서울행정법원 2019.12.31 2019구단50710

【사건명】 휴업급여 일부 부지급 처분 취소 【원 고】 원고 원고1 경북 영양군 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 07. 26 【판결선고】 2019. 09. 06 【주문】 1. 피고가 2019. 1. 3. 원고에 대하여 한 휴업급여 일부 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○에 소속되어 2009. 12.경까지 굴진부로 근무하였던 사람으로, 2015. 7. 13. 우측 어깨 회전근육 힘줄 파열(이하, '기승인 상병'이라 한다)을 진단받은 후, 피고로부터 2015. 12. 1. 위 상병에 대한 요양승인을 받아 2016. 9. 12.까지 요양을 하였다. 나. 원고는 요양 종결 후 피고에게 장해급여 청구를 하였고, 피고는 2016. 11. 14. 원고의 장해등급을 제14급 제10호로 판정하여 장해급여 9,441,680원을 지급하였다. 다. 원고는 2017. 7. 18. 피고에게 좌측 견관절 회전근개 전층 파열, 좌측 견관절 충돌 증후군, 양측 주관절 외측 상과염(이하, '이 사건 각 상병'이라 한다) 및 양측 주관절 내측 상과염에 대하여 추가상병 및 재요양 신청을 하였는데, 피고는 2018. 2. 21. 양측 주관절 내측 상과염을 제외한 이 사건 각 상병만을 추가상병으로 승인하였고, 재요양 신청에 대하여는 불승인 결정을 하였다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였지만 2018. 7.경 심사 청구 기각 결정을 받았다. 라. 원고는 2018. 12. 20. 피고에게 2016. 9. 13.부터 2018. 12. 20.까지의 휴업급여를 청구하였고, 이에 대하여 피고는 2019. 1. 3. 추가상병 승인 전 사전검사일인 2017. 6. 21. 하루치에 해당하는 휴업급여 120,160원만을 지급하고 나머지 기간에 대한 휴업급여는 지급할 수 없다는 결정을 하여 이를 원고에게 통지하였다(이하에서는 피고가 적법 여부를 다투고 있는 휴업급여 일부 부지급 결정 부분만을 '이 사건 처분'이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5 내지 1호증, 을 제4 내지 6호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 피고가 스스로 이 사건 각 상병을 추가상병으로 승인하였으면서, 이 사건 각 상병의 치료기간에 대한 원고의 휴업급여 신청에 대하여는 아무런 실질적인 심사나 판단 없이 사전검사일 하루를 제외한 나머지 기간에 대한 휴업급여 지급을 거부하였는 바, 이 사건 처분은 위법하다(이하, '제1주장'이라 한다). 2) 원고는 휴업급여를 신청한 2016. 9. 13.부터 2018. 12. 20.까지의 기간 동안 추가상병으로 승인된 이 사건 각 상병에 대한 통원 또는 입원 치료를 받았고, 그로 인하여 해당 기간 동안 취업하지 못하였으므로, 휴업급여의 지급 요건을 충분히 충족하고있다. 그럼에도 불구하고 하루를 제외한 나머지 기간에 대한 휴업급여 지급을 거부한 피고의 이 사건 처분은 위법하다(이하, '제2주장'이라 한다). 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 원고가 피고로부터 수령한 요양·보험급여결정통지서(이하, '이 사건 처분서'라 한다)에는 아래와 같은 내용이 기재되어 있을 뿐이고, 피고가 이 사건 처분과 관련하여 위 문서 외에 다른 문서를 원고에게 교부한 바는 없다.

