 다른 검사결과를 보고 복합부위통증증후군 1형이나 신경병증성 통증이라고 판정할 수 있음
○ 2020. 3. 2.자 사실조회결과
가. 원고에 대한 CRPS 진단 결과가 피고가 2014. 9. 1.부터 적용하고 있는 복합통증증후군 '진단기준에 대한 필요한 범주별 검사항목에 기재된 '검사방법(별지 참조)에 따라 검사가 진행된 것인지, 검사가 진행된 것이라면 구체적인 검사결과는 어떠한지.
→ 2014. 9. 1.부터 적용하고 있는 CRPS 진단기준에 대한 필요한 범주별 검사항목에 기재된 검사방법에 따라 검사진행됨. 임상증상은 CRPS 1형에 해당하나 각종 검사 소견에서 확인되지 않음.
나. 원고에 대한 검사 결과가 피고가 2014. 9. 1.부터 적용하고 있는 복합부위통증증후군 진단기준 평가표 - 의료기관용에 의하더라도 'CRPS 1형, 손'으로 인정될 수 있는 것인지, 인정될 수 있다면 그 구체적인 근거는 무엇인지.
→ 양측 손의 CRPS가 의심되고 양측 손 마비 증세까지 호소하므로 양측 손에 CRPS 증상이 있다고 판단됨. 이는 감각 이상(자발통, 통각과민, 이질통), 혈관운동이상(피부색 변화, 피부온도 비대칭), 발한이상(부종, 다한증), 이영양성 변화(모발, 손발톱 변화 피부위축) 등의 증상이 동반됨
다. 만일 원고에 대하여 위 '검사방법'에 따라 검사가 진행되지 못하였다면, 그 이유는 무엇인지, 그리고 검사가 진행되지 못하였음에도 위와 같이 진단이 나온 근거는 무엇인지.
→ 상해 후 환자의 경제적 사정으로 검사나 치료가 제대로 이루어지지 못하고 상당한 시간이 흐른 뒤 검사가 이루어졌고 CRPS에 해당되는 진단이 나옴
라. 위와 같은 진단이 이 사건 각 처분 당시인 2016. 11. ~ 12.경의 원고 상태를 반영한 것으로 볼 수 있는지, 있다면 그 구체적인 근거는 무엇인지 제시하여 주시기 바랍니다.
→ 위의 진단이 이 사건 각 처분 당시인 2016. 11. ~ 12.경의 원고 상태를 반영한 것이라고 볼 수 있음. 구체적인 근거는 임상증상의 양측 수부의 변화와 양측 족부의 퇴행성 관절까지 동반됨
② 성형외과 전문의 소외1
○ 2016. 7. 13.자 소견서
- 진단명: 복합부위 통증증후군 1형, 손
- 치료내용 및 경과
상기 환자 2016. 5. 28. 왼손 수상한 뒤로 발행한 다발성 감각 이상 및 통증, 부종, 운동기능 장애 등으로 본과 의뢰된 환자로 현재 복합부위통증증후군 의증으로 재활의학과, 통증의학과 협진 진료 중임. 왼손의 심한 통증과 감각 이상, 부종, 운동범위 제한 등으로 힘든 작업 및 노동을 할 수 없는 상태가 지속되고 있으며, 차후 합병증 발생 및 상태 변화시 재판정을 요함. 단, 상기 소견은 성형외과적 영역에 한함
③ 신경과 전문의 소외5
○ 2018. 7. 13.자 소견서(2018. 7. 18.자 참고자료 첨부)
- 진단명: 복합부위 통증증후군 1형, 손
- 치료내용 및 경과:
2016. 5. 28. 좌측 5번째 손가락 수상 후 양손의 통증과 감각 이상, 다리저림 등 전신 통과 감각 이상, 부종, 운동기능 이상 등과 전신통증 호소하여 복합부위통증증후군 1형 의증 의심되어 대증적 약물치료 및 신경차단술 시행하였으나 큰 효과 없어 현재 경과관찰중인 환자입니다.
④ 정형외과 전문의 소외4
○ 2019. 12. 20.자 진단서
- 질병명: 복합부위 통증증후군 1형, 손(최종진단)
- 치료 내용/향후 치료에 대한 소견:
상기환자 2016. 5. 28. 좌측 5번째 손가락 수상 후 지속적으로 자발통, 통각과민, 부종, 떨림, 근력저하, 관절강직 등의 증상이 좌측 손에서 양측 손발로 범위가 넓어지고, 더불어 합산된 병원 영상 자료, 의무기록, 사본증명서에 보면, 양측 손발로 범위가 넓어지고 뼈스캔상 양측 손의 상기 병명이 의심되었고, 최근 양측 손발의 마비 증세를 호소하므로 양측 손에 복합부위통증증후군 증상이 있다고 판단됨
⑤ 재활의학과 전문의 소외3
○ 2020. 1. 16.자 진단서
- 질병명: 복합부위 통증증후군 1형, 손(최종진단)
- 치료 내용/향후 치료에 대한 소견:
상기 환자는 근전도검사 결과 특이사항이 없다고 해도 다른 검사결과를 보고 복합부위 통증증후군 1형이나 신경병증성 통증이라고 판정할 수 있다.

