서울행정법원 2019.12.31 2019구단340

【사건명】 추가상병 불승인처분 취소 【원 고】 원고 원고1 서울 서대문구 이하생략 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 09. 05 【판결선고】 2019. 09. 26 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2018. 10. 22. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○ 소속 벌목공으로 근무하던 중 2018. 3. 4. 15:10경 재선충 방제작업을 위해 벌목을 하다가 쓰러지는 나무에 깔리는 사고(이하, '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다. 원고는 이 사건 사고로 '요추 2-3번 파열골절, 늑골 골절 좌측 6번, 외상성 혈흉 좌측, 흉수 좌측, 늑골 골절 좌측 3-7번, 늑골 골절 우측 2-7번(이하, '기승인 상병'이라 한다)'을 진단받고 피고로부터 요양승인을 받아 요양하였다. 나. 원고는 위와 같이 요양하던 중 2018. 10. 11. '우측 척골신경마비(이하, '이 사건 추가상병'이라 한다)'를 추가로 진단받고 피고에게 추가상병 신청을 하였는데, 피고는 2018. 10. 22. '이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 인과관계가 없는 기왕증에 해당하여 불승인하는 것이 타당하다'는 자문의사회의의 심의 결과 등을 이유로 원고의 추가상병 신청을 불승인하는 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 피고는 자문의사회의 개최 이틀 전에야 원고에게 위 회의에 출석할 것을 통지하면서 그 진행방식이나 자료제출 등에 대하여 어떠한 안내도 하지 않았고, 원고의 건강보험요양급여내역도 확인하지 않은 채 심의를 진행하였다. 또한 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 발생 이후부터 그 증상이 나타난 것으로, 이 사건 사고로 이미 발생하였는데 추가로 발견된 것이거나 기승인 상병이 원인이 되어 발생 또는 악화된 것임에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 자문의사회의에 관한 주장에 대하여 이 법원의 직권조사, 갑 제5호증, 을 제3, 4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정 즉, ① 피고는 원고에 대한 건강보험요양급여내역을 입수한 이후 2018. 10. 17. 자문의사회의를 진행한 점, ② 요양업무 처리규정 제30조 제5항은 '자문의사회의는 필요하다고 인정하면 해당 근로자 등에게 회의에 참석하여 의견을 진술하게 할 수 있다'고 규정하고 있는데, 이에 비추어 보면 피고가 원고에게 자문의사회의에 출석할 것을 반드시 통지해야 하는 것은 아니고 그 통지를 함에 있어서도 피고에게 자문의사회의의 진행방식이나 원고가 제출하여야 할 자료 등에 대하여 안내할 의무도 없다고 보이는 점 등을 종합하면, 피고가 자문의사회의를 진행함에 있어서 어떠한 하자가 있다고 볼 수 없으므로 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 상당인과관계에 관한 주장에 대하여 가) 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상이나 질병, 즉, 추가상병에 대한 요양급여 신청을 할 수 있는데, 추가상병은 업무상 재해나 당초의 상병과 인과관계가 있는 것이어야 하고 이를 주장하는 원고에게 그 입증책임이 있다. 나) 이 사건에서, 앞서 든 증거에 더하여 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합해 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 또는 기승인 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없어 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다. (1) 이 법원의 감정의는 원고의 수부저림 및 근육마비는 팔꿈치 부위의 척골 신경 및 이와 연관된 신경인 목 부위의 경추 8번, 흉추 10번 신경근의 동시 이상에 따른 것으로 진료기록지상 이 사건 사고로 원고의 목 부위에 충격이 가해졌고, 팔꿈치 부위에 외상을 당한 기록은 없으며 원고의 기왕증으로 강직성 척추염이 있었던 점, 이 사건 추가상병 증상이 요양 도중 발생하였고 원고가 이 사건 사고 이전 신경이상으로 진료를 받은 적은 없는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고가 원고의 수부증상에 기여하는 바는 50%로 보인다는 소견을 제시하였다. 한편 위 감정의는 척골신경마비가 외상으로 인하여 발생하기 위해서는 팔꿈치 안쪽이 직접적인 타격을 받거나 지속적으로 눌리거나 팔꿈치가 바깥쪽으로 꺾여 탈구 등의 손상을 받아 척골신경이 당겨져야 하는데, 원고가 팔꿈치 부위를 수상하였다는 의무기록 내용은 발견할 수 없다는 소견 역시 제시하였다. (2) 원고가 이 사건 사고로 인하여 우측 팔꿈치에 충격을 받은 것이 아닌 이상 그로 인하여 이 사건 추가상병이 발생하였다고 보기는 어렵고, 기승인 상병으로 인하여 원고에게 수부저림 등의 증상이 나타났다고 볼 수는 있어도 그로 인하여 이 사건 추가상병이 발생 또는 악화되었다고 보기는 어렵다. 위 감정의는 원고의 수부저림 및 근육마비는 팔꿈치 부위의 척골신경 및 이와 연관된 신경인 목 부위의 경추 8번, 흉추 10번 신경근의 동시 이상에 따른 것이라고 하면서 위와 같은 수부증상에 대한 이 사건 사고의 기여도가 50%라는 소견을 밝혔는데, 이를 이 사건 추가상병에 대한 이 사건 사고의 기여도라고 볼 수도 없다. 3) 따라서 원고의 주장은 모두 받아들일 수 없고, 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 요양업무 처리규정 제30조 제5항

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2019구단340 (2019구단340_서울행정법원)

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