서울행정법원 2018.12.31 2018구단14953

【사건명】 재요양불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 서울 동작구 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1, 변호사2(소송구조) 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 07. 10 【판결선고】 2019. 08. 14 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2017. 9. 7. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2017. 3. 4. ○○○ ○○점에 출근하여 일하던 중 냉장고에 손질한 채소를 넣어두고 계단으로 내려오다가 계단 중간에 놓여있던 철판 위로 넘어져 철판 모서리 부분에 허리를 부딪치는 사고를 당하였다(이하 "이 사건 사고"라 한다). 나. 원고는 이 사건 사고로 발병한 '요추 염좌 및 긴장'(이하 '이 사건 기승인 상병'이라 한다)에 대한 요양승인을 받아 2017. 3. 5.부터 2017. 5. 18.까지 요양(입원 13일, 통원 62일)을 하였다. 다. 그 후 원고는 2017. 9. 4. 피고에게 이 사건 사고로 인한 이 사건 기승인 상병이 악화되었음을 주장하면서 이를 치유하기 위한 치료가 필요하다며 재요양을 신청하였다. 그러나 피고는 2017. 9. 7. '원고의 현재 의학적 증상은 추간판 탈출에 따른 소견으로 추간판 탈출은 이 사건 사고와의 인과관계가 없다'는 의학적 자문소견에 근거하여 원고의 재요양 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 라. 이에 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2017. 12. 15. 원고의 심사청구를 기각하였다. 원고는 2018. 1. 8. ○○○○○○○○○○○위원회에 재심사청구를 하였으나, 위 위원회는 2018. 4. 5. 원고의 재심사청구를 기각하였다. 마. 한편, 원고는 2017. 11. 1. 피고에게 이 사건 사고로 '제4-5요추간판탈출증(좌 극외측방향)'이 발병하였다며 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2017. 11. 9. 원고에 대하여 추가상병 불승인 처분을 하였다. 이에 불복하여 원고는 위 추가상병 불승인 처분의 취소를 구하는 소를 제기(이 법원 2018구단14946, 이하, 관련 사건'이라 한다)하였으나 원고 패소판결을 선고받고 현재 항소심에 계속 중(서울고등법원 2019누43223)이다. 【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호가 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다), 이 법원에 현저한 사실, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 기승인 상병이 치유 당시보다 많이 악화되어 요추 부위 통증 및 하지 부위 방사 통증이 있으므로 이에 대한 적극적인 치료가 필요하다. 또한 이 사건 기승인 상병만이 아닌 추간판탈출증도 이 사건 사고와 상당인과관계에 있으므로 이를 치료하기 위한 재요양이 필요하다. 따라서 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 인정 사실 1) 원고의 허리 관련 건강보험 진료 내역 및 수술 내역 가) 원고가 2007. 11.경부터 2017. 11.경까지 사이에 허리와 관련하여 진료받은 내역은 아래와 같다.

순번	진료일	요양기관명	주상병명(주상병기호)	부상병명(부상병 기호)
1	2008. 4. 25.	○○의원	요추의 염좌 및 긴장 (S335)
2	2008. 5. 9.	○○의원		요추의 염좌 및 긴장 (S335)
3	2010. 10. 1.	의료법인 ○○병원		요추의 염좌 및 긴장 (S335)
4	2015. 9. 21.	의료법인 ○○○○재단 ○○○○병원		요통, 흉요추부(M5455)

