서울행정법원 2018.12.31 2018구단57530

【사건명】 휴업급여부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 용인시 수지구 이하생략 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 03. 07 【판결선고】 2019. 05. 23 【주문】 1. 피고가 2017. 10. 24. 원고에 대하여 한 추가상병요양비 및 휴업급여일부부지급처분 중 2014. 4. 4.부터 2014. 10. 3.까지의 부분을 각 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 4/5는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다. 【청구취지】 피고가 2017. 10. 24. 원고에 대하여 한 추가상병요양비 및 휴업급여일부부지급처분을 각 취소한다.1) 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2008. 6. 2.부터 2009. 12. 31.까지 법무법인 ○○에서 근무하였는데 2011. 2. 18. 위 법무법인에서 업무를 수행하면서 '손목 및 손 부위의 엄지신근 및 힘줄손상(좌측), 좌측 손목 건초염'이 발병했다고 주장하며 피고에게 요양급여를 신청하였다가 피고로부터 불승인 결정을 받았으나, 위 결정에 대한 취소 판결이 확정되어 피고로부터 요양승인을 받아 요양하다가 2011. 7. 2. 치료를 종결하였다. 나. 이후 원고는 2014. 3. 24. '손목터널증후군(우측, 이하 '이 사건 상병'이라 한다), 추간판 탈출증(경추 5-6번간), 경추 추간판 탈출증, (주)신경뿌리병증 경추부'에 관하여 피고에게 추가상병승인을 신청하였다가 피고로부터 불승인 결정을 받았으나, 위 결정 중 이 사건 상병에 대한 취소 판결이 확정됨에 따라 피고로부터 요양승인을 받았다. 다. 원고는 2017. 10. 19. 피고에게 2011. 7. 3.부터 2017. 5. 22.까지의 기간에 대한 요양비 및 휴업급여를 청구하였으나, 피고는 2017. 10. 24. 원고에게 피고 자문의사회의의 자문 결과를 근거로 하여 요양기간이 이 사건 상병 확진일인 2013. 10. 4.부터 2014. 4. 3.까지임을 전제로 요양비 109,900원 및 휴업급여 22,563,160원을 지급하고, 나머지 기간에 대해서는 요양비 및 휴업급여를 부지급하는 결정(이하 부지급 부분에 한하여 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 각 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2018. 2. 1. 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 9 내지 14호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 2009. 8. 22. 우측 손저림 증상이 나타나면서 이 사건 상병이 발병하였고, 2017. 5. 22.에야 그 치료가 종결되었으므로 피고는 위 기간 동안 발생한 모든 검사비, 치료비 및 약제비 등의 요양비 및 휴업급여를 지급하여야 한다. 그럼에도 이와 달리 이 사건 상병 확진일이 2013. 10. 4.이고 치료종결일이 2014. 4. 3.임을 전제로 위 기간 동안 발생한 요양비 중 일부와 휴업급여만을 지급한 피고의 이 사건 각 처분은 위법하다. 나. 관련법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 원고의 이 사건 상병 진단 이전 진료 내역 - 원고는 ○○한의원에서 진료를 받으면서 2009. 8. 22. 우측 손저림, 팔, 어깨의 불편함을 호소하였고, 2009. 9. 18. 및 2009. 9. 30.에는 우측 손, 팔저림을 호소하였다. - 원고는 2010. 4. 1. ○○○병원에서 진료받으면서 우측 어깨, 위쪽 팔, 엄지 및 검지까지 저리고 얼얼한 느낌을 호소하였고, 다음 날 같은 병원에서 경추 5-6-7번간 추간판 탈출증 진단을 받았다. - 원고는 2010. 12. 17. ○○○ 한의원에서 진료받으면서 좌, 우측 손목 통증을 호소하였는데 위 한의원에서는 드퀘르뱅(손목건초염) 테스트를 실시하였다. - 또한 위 한의원에서 2010. 12. 22.부터 2011. 1. 21.까지는 경추통으로, 2011. 1. 27.부터 2012. 1. 21.까지는 손목 및 손 부위의 엄지의 신근 및 힘줄의 손상 등으로, 2012. 5. 26.부터 2012. 8. 16.까지는 경추통으로, 2012. 12. 1.