서울행정법원 2019.12.31 2019구단51119

【사건명】 진료계획 불승인처분 취소 【원 고】 원고 원고1 광주시 이하생략 소송대리인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 07. 12 【판결선고】 2019. 08. 23 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2018. 10. 29. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 주식회사 ○○○○○ 소속 근로자인 원고는 2017. 3. 18. 업무상 재해를 당하여 '좌측 대퇴골 간부 분쇄골절, 우측 슬개골의 분쇄골절, 좌측 슬개골의 골절(비전위), 양측 하악골 개방성 골절(정중부, 체부, 하악각), 우측 안와골 내측, 하측, 외측 골절, 양측 광대뼈 및 상악골의 골절, 우측 무릎의 외측 측부인대 손상, 경추의 염좌, 흉추의 염좌, 요추의 염좌, 뇌진탕, 상·하악의 복합골절(상악 #15~25부위, 하악 #33~44부위), 다발성 타박상, #27 및 #37 치관치근파절'로 진단받고 2017. 3. 18.부터 2018. 11. 2.까지 요양(입원 68일, 통원 527일)을 하였다. 나. 원고의 주치의(○○○병원 정형외과)는 2018. 10. 24. 피고에게 "원고는 좌촉 대퇴골 간부 골절로 2017. 3.경 관혈적 정복술 및 골수강내고정술을 시행 받은 환자로, 외래 추시 중에 통증 지속되고 불유합 소견을 보이고 있어 2018. 3. 12. 불유합 부분 제거 및 골이식술, 추가적인 금속판 고정술을 시행하였다. 이에 근력 소실에 따른 경과 추시 및 약물치료가 필요하므로, 2018. 11. 3.부터 2018. 12. 14.까지 통원치료를 하여야 한다."라는 내용의 진료계획서를 제출하였다. 다. 피고는 2018. 10. 29. 원고에 대하여 "종전 진료계획서에 대하여 2018. 10. 4. 개최된 자문의사회의에서 진료계획서 및 의무기록 등을 검토하고 원고의 상병 상태를 직접 확인하여 심의한 결과, 2018. 11. 2.까지 치료 후 요양 종결함이 타당하다는 결론을 내렸고, 이후 2018. 10. 24.자 진료계획서에 대하여 자문의사는, 2018. 10. 4.자 자문의사회의심의 이후 특이할 만한 소견이 없어 진료계획은 타당하지 않다는 의학적 소견을 제시하였다."라는 이유로 2018. 10. 24.자 진료계획을 불승인하는 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제 1, 2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 2018. 3. 4. 좌측 대퇴골 간부 골절의 불유합으로 재수술을 한 이후 대퇴근위부 통증 및 근력 약화를 지속적으로 호소하고 있고, 2018. 11. 3.부터 2018. 12. 14.까지는 물론 그 이후에도 계속 재활 및 약물치료를 받고 있으며, 증상의 호전이 이루어지고 있다. 따라서 이 사건 처분 당시 원고는 2018. 11. 3.부터 2018. 12. 14.까지의 통원치료를 통해 증상의 호전을 기대할 수 있는 상태에 있었다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 원고의 진료계획을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조). 2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 이 법원의 ○○○○시 ○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 진료기록 감정의는 "2018. 10. 23. 촬영한 방사선 검사상 좌측 대퇴골 간부 및 좌측 슬개골은 완전 유합된 것으로 사료된다. 대퇴골 간부 분쇄 골절 및 슬개골 골절의 경우 완전 유합 내지 수술 후 별도의 재활치료가 필요하지 않다. 2018. 12. 11.자 최종 외래 경과 기록상 해당 슬관절 부위의 굴곡 구축 및 전방 굴곡의 운동범위에 제한이 없음이 기록되어 있는바, 수술 후 운동범위 제한 소견은 없음을 확인할 수 있다, 의무기록 및 추시 영상 확인 결과 2018. 10. 23. 당시 원고는 요양연기로 인하여 치료 효과를 기대할 수 없는 상태로 사료된다. 2018. 11. 2. 이후 전문적인 검사 및 수술적 가료는 필요하지 않은 상태이다."라는 의학적 소견을 분명하게 제시하고 있는 점, ② 원고는, 진료기록 감정의가 "원고는 현장직으로 용접업무 등을 수행함에 있어 원직복귀가 가능하고 취업치료가 가능할 것으로 사료된다."라는 소견을 제시하면서도 "추가적인 치료를 통해 치료 효과를 기대할 수 없는 상태로 사료된다."라는 소견을 제시한 것은 서로 모순된다고 주장하나, 취업치료가 가능하다는 위 소견은 원고가 치료를 계속한다고 하더라도 취업은 가능하다는 취지이지 그 치료를 통해 증상을 호전시킬 수 있다는 취지는 아닌 것으로 보이므로, 진료기록 감정의의 위 각 소견이 서로 모순된다고 볼 수 없는 점 등에 비주어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 좌측 대퇴골 간부 골절과 관련한 증상 호전을 위해 2018. 11. 3.부터 2018. 12. 14.까지 통원치료를 할 필요가 있었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이러한 취지에서 피고가 한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 제4호 산업재해보상보험법 제40조 제51조 제57조 제77조 【참조판례】 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2019구단51119 (2019구단51119_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제51조 제57조 제77조

[ 참조판례 ]

대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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