서울행정법원 2018.12.31 2018구단5119

【사건명】 진료계획 불승인 처분 취소 【원 고】 원고 강북구 한천로130가길 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2018. 10. 26 【판결선고】 2018. 11. 09 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송 비용은 원고가 부담한다. 【청구 취지】 피고가 2017. 3. 2. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 아파트 경비원으로 일하던 원고는 2012. 1. 21. 근무하던 경비실에 누전으로 불이 나는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다. 나. 원고는 이 사건 사고로 입은 상세 불명의 그을음, 연기, 기체에 의한 기도손상, 신체화장애를 주로 하는 주요 우울장애, 적응장애, 좌 족관절부 외측부인대손상(전거비인대, 전경비인대)과 관련하여 피고의 승인 하에 (재)요양하고 있었다. 다. 원고의 산재보험 의료기관인 ○○○○병원은 2017. 2. 20. 피고에게 적응장애 등 위 상병과 관련한 약물치료 등을 위하여 2017. 3. 1.부터 2017. 5. 31.까지 요양기간을 연장해 달라는 내용의 진료계획서(을 제1호증)를 제출하였으나, 피고는 '원고가 호소하는 증상이 보존적 치료 등을 통해 호전되리라고 기대하기 어려우므로 2017. 2. 28.까지 요양하고 치료종결함이 타당하다는 이유를 들어 2017. 3. 2. 위 진료계획을 승인하지 않았다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 14호증, 을 제1호증, 제2호증의 2, 제3, 4호증 의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 사고를 당한 이후로 열감, 가슴 답답함, 우울, 불면, 기억력 저하 등 비정상적인 증세가 계속하여 나타나고 있고, 이를 위한 치료가 여전히 필요한 상태이다. 따라서 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 판단 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것'이라고 정의하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조 (장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다. 갑 제6, 9, 10, 12, 13호증, 을 제2호증의 1의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 현재 호소하는 증상이 이 사건 사고와 관련이 있고, 치료를 통해서 호전가능성이 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. ❶ '적응장애'란 외상 및 스트레스 관련 장애에 속하는 질환으로 인식 가능한 분명한 스트레스 요인에 대한 반응으로 발생한다. 스트레스 요인이 있은 때로부터 3개월 이내에 우울, 불안 등의 증상이 발생한다. 증상의 심각도가 스트레스 요인의 심각도와 균형이 맞지 않을 때에 진단할 수 있다. 통상적으로 증상은 스트레스 요인 또는 그 결과가 종료된 후 6개월 이상 지속되지는 않는다. 그런데 원고는 피고의 재요양 승인 하에 2015. 2. 12.부터 2017. 2. 28.까지 2년 이상 적응장애와 관련하여 치료를 받았음에도 그 증상이 지속되고 있는바, 계속하여 약물치료 등을 받는다 하더라도 그 증상이 호전될 것으로 보이지 않는다. ❷ ○○○○○○협회 건강증진의원 소속 의사는 2017. 3.경 실시된 원고의 뇌 컴퓨터 단층촬영 검사결과를 토대로 경도의 미만성 뇌위축 소견이 있다고 보고, 원고에게 기억력 감퇴 등의 증상이 있는 경우 진료를 받을 것을 권고하였다(갑 제12호증 참조). 원고는 두통과 얼굴에 열이 나는 증상과 관련하여 ○○○○내과의원에 내원하여 동맥경화검사를 받은(2017. 4. 5.) 결과 혈관탄성도가 저하되고, 혈관벽이 두꺼위진 소견이 관찰되었고, 이에 2017. 4. 26.부터 ○○대학교병원에서 상세 불명의 협심증이라는 진단 하에 치료를 받고 있다(갑 제6, 9, 10, 13호증 참조). 원고가 현재 호소하는 열감, 가슴 답답함, 기억력 감퇴 등의 증상이 적응장애 등 기승인 상병과는 관련이 없을 가능성이있다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 　 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 제77조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구단5119 (2018구단5119_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제51조 제57조 제77조

[ 사건명 태그]

진료계획불승인처분취소 재요양 업무상사고 작업시간중사고

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 제77조

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