에는 기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염으로, 2013. 4. 2.부터 2013. 9. 2.까지는 어깨 관절의 염좌 및 긴장 등으로 봉침 등의 치료를 받았다. 위 기간 동안 원고는 수회에 걸쳐 목, 좌측 손목, 우측 손목, 검지 및 팔 통증, 어깨 및 팔저림을 호소하였다. - 원고는 2012. 1. 19. ○○○○병원에서 우측 손저림을 호소하였는데, 경추 5-6번간 추간판 탈출증 진단을 받고 물리치료를 받았다. 그 다음 날에도 같은 병원에서 목, 우측 손, 팔저림, 우측 엄지 통증을 호소하였고 물리치료를 받았다. - 원고는 2013. 10. 4. ○○○대학교 ○○○○병원에서 근전도검사를 받았는데 중등도의 이 사건 상병이 있다는 진단을 받았다. 2) 원고의 이 사건 상병 진단 이후 진료 내역 - 원고는 2014. 3. 17. ○○○ 한의원에 이 사건 상병을 진단받았음을 알리고 2014. 4. 19.부터 2017. 5. 22.까지 이 사건 상병으로 봉침 등의 치료를 받았다. - 원고는 2014. 9. 30. ○○○○대학교병원에서 근전도검사를 받았는데 중등도의 이 사건 상병이 나타났고, 2015. 7. 13. ○○○대학교 ○○○○병원에서 근전도검사를 받았는데 경도의 이 사건 상병이 나타났다. 3) 원고의 요양비 지급 내역 - 피고가 원고에게 지급한 요양비는 2013. 9. 2. 및 2014. 3. 17. ○○○ 한의원 진찰료 5,300원, 2013. 9. 25.부터 2014. 4. 3.까지 ○○○○병원 진찰료 등 64,600원, 2013. 10. 22. 및 2014. 4. 3. ○○○○병원 진단서발행비 등 20,000원, 2014. 4. 3. ○○○병원 진찰료 등 20,000원, 합계 109,900원이다. 4) 이 사건 상병에 대한 의학적 지식 - 이 사건 상병은 손목 앞쪽의 피부조직 밑에 손목을 이루는 뼈와 인대들에 의하여 형성되어 있는 작은 통로인 수근관이 여러 원인으로 좁아지거나 내부 압력이 증가하면 그곳을 지나가는 정중신경이 압박되어 발생한다. - 주요 증상으로는 정중신경이 지배하는 감각영역인 엄지, 검지, 중지 및 손바닥 부위의 저림 증상 또는 감각 이상이 나타나고 심한 경우 엄지의 근력약화 증상이 나타나기도 한다. - 경추 추간판 탈출증의 증상 및 이 사건 상병의 증상은 많은 부분이 유사할 수 있다. 특히 경추 5-6-7번간 추간판 탈출증은 이 사건 상병과 비슷한 부위의 감각저하 및 저림증상 등이 나타난다. - 치료법으로는 비수술적 방법(손목지지대, 비스테로이드 항염증제, 경구용 스테로이드, 주사요법 등)과 외과적 수술법이 있는데 1년 이상 보존적 치료를 해도 효과가 없는 경우, 증상이 심하거나 6개월 동안 낫지 않고 악화된 경우, 엄지 및 검지의 지속적인 감각 이상과 엄지 및 그 밑의 근육이 위축되어 전반적으로 손을 사용하기 어려운 경우에는 외과적 수술법이 유효하다. 5) 의학적 소견 가) 피고 원처분기관 자문의 이 사건 상병 확진일로부터 6개월 동안 요양하는 것이 타당하고 위 기간 동안 원고가 취업할 수 없었을 것으로 판단된다. 나) 피고 본부 자문의 이 사건 상병의 증상 시작일은 2009. 8.로 보는 것이 타당하나 객관적인 검사에 의한 확진은 근전도 검사 시점인 2013. 10. 4.로 보인다. 일반적으로 수술 등으로 원인이 제거된 후 증상 호전까지 약 6개월이 소요되는 것을 고려하면 요양기간을 확진일로부터 6개월로 보는 것이 타당하다. 다) 이 법원의 제1 진료기록감정의(○○○대학교 ○○병원 정형외과) - 이 사건 상병의 진단을 위하여는 환자로부터 병력 청취 및 이학적 검사가 중요하고 근전도, 신경전도검사 및 초음파 검사 등도 확진에 도움이 된다. - 원고는 2010. 12. 17. ○○○ 한의원에서 좌측 손목 통증에 대하여 손목건초염으로 진단받은 이래 우측 손목 통증에 대하여도 같은 진단 아래 가료하였고, 2013. 10. 4. 이 사건 상병 진단 이후에 이 사건 상병을 전제로 진료받은 것으로 보이는데 2017. 4.까지 침술 등 보존적인 치료를 받았다. - 원고의 경우 증상이 계속되면 외과적 수술법을 고려할 정도로 보이는데, 수술 등으로 원인이 제거된 후 증상이 호전될 때까지 약 6개월이 소요되므로 수술을 하지 않은 원고의 요양기간을 확진일로부터 6개월로 보는 것은 근거가 없고, 1년 이상 보존적 치료를 해도 효과가 없는 경우 통상 수술의 적응이 되므로 적정 요양기간은 이 사건 상병 확진일로부터 약 1년으로 보인다. 라) 이 법원의 제2 진료기록감정의(○○대학교 ○○병원 재활의학과) - 이 사건 상병이 과도한 업무로 발생된 경우에는 손목운동을 제한하는 것이 치료가 될 수 있으므로 요양기간의 시작일은 2009. 