서울행정법원 2018.12.31 2018구단69755

【사건명】 추가상병불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 여수시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 11. 15 【판결선고】 2019. 11. 29 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2017. 9. 14. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 2017. 6. 21. 여수시 건설현장에 문틀 보수작업을 하던 중 2층 발판 위에 적재된 유로폼 10여장이 떨어져 원고의 목, 어깨, 등, 허리 부분을 가격하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다. 나. 원고는 이 사건 사고로 '요추염좌, 흉추염좌, 경추염좌'로 진단받아 피고의 승인 아래 요양을 하던 중 2017. 8. 8. '뇌경색'으로 진단받았다. 원고는 이 사건 사고로 인해 좌측 척추동맥 박리에 의한 뇌경색이 발병하였다며 피고에게 추가상병신청을 하였고, 피고는 2017. 9. 14. "관련 자료를 살펴보면, MRA상 척추동맥 박리는 진단방사선과 소견에 없으며, 만성적 혈류 장애인 혈관협착 소견과 외상의 힘이 미치기 어려운 두개강내 척추동맥의 협착 소견으로 보아 최초 재해인 외상과 인과관계 없다."라는 피고 ○○지역본부 자문의사회의의 심의결과에 따라 원고에 대하여 추가상병불승인결정(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2017. 12. 8. "척추동맥 박리 소견 확인되지 않으며, 만성적인 혈류 장애인 혈관 협착 소견이 관찰되는 점 등을 감안해 볼 때, 이 사건 사고와 뇌경색 간의 상당인과관계를 인정하기는 어렵다."라는 ○○○○○○○○○○위원회의 심의결과에 따라 원고의 심사청구를 기각하였다. 원고는 2018. 2. 28. ○○○○○○○○○○○위원회에 재심사청구를 하였으나, 위 위원회는 2018. 5. 17. 원고의 재심사청구를 기각하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 평소 뇌경색의 위험요인인 고혈압, 당뇨병 등의 기존질환이 없었고, 뇌경색에 대한 가족력도 없었다. 원고는 이 사건 사고 발생 후 1주일도 채 되지 않은 시점에 어지러움, 두통, 걸을 때 기우뚱거리고 왼쪽으로 쏠리는 증상 등이 발생하여 내원 후 뇌경색으로 진단을 받게 되었다. 그렇다면 이 사건 사고 당시 목 부위에 받은 충격으로 척추동맥 박리가 발생하였고, 이로 인해 뇌혈관협착증에 의한 뇌경색이 발병한 것으로 보아야 한다. 가사 원고에게 뇌경색의 기저질환 내지 개인적 소인이 있었다고 하더라도, 이 사건 사고로 인해 기존질환 등이 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되어 뇌경색이 발병한 것으로 볼 수 있다. 따라서 이 사건 사고와 뇌경색 사이에 상당인과관계가 인정된다. 그럼에도 피고는 이와 다른 전제에서 원고의 추가상병신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 인정 사실 1) 뇌혈류 감소가 일정 시간 이상 지속되면 뇌조직의 괴사가 시작된다. 뇌조직이 괴사되어 회복 불가능한 상태에 이르렀을 때 이를 '뇌경색'이라고 한다. 뇌혈류 감소에 의해 뇌기능에 이상이 생겼지만, 적절한 치료를 통해 충분한 뇌혈류가 다시 공급되어 뇌조직의 괴사 없이 뇌기능이 회복되었을 때 이를 '일과성 허혈성 발작'이라고 한다. 허혈성 뇌졸중은 뇌경색과 일과성 허혈성 발작을 모두 통틀어서 일컫는 용어이다. 허혈성 뇌졸중의 가장 흔한 원인은 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등으로 인해 뇌에 혈액을 공급하는 죽상경화증(동맥경화증)이 발생하고 이로 인해 뇌혈류가 차단되는 것이다. 그 외의 원인으로는 심장질환(심근경색, 부정맥, 판막질환으로 인한 색전성 뇌경색), 뇌혈관 기형, 혈관박리 등이 있다. 2) 원고는 이 사건 사고 발생 전에 뇌경색과 관련된 증상으로 아래와 같은 진료를 받은 바 있다.

진료일자	상병명	요양기관
2008. 9. 2. ~ 2008. 9. 5.(4회)	기타 편두통	○○○의원
2011. 12. 5. 및 2015. 6. 8.(2회)	어지럼증 및 어지럼	○○○정형외과의원
2012. 8. 16.	두개내 열린 상처가 없는 뇌진탕, 수면개시 및 유지 장애	○○○정형외과의원
2015. 6. 11.	어지럼증 및 어지럼, 메니에르병	○○○내과의원
2015. 6. 25. 및 2015. 7. 6.(2회)	상세불명의 일과성 뇌허혈 발작	○○신경외과의원
2015. 6. 29.	중추기원의 현기증, 두통	의료법인○○의료재단 ○○○○병원
2015. 7. 15. ~ 2015. 10. 21.(5회)	양성발작성현기증	○○○신경과·○○○가정의학과의원
2016. 10. 1.	조짐이 없는 편두통(일반 편두통), 수면개시 및 유지 장애	○○○정형외과의원

3) 진료기록감정의(○○○○○○○○의료원 신경외과)의 의학적 소견은 아래와 같다.