2) 그러나 앞서 채택한 증거에 갑 제27호증의 기재, 제1심 법원의 ○○대학교의과대학부속병원(이하 '○○대병원'이라고 한다), ○○○대학교 ○○○○병원(이하 '○○○○병원'이라고 한다)에 대한 각 신체감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○대병원에 대한 보완감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○○○병원에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정들을 비추어 보면, 앞서 인정한 사실만으로는 원고가 이 사건 신청상병에 해당한다는 사실을 인정하기에 부족하다. 가) 이 사건 진단기준은 의학계에서 통용되고 있는 ○○○○학회(○○○○) 수정진단 기준을 준용한 것으로, 객관적으로 환자가 이 사건 신청상병에 해당하는지 여부를 밝히기 위하여 환자가 자각하는 주관적인 상태인 '증상'과 본인 혹은 의학전문가가 객관적으로 보거나 진찰하였을 때 보이는 상태인 '징후'를 모두 판단기준에 포함하여, 감각 이상, 혈관운동 이상, 발한 이상/부종, 운동 이상/이영양성 변화, 총 4개의 범주 중 3개의 범주에서 1개 이상의 '증상'이 있는 경우, 2개의 범주에서 1개 이상의 '징후'가 있는 경우 이 사건 신청상병이 있다고 판단하도록 한 것이다. 비록 원고가 임상적으로 이 사건 신청상병을 호소한다고 하더라도, 피고가 의학계에서 통용되고 있는 이 사건 진단기준에 따라 원고의 증상 및 징후를 각각 평가하여 원고가 이 사건 신청상병에 해당하지 아니한다고 판단하였다면 특별한 사정이 없는 한 이를 부당하다고 보기 어렵다. 나) 위에서 본 ○○대병원 소속 전문의들이 작성한 위 각 소견서 및 진단서에 의하더라도, 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 이 사건 신청상병에 해당한다고 단정하기 어렵다. (1) 소외2는 각 소견서 내지 진단서에서 원고에 대한 진단 결과가 이 사건 진단기준상 구체적으로 어떠한 증상, 징후에서 충족되었는지는 밝히지 않고 있다. 소외2 교수는 이 법원이 시행한 사실조회에서 이 사건 신청상병 진단기준에 대한 범주별 검사항목에 기재된 검사방법에 따라 검사를 진행하였다고 기재하였으나, 어떠한 검사를 진행하였고 그 결과가 어떠한지에 대하여 구체적으로 밝히지 아니하였다. (2) 소외2는 원고에 대하여 이 사건 신청상병과 관련하여 체열검사, 뼈스캔, 골밀도검사, 근전도검사 등을 실시하였으나 이 사건 신청상병에 해당한다는 결과가 나오지 아니하였음을 인정하고 있다(2017. 9. 4.자 후유장애진단서상 '주요 각종 검사 소견' 부분의 'no evidence of CRPS' 기재 등 참조). 소외2는 이 법원의 사실조회에서도 '임상증상은 CRPS 1형에 해당되나 각종 검사소견에서는 확인되지 않음'이라고 회신하였다. (3) 소외2는 2016. 8. 8.자 소견서부터 2017. 9. 4.자 후유장애진단서까지는 진단명으로 '복합부위통증증후군 1형, 손'이라고 기재하였으나, 진료내용 및 경과란에는 'CRPS 의증', '임상증상이 CRPS에 해당'이라는 표현 등을 사용하여 원고가 이 사건 신청상병에 해당함을 단정적으로 진단하지 아니하였다. (4) 소외2는 원고가 업무상 재해를 입은 때로부터 약 3년이 경과한 후인 2019. 5. 8.