① 수령인 : 원고
② 재해자와의 관계 : 본인
③ 지급결정액 : 120,160원
④ 누계액 : 51,176,420원
⑤ 지급계좌번호 및 예금주 : ○○○○○○ 생략 (원고)
⑥ 부지급(지급제한) 사유 :
⑦ 통지사항 : 추가상병 승인 전 사전검사 기간에 한하여 휴업급여 지급합니다.
⑧ 사정내역 :
평균임금구분 : (평균임금)
산정내역 : 171,666원 99전 * 70% * 1일 = 120,160원 지급대상
지급기간 : 2017-06-21 ~ 2017-06-21

2) 원고는 이 사건 처분에 대하여 심사 청구 등 전심절차를 거치지 않고 바로 이 사건 소를 제기하였다. 3) 원고는 기승인 상병에 대한 요양을 종결한 후인 2017. 6. 21. 좌측 어깨 통증을 호소하며 ○○○병원에 방문하였고, 원고를 진료한 주치의는 좌측 관절 내시경술이 필요하다는 소견을 제시하였다. 원고는 그 후 통원하며 투약치료를 받았고 2018. 4. 3. 좌측 견관절 관절내시경하 회전근개 봉합술 및 견봉 성형술을 받았으며, 그 후로도 통원하며 물리치료를 받아 왔다. 4) 원고의 진료기록을 감정한 감정의사는 아래와 같은 의학적 소견을 제시하였다.