■ 원고 감정사항
○ 척추동맥협착의 주요 원인으로는 동맥경화증이 가장 흔하다. 그 외의 원인으로는 외상이나 동맥박리, 빈혈, 혈관염 등 여러 원인이 있다. 척추동맥박리는 발생 빈도가 높지는 않으나 뇌간과 소뇌 경색, 박리성 동맥류 출혈의 원인이 되며 중증 장애를 유발할 수 있다. 척추동맥박리는 두부나 목의 가벼운 외상과 관련되어 발생하거나 갑작스러운 목의 움직임, 테니스, 요가, 추나 요법과 연관되어 발생한 사례들이 보고되고 있다.
○ (원고에게 발생한 뇌경색의 위치는?) 좌측 소뇌의 후 하 소뇌 동맥의 영역으로 확인된다. 2017. 8. 4. MRI영상 소견에서 경도의 급성 뇌경색증 소견이 보인다. 사고 당시에 발생한 뇌경색은 아니다. 2017. 8. 7. MRI영상(혈관 포함)에서 좌측 척추 동맥의 협착 소견이 확인된다. 척추동맥의 박리라고 표현하기에는 부족한 부분이 있다. 대동맥 박리의 흔한 영상 소견은 동맥 내막의 나뉘어지는 것이 확인되는데, 본 영상의 리뷰 결과는 협착만 확인된다.
○ (뇌경색이 이 사건 사고로 인해 발생하였다고 볼 수 있는지?) 가능성을 배제할 수는 없다. 단 증상 발병이 일주일 이내가 아니고 시간이 지난 후라는 것과 그것도 외래 통한 추적 치료라는 부분에서 위중한 것이 아님이 명확하여, 뇌경색의 발병 시기는 2017. 8. 7. MRI 검사를 시행한 시점으로 보면 된다.
■ 피고 감정사항
○ (척추동맥박리는 그 발생 빈도가 높지 않고 발생원인은 크게 자발성과 외상성으로 나눌 수 있는데, 외상에 의한 척추동맥박리는 대부분 척추동맥의 두개강 외 분절에서 발생하며, 두개강 내 분절에서 발생하는 경우는 드물고, 다른 주요혈관 위험인자가 동반되는 60세 이상 연령에서 뇌경색의 원인으로 동맥박리를 진단하는 경우는 많지 않은 것이 맞는지?) 그렇다.
○ (원고의 의학영상 자료에서 '좌측 척추동맥박리' 소견이 확인되는지?) 판독 소견에서는 혈관에 이상 소견이 확인되지 않는다. 또한, 뇌혈관 영상을 보았을 때 이는 협착으로 진단하는 것이 타당해 보인다.
○ 협착 소견은 명확히 보인다. 좌측 척추동맥이 기저 동맥으로 만나기 전 부위이며 이는 두개강 내이다.
○ 흔히 임상에서 보는 척추동맥박리 영상과는 다른 소견이며, 전반적인 좌측척추동맥의 져형성 상태에서 협착이 동반된 것으로 확인된다. 이는 우측의 척추동맥과 비교하여 볼 때, 그 크기가 작은 부분에서 확인한 것이고, 좌측 척추동맥의 동맥 사이에 박리 소견은 확인되지 않는다.
○ 두통, 현기증이 있었고, 일과성 뇌허혈 장애가 있었다는 부분은 뇌경색이 발생할 확률이 매우 높은 상태임은 당연한 사실이다.
○ 영상 분석에서 척추동맥박리는 보이지 않고, 뇌혈관 협착 소견만이 확인된다. 확산 강조 영상에서 뇌경색의 범위가 매우 작고, 두개강 내 소뇌 부분에 급성 뇌경색이 발병하였고, 이 부분은 척추 동맥의 폐쇄로 인해 발생한 것이 아니며, 후 하 소뇌 동맥 부위의 영역이다. 외상으로 발병하였고, 그것이 박리였다면 보다 일찍 증상이 심각하였을 것으로 판단되며 제출한 영상에서는 매우 급성 병변만이 확인되므로, 이는 사고 이후 더 최근 발병한 것으로 보아야 한다. 그러므로 전반적인 상황 모두를 확인하고 분석해 보면, 현재의 뇌경색 발생이 외상으로 인해 발생한 대뇌동맥박리에 의한 뇌경색이라고 인과관계를 설명하기에는 부족한 부분이 있다.
○ 뇌경색 부위가 직접적인 척추동맥 부위가 아니라 그 부위에서 분지하는 가지인 후 하 소뇌 동맥 영역인 부분이므로, 이는 혈관협착에 의한 뇌경색이 더 타당하다는 견해이다. 그러므로 사고로 대뇌동맥박리가 발생하여 이로 인한 뇌경색이 발병하였다는 설명은 모호하게 된다.
■ 원고의 사실조회에 대한 회신
○ (만약 뇌경색의 기저질환 내지 개인적 소인이 존재하였다면, 이 사건 사고로 인한 충격으로 그 기저질환 내지 개인적 소인이 악화 또는 촉발되었을 가능성이 있는지?)
악화 및 촉발 가능성도 있다. 다시 말해 기존의 대동맥박리가 존재하였던 상태에서 사고로 인해 혈류의 변화가 발생하여 급성 뇌경색이 발생하였을 수도 있고, 새로운 대동맥박리가 사고로 생겼다고 보기에는 무리가 있는 상태이므로, 기저질환에 대한 사고의 영향이 있었다고 보는 판단도 어느 정도 관련이 있다고 볼 수 있다.