에 작성한 후유장애진단서에서부터, ① 뼈스캔에서 관류액의 흡수가 양측 손에 동일하게 발생하여 왼쪽 손에 이 사건 신청상병이 없거나 양쪽 손 모두에 이 사건 신청상병이 있음을 상정할 수 있고, ② 2019. 4. 17. 시행한 체열검사에 있어 좌측 손등이 우측에 비하여 이상고열이었음을 근거로, 다소 적극적으로 원고가 이 사건 신청상병에 해당한다는 의견을 제시하고 있다. 그러나 뼈스캔에서 관류액의 흡수가 양측 손에 동일하게 발생하였다는 결과는 왼손에 이 사건 신청상병의 소견이 없을 가능성을 내포하고 있음을 소외2 스스로도 인정하였고, 또 다른 근거인 체열검사상 좌측 손등이 우측 손에 비하여 이상고열이라는 사실과도 부합하지 않는 측면이 있으며, ○○대병원 마취통증의학과 전문의 소외6는 같은 뼈스캔 결과를 두고 '검사 결과를 원고의 병력과 연관하여 생각해보면 최초 손상 부위인 좌측에 국한되거나 우측과 비교하여 보다 많은 섭취 증가를 보이지 않으며, 환자가 호소하는 증상 또한 매우 광범위한 양상을 보이고 있으므로 이러한 검사 결과를 복합부위통증증후군에 해당하는 검사결과로 판단하기 어렵다'라는 의견을 개진하였는바, 위 뼈스캔 검사 결과가 원고가 이 사건 신청상병에 해당한다는 사실에 근거가 되기는 어렵다. 또한 2019. 4. 17. 시행한 체열검사에서 원고의 좌측 손등이 우측에 비하여 이상고열이었다는 결과는 위 소외6가 2019. 1. 23.경 실시하였던 체열검사에서 양측 손 부위에 의미 있는 온도차이(1도 이상)가 관찰되지 아니하였던 것과 배치되는바, 이와 같은 검사 결과에 의미를 두어 그 증상이 이 사건 신청상병의 '징후'에 해당하는 것이라거나 원고의 2016. 5. 28. 업무상 재해로 인한 결과라고 선뜻 인정하기는 어렵다. (5) 위 소외1이 2016. 7. 13. 작성한 소견서에서는 원고의 질병을 이 사건 신청 상병 '의증'이라고 하면서, 성형외과적 영역으로 진단의 범위를 제한하고 있다. 위 소외5이 2018. 7. 13. 작성한 소견서 역시 원고의 질병을 이 사건 신청상병 '의증'이 의심된다고 기재하고 있다. 위 소외4이 2019. 12. 20. 작성한 진단서는 특별한 근거 없이 원고의 질병을 이 사건 신청상병으로 단정하고 있다. 위 소외3이 2020. 1. 16. 작성한 진단서는 근전도검사(EMG)상 특이사항이 없다고 해도 다른 검사결과를 보고 이 사건 신청상 병에 해당한다고 판정할 수 있다는 내용인데, 근전도검사는 이 사건 진단기준 중 감각 이상 범주 징후에 대한 검사항목의 하나이고(CRPS 2형의 경우에는 필수검사이지만, 이 사건 신청상병의 경우에는 필수검사에 해당하지 아니한다), 다른 범주 징후 중 2개에만 해당하여도 이 사건 신청상병에 해당한다고 판정할 수 있으므로, 위 소외3의 진단서는 일반론적인 내용만을 담고 있다고 할 것이다. 따라서 위 의사들이 작성한 위 각 소견서 및 진단서에 높은 증명력이 있다고 보기 어렵다. 다) ○○대병원 소속 의사들을 제외한 다른 의료기관 소속 의사들은 모두 원고에 대하여 이 사건 신청상병에 해당하지 아니한다는 의견을 제시하였다. (1) 피고의 자문의사회의는 2016. 12. 6. 원고의 추가상병 신청에 대하여 이 사건 진단기준에 해당하지 않는다는 결론을 내렸다. 위 자문의사회의에서 작성한 심의 소견서의 요약 내용은 다음과 같다(위 자문의사회의에서는 자문의 4명 중 2명이 원고가 이 사건 진단기준의 증상과 징후 각 1개의 범주에 해당한다고 보았고, 나머지 2명은 증상은 1개의 범주, 징후는 해당 사항이 없다는 내용의 진단 심의표를 작성하였다).