나) 원고는 2017. 8. 1. 의료법인 ○○○○재단 ○○○○병원에서 '제4-5요추간판탈출증(좌 극외측방향)'의 치료를 위해 추궁부분절제 및 추간판제거술을 받았다. 2) 의학적 소견 가) 원고 주치의 원고는 이 사건 기승인 상병의 요양종결 이후에도 지속적으로 요추 부위 통증 및 하지 부위 방사통을 호소하고 있고, 수술적 가료 이후 환부 드레싱 및 침상안정가료, 물리치료 등이 필요하다. 나) 피고 측 자문의 (1) 자문의 1 : 원고의 현재 증상은 추간판 탈출에 따른 소견인데, 이 사건 사고의 경위에 비추어 이 사건 사고와 추간판 탈출 사이에는 인과관계가 인정되지 않으므로 현재의 증상과 이 사건 사고와는 인과관계가 없다. (2) 자문의 2 : 이 사건 기승인 상병인 요추부 염좌 및 긴장의 일반적인 회복 및 치유 기간을 고려할 때, 2017. 3. 4.부터 2017. 5. 18.까지의 요양 기간은 충분하다고 판단되므로, 이 사건 사고 후 약 6개월이 경과하여 이 사건 기승인 상병으로 재요양하는 것은 타당하지 않다. 다) 관련 사건 진료기록감정의 - 요추부 MRI상 제4-5요추간 좌 극외측 추간판탈출증이 관찰되나, 추간판탈출증은 일반적으로 단일 손상에 의해 발생한다기보다는 반복적이고 무리한 사용 등에 의해 발생하는 것이므로, 원고의 제4-5요추간판탈출증은 외상성으로 보기 어렵다. - 원고는 이 사건 사고 발생 이전에 여러 차례 허리 통증으로 진료받은 것이 확인되고, 원고의 MRI 영상에서 급성 손상 시 동반되는 골절은 관찰되지 않으며, 후관절의 비후와 같은 퇴행성 변화는 동반되어 있는바, 원고의 제4-5요추간판탈출증은 기왕증일 가능성이 높다. 【인정 근거】 갑 제1 내지 4, 12, 16호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재 내지 영상, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 참조). 한편, 산업재해보상보험법상 업무상 재해로 인정받기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는데(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조), 재요양에 있어서도 이와 마찬가지로 기승인 상병과 재요양신청 상병 사이의 상당인과관계가 있음은 이를 주장 하는 원고가 증명하여야 한다. 2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 본다. 위 인정 사실 및 갑 제1, 5 내지 11호 증의 각 기재 및 영상에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고 당시와 비교할 때 이 사건 기승인 상병이 악화되었다거나 추간판 탈출의 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. ① 원고가 증상 악화를 이유로 재요양을 신청한 시기는 이 사건 사고 발생일로부터 약 6개월이 지난 시점이다. ② 이 사건 기승인 상병인 요추 염좌 및 긴장은 일반적으로 그 치료 기간이 3~4주 이고, 물리치료 및 약물치료 등으로 증세가 호전되는 상병이다. 그런데 원고가 이 사건 기승인 상병으로 치료받은 내역 및 치료 기간에 비추어 보면, 원고가 이 사건 재요양 신청을 하면서 호소하는 증상은 원고가 진단받은 제4-5요추간판탈출증(좌 극외측방향) 으로 인한 것으로 보인다. ③ 그런데 관련 사건 진료기록 감정의는, 원고에 대한 진료기록 등을 종합적으로 검토한 다음 '원고가 이 사건 사고 발생 이전에도 여러 차례 허리 통증으로 진료받은 내역이 확인되고, 원고의 MRI 영상에서 급성 손상 시 동반되는 골절이 관찰되지 않지만, 후관절의 비후와 같은 퇴행성 변화는 동반되어 있으므로, 원고에게 발병한 제4-5요추간판탈출증(좌 극외측방향)은 노화로 인해 발생한 퇴행성 병변일 가능성이 높다.' 라는 의학적 소견을 분명하게 제시하고 있고, 그 소견이 부당하다고 볼 만한 특별한 사정은 보이지 않는다. ④ 결국 원고가 이 사건 재요양신청을 하면서 호소하는 증상은 이 사건 기승인 상병이 악화된 증상이라고 보기 어렵고, 현재의 증상과 관련된 추간판 탈출의 상병도 이 사건 사고로 발병하였다고 보기도 어 렵다. 3) 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계 법령】 □ 산업재해보상보험법 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. □ 산업재해보상보험법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 시행령 제48조 【참조판례】 대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 서울생정법원 2018구단14946 서울고등법원 2019누43223

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구단14953 (2018구단14953_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제48조

산업재해보상보험법 제40조 제51조

[ 참조판례 ]

대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결
대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결
서울생정법원 2018구단14946
이 법원 2018구단14946
서울고등법원 2019누43223

[ 참조판례 체계도 ]

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