○ (기저질환 내지 개인적 소인만으로 뇌경색이 발생하였을 가능성과 이 사건 사고로 인한 충격으로 그 기저질환 내지 개인적 소인이 악화 또는 촉발되었을 가능성 중 어느 경우의 확률이 더 높은지?)
전체적인 최종 분석에 의하면. 원고는 기저질환을 가지고 있었고, 그에 대한 증상 발현이 없다가 최초 2015년 한 차례의 두통 및 일과성 허혈장애로 증상 발생 후 소실되었다가 이 사건 사고 이후 바로 증상이 발현되었다기보다 조금 시간이 지난 상태에서 발병한 것으로 보아야 한다. 그러므로 후자의 경우가 확률이 더 높다고 보아야 한다는 것이 적절한 답인 것 같다.
■ 피고의 사실조회에 대한 회신
(원고가 기저질환을 가지고 있었는지 객관적으로 확인되는지 여부)
객관적으로 확인되는 부분은 기왕의 일과성 허혈장애 부분을 확인하면 보다 명확히 이해가 될 것으로 판단된다. 2015년 두통과 일과성 허혈 증상이 있었고, 이는 발생 이후 소실된 것으로 기록하고 있으며, 이후 문제가 없다가 이 사건 사고 이후 조금 시간이 지난 상태에서 발병한 것으로 추정된다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제9호증, 을 제4, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 산업재해보상보험법 제49조는 "업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우(제1호) 및 그 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우(제2호) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다."라고 규정하고 있다. 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정 사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 진료기록감정의는 "MRI 영상 등에서 좌측 척추동맥협착 소견만 확인될 뿐, 동맥박리 소견은 확인되지 않는다. 뇌경색 부위가 직접적인 척추동맥 부위가 아니라 그 부위에서 분지하는 가지인 후 하 소뇌 동맥 영역 부분이므로, 이는 혈관협착에 의한 뇌경색이 더 타당하다. 척추동맥박리는 대부분 척추동맥의 두개강 외 분절에서 발생하며, 두개강 내 분절에서 발생하는 경우는 드문데, 원고의 경우 협착 소견이 보이는 부분은 좌측 척추동맥이 기저 동맥으로 만나기 전 부위이며 이는 두개강 내이다. 전반적인 상황 모두를 확인하고 분석해 보면, 현재의 뇌경색 발생이 외상으로 인해 발생한 대뇌동맥박리에 의한 뇌경색이라고 인과관계를 설명하기에는 부족한 부분이 있다."라는 의학적 소견을 제시하고 있는 점, ② 원고는 이 사건 사고 발생 이전에 뇌경색과 관련된 증상인 두통, 어지럼증으로 진료를 받은 적이 있고, 뇌경색과 함께 허혈성 뇌졸중의 하나인 '일과성 뇌허혈 발작'으로 진료를 받은 적도 있는바, 원고는 뇌경색이 발생할 수 있는 확률이 매우 높은 상태에 있었던 것으로 보이는 점, ③ 외부 충격으로 인해 뇌혈관협착이 발생하는 것은 외부 충격에 의해 뇌혈관박리가 발생하기 때문인데, 앞서 본 진료기록감정의의 소견에 의하면, 원고에게 척추동맥박리는 확인되지 않는다는 것인바, 결국 원고는 이 사건 사고와 무관한 다른 원인에 의해 뇌혈관 협착이 악화되어 오던 중 일과성 뇌허혈 발작에서 더 나아가 뇌경색까지 발병한 것으로 볼 여지가 큰 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인해 원고에게 뇌경색의 추가상병이 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이러한 취지에서 원고의 추가상병신청을 불승인 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제49조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구단69755 (2018구단69755_서울행정법원)

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산업재해보상보험법 제49조

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