○ 자문의 1: MRI 특이소견 없음, 진단심의표 참조(CRPS와 무관함), 좌측 손 다친 이후 사지 증상 호소하므로 재해와의 인과관계 없음, 불승인이 타당
○ 자문의 2: CRPS 진단 심의표상 증상과 징후 각 1개 범주만 해당되어 불승인 됨
○ 자문의 3: CRPS 체크리스트를 검토한 결과, 증상에 1개, 징후에 1개 범주에 해당되어 "CRPS type 1" 불승인함이 타당함
○ 자문의 4: 상기 환자 증상은 이질통 있으나 그 외 징후상 이상소견 없으며 검사결과(EMG/NCS, Bone scan, X-ray, MRI, BMD)상 이상 소견 없음.

(2) ○○○○병원 마취통증의학과 전문의 소외7은 2017. 7. 26. 제1심 법원의 신체감정촉탁에 대하여 원고의 '증상'은 이 사건 진단기준상 4개 범주 모두에 해당하나, '징후'는 감각 이상 범주의 '통각과민 또는 이질통'에만 해당하므로, 이 사건 신청상병의 진단기준에 부합하지 아니한다는 의견을 표시하였다. 위 신체감정촉탁결과의 요지는 다음과 같다.

○ 부상의 부위 및 정도:
2016. 5. 28. 좌측 5번 손가락이 차문에 끼이는 사고 발생 - 좌측 손, 팔, 좌측 하지와 우측하지까지 통증이 확산을 호소함
○ 현재의 병적 증상 사고로 인한 것인지 여부: 좌측 상지의 통증은 개연성이 있어 보임
○ 복합부위통증증후군 해당 여부:
증상 4범주 양성이나 징후 1범주 양성, CRPS 진단기준에 부합하지 않음. 그러나 손상의 정도와 일치하지 않은 신경병증성 통증 양상을 분명 호소하고 있음

(3) ○○대병원 마취통증의학과 전문의 소외6는 2019. 1. 30. 제1심 법원의 신체감정촉탁에 대하여 원고의 '증상'은 이 사건 진단기준상 4개 범주 모두에 해당하나, '징후'는 감각 이상 범주의 '통각과민 또는 이질통'에만 해당하므로, 이 사건 신청상병의 진단기준에 부합하지 아니한다는 의견을 표시하였다. 위 신체감정촉탁결과의 요지는 다음과 같다.