2017. 6. 21. 촬영된 좌측 견관절 MRl에서 회전근개에 뚜렷한 전층 파열이 관찰되고, 파열의 크기는 1.5cm이다. 2018. 4. 2. 촬영된 좌측 견관절 MRI에서 2017. 6. 21. MRI에 비하여 좌측 회전근개 파열의 정도가 심해져서 파열의 크기는 4cm이다. 2017. 6. 21. MRI 소견으로 볼 때 통증이 있지만 업무가 전혀 불가능한 상태는 아닌 것으로 보인다. 그리고 2017. 6.부터 2017. 12.까지 실제 치료 내역도 1달에 1번씩 투약만 받은 것으로 볼 때 2016. 9. 13.부터 2018. 12. 20.까지의 기간 중 2018. 2. 21. 산재 승인 이후부터 2018. 12. 20.까지 취업이 불가능한 것으로 보는 것이 타당하다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 8, 9호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 라. 제1주장에 대한 판단 1) 원고의 제1주장을 선해하여 보면, 피고가 원고의 휴업급여 신청에 대하여 단 하루를 제외한 나머지 기간에 대하여 휴업급여 부지급 결정을 하면서, 거부처분의 사유를 전혀 제시하지 아니한 절차적 위법이 있다는 취지임을 알 수 있다. 2) 행정절차법 제23조 제1항 및 같은 법 시행령 제14조의2는 행정청이 처분을 하는 때에는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하여야 하고, 그 경우 처분의 원인이 되는 사실과 근거가 되는 법령 또는 자치법규의 내용을 구체적으로 명시하여야 한다고 규정하고 있는바, 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는데 그 취지가 있다. 3) 앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 위 규정의 취지에 비추어 보면, 피고는 이 사건 처분을 하면서 처분의 원인이 되는 사실이나 처분의 근거를 전혀 제시하지 아니하여 행정절차법 제23조 제1항 에 따른 처분의 이유제시의무를 위반하였다고 판단된다. 가) 이 사건 처분서에는 보험급여 부지급(지급제한) 사유를 기재할 수 있는 항목 (⑥)이 별도로 마련되어 있음에도, 해당 부분에는 아무런 내용도 기재되어 있지 않다. 피고는 이 사건 처분서 외에 이 사건 처분과 관련하여 원고에게 교부한 서면은 없다고 인정한 바 있고, 그 외에 달리 피고가 원고에게 부지급 사유를 알려주었다고 볼 만한 사정은 찾아볼 수 없다. 나) 원고는 전심절차를 거치지 않고 이 사건 소를 제기하였고, 소장에서 이 사건 처분의 사유를 정확하게 특정하지 못한 채 원고가 휴업급여 지급요건을 충족하였음에도 피고가 이를 지급하지 아니한 것이 위법하다는 취지로만 주장하였는바, 원고는 이 사건 소를 제기할 때까지 이 사건 처분의 사유가 무엇인지 정확하게 파악하지 못하고 있던 것으로 보인다. 다) 피고는 이 사건 소송에서 답변서와 준비서면을 제출하면서야 비로소 '휴업급여는 산업재해보상보험법상 요양 또는 재요양 기간 중일 것을 전제로 하여 지급되는것인데, 원고가 휴업급여를 청구한 기간이 산업재해보상보험법상 요양기간에 해당하지 않는다'는 것이 이 사건 처분의 사유라고 주장하였다. 4) 이에 대하여 피고는 이 사건 처분이 경미한 처분으로서 당사자가 그 이유를 명백히 알 수 있는 경우에 해당한다고 주장한다. 그러나 단 하루를 제외한 나머지 기간에 대한 휴업급여를 지급하지 않는다는 내용의 이 사건 처분은 실질적으로 원고의 신청 전부를 거부하는 것과 크게 다르지 않으므로 이를 결코 경미한 처분이라고 볼 수 없을 뿐만 아니라, 이 사건 각 상병에 대한 재요양 불승인 처분과 이 사건 처분은 완전히 별개의 처분으로서 재요양 불승인 처분의 사유가 곧바로 이 사건 처분의 사유가 된다고 볼 수 없고, 피고가 앞서 이 사건 각 상병에 대한 재요양 불승인 처분을 하면서 그에 대한 이유를 제시하였다는 사정만으로 이 사건 처분 당시 처분사유 제시의무가 면제된다고 볼 수도 없으므로, 피고의 위 주장을 받아들일 수 없다. 5) 따라서 이 사건 처분은 행정절차법 제23조 제1항을 위반한 처분임이 분명하므로, 원고의 제2주장에 관하여 더 나아가 살피지 않더라도 전부 취소되어야 할 것이다. 마. 제2주장에 대한 판단 이 사건 처분이 절차상 위법하여 전부 취소되어야 함은 앞에서 본 바와 같고, 피고가 이 사건 처분 당시 아무런 처분사유도 제시하지 아니한 이상 이 사건 소송에서 처분사유로 주장하는 사정들은 모두 처분사유의 추가·변경에 해당하여 그 자체로도 허용되지 않는다고 할 것이지만, 굳이 더 나아가 살펴보더라도 아래에서 보는 바와 같이 피고가 주장하고 있는 처분사유는 이 사건 처분의 적법한 근거가 될 수 없다. 1) 먼저, 피고는 휴업급여가 산업재해보상보험법상 요양 또는 재요양 기간 중일 것을 전제로 하여 지급되는 것인데, 원고에 대한 요양은 이미 종결되었고 재요양은 불승인되었으므로 원고에게 휴업급여를 지급할 수 없다고 주장하고 있다. 그러나 요양급여와 휴업급여는 별개의 보험급여로 그 요건의 충족 여부는 개별적으로 판단하여야 하고, 산업재해보상보험법에서 휴업급여의 요건으로 정한 '요양으로 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 의료기관에서 업무상 부상 또는 질병을 치료받은 기간뿐만 아니라 자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함된다는 판례의 취지(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 참조)에 비추어 보면, 휴업급여의 지급을 위해서 반드시 요양승인이 전제되거나 선행되어야 한다고 볼수는 없다. 