인천지방법원 2019.12.31 2019구단962

【사건명】 요양불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1(생략) 인천 부평구 이하생략 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2020. 04. 24 【판결선고】 2020. 05. 22 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2019. 3. 19. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○ 소속 근로자로 일하여 오던 중, 2018. 11. 1. 모텔 객실 청소작업을 하다가 비닐봉투를 밟아 미끄러져 넘어지면서 계단 모서리에 엉덩방아를 찧는 사고를 당하였다(이하 '이 사건 사고'라 한다). 나. 원고는 2018. 12. 13. 피고로부터 상병명 '천골의 골절(5번), 요천추의 염좌 및 긴장'에 대하여 요양승인을 받고 2019. 1. 12. 요양치료를 종결하였다. 다. 원고는 ○○○○정형외과 담당의 소외1로부터 '천골의 골절은 유합완료 상태로 4요추 전방전위증(의증) 및 5요추-1천추간 추간판 탈출증 등 퇴행성 질환 등이 동반된 상태로 치료경과 중 상기 소견으로 인한 요통 및 미추통이 악화되어 약물치료 및 물리치료가 필요한 것으로 사료됨'이라는 소견을 받아 이를 이유로 2019. 3. 14. 피고에게 재요양을 신청하였다. 라. 이에 대하여 피고는 2019. 3. 19. 원고에게 재요양 신청 요건에 해당하지 아니한다는 이유로 재요양불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). 마. 원고는 2019. 4. 1. 이에 불복하여 피고에게 심사청구하였으나 2019. 6. 14. 기각 결정을 받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5호증, 을 제1 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 치료가 종결된 현재도 허리와 꼬리뼈 부위의 통증으로 고통받고 있다. 원고는 재요양을 통해 약물치료, 물리치료, 신경치료 등을 지속적으로 받아야 한다. 원고는 천골골절이 불유합, 부정유합 또는 지연유합되고, 이 사건 사고로 인하여 추간판탈출증이 발생하여 적극적인 치료가 필요하다. 원고는 재요양을 통해 적극적인 치료를 받아야 하는바, 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 재요양의 요건에 관하여는 구 산업재해보상보험법 시행령(2020. 1. 7. 대통령령 제30334호로 개정되기 전의 것) 제48조 제1항 기재와 같다. 2) 살피건대, 앞서 든 증거들과 갑 제1호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음의 사정을 고려하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 위 재요양요건을 모두 갖추어 재요양승인 대상이 된다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다. ① 원고가 재요양 신청의 사유로 첨부한 ○○○○정형외과 의사 소외1의 소견서에 의하더라도, "원고의 천골의 골절은 유합이 완료된 상태로서 다만 4요추 정방전위증(의증) 및 5요추-천추1간 추간판 탈출증 등 퇴행성 질환 등이 동반된 상태로 치료 결과 중 요통 및 미추통이 악화되어 약물 치료 및 물리치료가 필요할 것으로 사료된다."는 것이다. 그런데 '4요추 전방위증(의증) 및 5요추-1천추간 추간판 탈출증 등 퇴행성 질환'과 기승인 상병인 '천골의 골절(5번), 요천추의 염좌 및 긴장' 사이에 상당인과관계가 있다거나, 치유 당시보다 악화되었다고 볼 만한 아무런 증거가 없고, 퇴행성 질환은 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 대표적인 경우에 해당한다. ② 피고의 ○○지사 자문의는 원고의 재요양 신청에 대하여 기승인 상병의 악화 등으로 적극적인 요양을 요한다는 재요양 기준에 미달한다는 소견을 밝혔다. ③ 피고 소속 자문의는 관련 자료를 검토 후 2018. 11. 16. 자기공명영상 검사에서 천골의 불완전 골절이 관찰되는데, 이는 통상 2~3개월의 안정적 요양을 필요로 하는바, 2019. 3. 14. 단순방사성에서 골절의 불유합 및 부정유합 소견이 관찰되지 않아 재요양이 불필요하다고 소견을 밝혔다. ④ ○○○○정형외과 의사 소외2은 2020. 1. 18.자 소견서에서 "원고는 2019년 2회 기본 치료를 받은 적이 있고, 2020. 1. 17. 전산화 단층촬영(CT scan)을 하였는데, 천골 골절이 치유변화를 보이고 지연유합이 있으며, 천골-미골 아탈구 손상이 있으며 미세 골편 및 접합부 이개를 동반하고 있고 천미골 주변에 좌상성 부종이 있다. 그러나 발병일로부터 너무 오랜 시일이 지났고, 진료횟수가 매우 적기 때문에 소견이 명확하지 않고 오진 가능성이 있기 때문에 추가적인 정밀검사들을 실시하는 것이 진단에 반드시 필요하겠으며, 또한 상급의료기간에서의 진료도 권장된다. 단병발증 혹은 미발견증 발생 시에는 추후에라도 병명 및 소견의 변경이 있을 수 있으며 추후에 재판정을 요한다."는 소견을 밝혔다. 그러나 위 소견 자체가 명확하지 않고 추가적인 정밀검사가 필요하다는 취지이며, 천골골절의 불유합, 부정유합, 지연유합 등은 이사건 처분의 전제가 되는 원고가 신청한 재요양 대상 상병에 해당하지 않는다. 따라서 가사 원고의 천골이 불유합, 부정유합 등의 상태라고 하더라도, 이를 이유로 이 사건 처분을 위법하다고 볼 수는 없다. 3) 따라서 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관련 법령】 ■ 산업재해보상보험법 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ■ 구 산업재해보상보험법 시행령(2020. 1. 7. 대통령령 제30334호로 개정되기 전의 것) 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것. 끝. 【참조조문】 구 산업재해보상보험법 시행령(2020. 1. 7. 대통령령 제30334호로 개정되기 전의 것) 제48조 제1항 기재 제51조 제40조 제40조 제48조 법 제51조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2019구단962 (2019구단962_인천지방법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제48조

산업재해보상보험법 제40조 제51조

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요양불승인처분취소 재요양 업무상사고 작업시간중사고

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 시행령 제48조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제40조

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