서울행정법원 2018.12.31 2018구단60062

【사건명】 요양비 부지급 처분 취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2018. 11. 09 【판결선고】 2018. 11. 23 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송 비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2018. 3. 13. 원고에게 한 요양비 부지급 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 1995. 4. 경부터 2013. 6. 30.까지 주식회사 ○○○○에서 굴진작업 등의 업무를 수행하였다. 나. 원고는 2014. 7. 17. 회전근개 부분파열(우측)(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받고, 피고에게 최초요양급여 신청하였으나, 2015. 2. 9. 피고로부터 요양 불승인 처분을 받았고, 이에 불복하여 서울행정법원 2015구단55533호로 위 요양 불승인 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하였는데, 피고는 위 소송 도중 위 법원의 조정권고를 수용하여 2016. 10. 31. 요양 불승인 처분을 취소하면서, 이 사건 상병에 관하여 2014. 7. 17.부터 2015. 1. 31.까지의 요양기간에 한하여 요양 승인 처분을 하였다. 다. 그러자 원고는 2016. 11. 10. 피고에게 2015. 12. 1.부터 2016. 11. 보까지의 요양비를 청구하였는데, 피고는 2016. 12. 13. 원고에게 '이 사건 상병은 2015. 2. 24. 증상이 고정되어 치료가 종결되었다는 이유로 요양비 부지급 처분(이하 '종전 처분'이라 한다)을 하였고, 원고가 이에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 제기하였으나, 모두 기각되었다. 라. 이후 원고는 2018. 2.경 피고에게 2015. 2. 25.부터 2016. 11. 의 까지의 요양비를 재차 청구하였는데, 피고는 2018. 3. 13. 원고에게 이 사건 상병은 2015. 2. 24.이 고정되어 치유되었다는 이유로 요양비 부지급 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제2, 3, 5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고의 이 사건 상병은 여전히 적극적인 치료가 필요한 상태임에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조). 다. 판단 살피건대, 을 제4호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고는 이 사건 상병을 진단받은 날로부터 7개월 가량이 지난 2015. 2. 24.경에는 이 사건 상병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르렀다고 봄이 상당하므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다. ○ 원고는 피고가 인정한 요양기간 이후인 2015. 2. 25.부터 2015. 11. 30.까지 이 사건 상병에 관하여 진료를 받은 바 없다. ○ 종전 처분 당시 피고의 자문의사들은 2015. 2. 24.까지 이 사건 상병에 대한 요양을 인정하고, 이후 증상 고정으로 치료를 종결함이 타당하다는 취지의 의학적 소견을 제시하였다. ○ 이 법원의 진료기록 감정의도 '2014. 7. 17. 촬영한 원고의 우측 견관절 MRI상 극상건의 부분파열이 50% 미만으로 관찰되는데, 지속적인 통증을 유발할만한 병변으로 보이지 않고, 노화로 인한 퇴행성 병변으로 볼 수 있을 정도로 경미하여, 근육상태외 연골 및 골소견도 정상으로 보이므로, 1년 이상 지속적인 증상이 발생되어 계속적인 치료가 필요한 것으로 보이지 않는다는 취지의 의학적 소견을 제시하였다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 제77조 【참조판례】 서울행정법원 2015구단55533호 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구단60062 (2018구단60062_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제51조 제57조 제77조

[ 참조판례 ]

서울행정법원 2015구단55533호
대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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