○ 피감정인의 2016. 5. 28자 부상부위 및 정도:
좌측 제5수지 원위지골 골절(폐쇄성), 좌측 손목 및 기타 손부분의 타박. 최소 4주 이상의 치료를 요하는 손상을 당한 것으로 판단됨
○ 현재의 병적 증상이 위 사고로 인한 것인지 여부:
좌측 수부에 부상을 입은 이후로 현재는 좌측 5번째 손가락을 포함하여 양쪽 손등, 발등, 허벅지, 그리고 양쪽 볼에도 통증을 호소, 현재 좌측 5번째 손가락 및 손등의 통증은 사고와 연관이 있음
○ 현재의 병적 증상이 복합부위통증증후군에 해당하는지 여부:
증상 4범주에서 양성, 징후 1범주에서 양성. 따라서 CRPS 진단기준 평가표에 의하면 복합부위통증증후군 1형에 해당하지 않음
○ 진단기준 중 징후
- 감각 이상(통각과민, 이질통): NRS(해당)
- 혈관 이상: 삼상 골스캔(뼈스캔), 체열촬영, 사진촬영(비해당)
- 부종 및 발한 이상: 사진촬영, 의무기록지, 단순방사선(비해당)
- 운동 또는 이영양성 변화: 사진촬영(비해당)
○ 검사 결과
- 3상 골스캔
1) Perfusion and blood pool: Both finger의 tip부분에서 increased uptake이 보임
2) Delayed image: Both hands에서 mild한 periarticular uptake이 보임 Conclusion: R/O CRPS at both hands(양손에 CRPS 의증)
지연 영상에서 최초 손상 부위인 좌측 부위에 국한되지 않는 양측으로 미세한 섭취증가가 보이며 임상 양상을 고려하였을 때 CRPS에 부합되는 결과로 보이지 않는다.
- 체열촬영: 양측 손 부위에 의미 있는 온도 차이(1도 이상)가 관찰되지 않는다.
- 단순방사선: 정상
- 기타 검사 결과: 사진 촬영상 손 부위에 색깔 불균형이나 부종 소견 없음
○ 진단기준
- 근로복지공단에서 제시하는 기준과 동일함(○○○○ 수정진단 기준을 준용)
○ 위 병적 증상의 원인이 되는 기왕증 여부
- 감정을 위해 첨부된 자료 및 환자의 병력 청취 상 감정대상자가 호소하는 현재의 극심한 신경병증성 통증을 설명할 만한 기저 질환은 없었던 것으로 판단되며, 수상 후 증상이 발생하여 그 시간적 선후가 명확하므로 사고와의 인과관계가 있는 것으로 판단된다.

라. 소결론 그밖에 원고가 이 사건 신청 당시 이 사건 신청상병의 인정기준을 충족하였다고 인정할 충분한 증거가 없다. 이와 다른 전제에서 이 사건 각 처분의 위법성을 다투는 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다(원고는 피고의 자문의사회의 의사들 중 마취통증의학과나 재활의학과 전문의 자격을 갖춘 사람이 한 명도 참여하지 않았고, 이 사건 각 처분의 이유로 근전도검사상 특이소견이 없음을 거시하였으므로, 이 사건 각 처분이 부적법하다고 주장한다. 그러나 이 사건 신청상병이 추가상병 해당하는지 여부를 심의하기 위해 필수적으로 마취통증의학과나 재활의학과 전문의가 위원으로 참석해야 한다는 근거를 찾을 수 없고, 근전도검사는 ○○○○학회 수정기준을 준용한 이 사건 판단 기준에 있어 감각 이상 범주의 징후를 파악하는 하나의 검사항목에 해당하므로, 원고가 주장하는 위 각 사정만으로 이 사건 각 처분이 위법하다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 위 각 주장 역시 이유 없다). 4. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하여야 하는바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관련 법령】 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 구 산업재해보상보험법 시행령(2020. 1. 7. 대통령령 제30334호로 개정되기 전의 것) 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 ② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다. 끝. 각주내용 1) Complex Regional Pain Syndrome 2) 환자가 자각하여 느끼는 주관적 상태 3) 본인 혹은 의학전문가가 객관적으로 보거나 진찰하였을 때 보이는 상태 4) 시각 아날로그 척도. 주관적인 통증의 강도를 평가하는 방법으로 통증척도의 하나이다. 선상 좌측에 '통증없음'. 우측에 '참기 어려운 통증'으로 기록하고 환자가 통증 정도를 표기하는 것 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 제1호 제5조(정의) 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 제51조(재요양) 제40조 제40조 제48조(재요양의 요건 및 절차) 법 제51조 【참조판례】 대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 2001. 4. 24. 선고 99두12137 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2019누12270 (2019누12270_대전고등법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제48조

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제49조 제51조

[ 참조판례 ]

대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결
2001. 4. 24. 선고 99두12137 판결

[ 참조판례 체계도 ]

[ 따름판례 ]