더욱이 이 사건의 경우 피고 스스로 이 사건 각 상병에 대하여 추가상병 승인을 한 이상 원고가 휴업급여를 신청한 기간이 이 사건 각 상병의 치료를 위한 요양기간에 해당하지 않는다고 보기도 어렵다(산업재해보상보험법 및 같은 법 시행령에 의하면, 추가상병 요양급여를 신청할 수 있는 사람은 '업무상 요양 중인 근로자'일 것을 전제로 하고 있으므로, 원고와 같이 기승인 상병에 대한 요양이 종결된 근로자의 경우에는 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요하거나 기승인 상병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요하다면 추가상병 요양급여가 아닌 최초 요양급여 신청을 하여야 할 것이다. 다만, 이 사건의 경우 원고의 잘못된 신청에도 불구하고 피고가 이 사건 각 상병에 대하여 이를 추가상병으로 승인하였는바, 그 승인의 경위가 어떠하든 추가상병 승인은 그 자체로 요양의 필요성을 전제로 하여 이루어지는 것이므로, 피고로서는 스스로 추가상병 승인을 취소하지 아니하는 이상 이 사건 각 상병에 대하여 원고로 하여금 요양급여를 받게 하거나 요양비를 지급하여야 할 것이고, 이 사건 각 상병에 대하여 별도로 요양의 필요성을 다시 심사한다는 개념은 상정할 수 없다). 따라서 피고는 원고가 실제로 이 사건 각 상병으로 요양을 하였는지 여부와 그로 인하여 해당 기간 동안 취업하지 못하였는지 여부 등을 심사하여 휴업급여의 지급 여부를 판단했었어야 한다. 2) 나아가 피고는 원고가 휴업급여를 신청한 2016. 9. 13.부터 2018. 12. 20.까지의 기간 동안 요양으로 인하여 취업이 불가능한 상태에 있었다고 보기 어렵다고도 주장하나, 앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉, 원고는 기승인 상병에 대한 요양이 종결된 후 이 사건 각 상병과 관련한 수술 및 치료를 받아왔는바, 적어도 이 사건 각 상병의 치료를 위해 수술 및 입원하고 있는 기간 동안에는 요양으로 인하여 취업할 수 없는 상태에 있었다고 보는 것이 타당한 점, 원고의 진료기록을 감정한 감정의사도 좌측 견관절 MRI에서 뚜렷한 전층 파열이 관찰되고 파열의 정도가 심해져 수술에까지 이른 것에 비추어 볼 때 적어도 추가상병 승인시점 이후부터는 취업이 불가능하였다고 보는 것이 타당하다는 의학적 소견을 제시하였던 점 등을 고려하여 보면, 적어도 원고가 휴업급여를 신청한 기간 중 일부에 대하여는 휴업급여의 요건이 충족되었다고 볼 여지가 상당하다. 바. 소결론 따라서 이 사건 처분은 처분사유를 제시하지 아니하여 행정절차법 제23조 제1항을 위반하였으므로 절차적으로 위법한 처분에 해당한다. 나아가 설령 피고가 이 소송에서 주장한 내용들이 이 사건 처분 당시 처분사유로 제시되었다고 하더라도, 이는 이 사건 처분의 적법한 근거가 될 수 없다. 결국 이 사건 처분은 어느 모로 보나 위법하여 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ▣ 행정절차법 제23조(처분의 이유 제시) ① 행정청은 처분을 할 때에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하여야 한다. 1. 신청 내용을 모두 그대로 인정하는 처분인 경우 2. 단순·반복적인 처분 또는 경미한 처분으로서 당사자가 그 이유를 명백히 알 수 있는 경우 3. 긴급히 처분을 할 필요가 있는 경우 ② 행정청은 제1항 제2호 및 제3호의 경우에 처분 후 당사자가 요청하는 경우에는 그 근거와 이유를 제시하여야 한다. ▣ 행정절차법 시행령 제14조의2(처분의 이유제시) 행정청은 법 제23조의 규정에 의하여 처분의 이유를 제시하는 경우에는 처분의 원인이 되는 사실과 근거가 되는 법령 또는 자치법규의 내용을 구체적으로 명시하여야 한다. ▣ 산업재해보상보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 샹태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제52조(휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다. ▣ 산업재해보상보험법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 ② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다. 끝. 【참조조문】 행정절차법 제23조 제1항 같은 법 시행령 제14조의2 【참조판례】 대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2019구단50710 (2019구단50710_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

행정절차법시행령 제14조

산업재해보상보험법 시행령 제48조

행정절차법 제23조

산업재해보상보험법 제40조 제49조 제51조 제52조

행정절차법 시행령

[ 참조판례 ]