8. 22.로 볼 수 있다. - 2013년부터 2015년까지의 근전도 검사 결과를 비교하면 이 사건 상병은 중등도에서 경도로 호전되었고, 향후 더욱 호전될 가능성이 있어 현재 상태에서 증상이 고정되는 시점을 판단하기는 어렵다. - 이 사건 상병이 중등도 또는 중증인 경우 그 증상 및 신경생리학적 측정결과가 자연경과에 따라 호전을 보일 수 있다는 결과가 있어 위와 같은 증상의 호전을 치료로 인한 호전이라고 단정지을 수 없으므로 근전도 검사 결과만으로 요양종료기간을 판단할 수는 없다. - 원고는 2009. 12. 31. 퇴사 이후 사무업무가 없어 손목의 무리한 사용 없이 안정가료하였으므로 신경손상이 더 진행된 가능성이 적어 이 사건 상병으로 인한 요양 기간은 통상적인 신경병증의 장해평가기준을 참고하면 2009. 6. 11.부터 2011. 7. 2.까지 약 2년 정도가 적절하다. [인정근거] 앞서 본 증거, 갑 제15, 18 내지 21, 23 내지 25, 28 내지 30, 32, 34, 37, 38호증, 을 제3호증(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함한다)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장, ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 및 보완감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 이 사건 각 처분 중 2013. 10. 3.까지의 요양비 및 휴업급여를 부지급한 부분 및 2013. 10. 4.부터 2014. 4. 3.까지의 요양비 일부를 부지급한 부분에 대하여 가) 원고가 2009. 8. 22.부터 우측 손저림 증상을 호소하고 있고, 피고 본부 자문의는 이 사건 상병의 증상 시작일이 2009. 8.이라는 소견을 제시하고 있으며 이 법원의 제2 진료기록감정의는 이 사건 상병의 요양기간 시작일을 2009. 8. 22.로 볼 수 있다는 소견을 제시하고 있는 것은 앞서 본 사실과 같다. 나) 그러나 앞서 본 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고는 2010. 4. 1. 및 2012. 1. 19. 이 사건 상병과 증상이 유사한 경추 추간판 탈출증 진단을 받았고, 실제로 원고는 2009. 8. 22. 이후부터 우측 손뿐만이 아니라 우측 팔, 어깨, 손가락, 손목의 통증 및 저림 등 복합적인 증상을 호소한 점, ② 이 법원의 제2 진료기록감정의는 이 사건 상병의 실제 발병일이 언제인지 보다는 이 사건 상병이 과도한 업무로 인하여 발생하였음을 전제로 손목운동을 하지 않는 것이 이 사건 상병에 대한 치료가 될 수 있다는 관점에서 위와 같은 소견을 제시한 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고에게 우측 손저림 증상이 나타난 때로부터 이 사건 상병이 발생하였다고 단정짓기는 어렵다. 따라서 피고가 2013. 10. 3.까지의 요양비 및 휴업급여를 지급하지 않은 것에 어떠한 위법이 있다고 볼 수 없고, 2014. 4. 3.까지의 요양비 지급도 산업재해보상보험법 제40조, 같은 법 시행규칙 제10조 등에 따라 이루어져 위법하다고 보기 어렵다. 2) 이 사건 각 처분 중 2014. 4. 4.부터의 요양비 및 휴업급여를 부지급한 부분에 대하여 가) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 참조). 또한 산업재해보상보험법 제52조에서 규정하고 있는 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 함은, 근로자가 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하느라 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미한다. 나) 이 사건에서, 앞서 본 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 이 사건 상병이 치유된 날 및 원고가 이 사건 상병의 요양을 위하여 근로를 제공할 수 없었던 기간은 2014. 10. 3.까지로 봄이 상당하고, 그 이후의 기간은 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 필요하거나 원고가 이 사건 상병의 요양을 위하여 근로를 제공할 수 없었다고 보기 어렵다. ① 이 사건 각 처분은 이 사건 상병 확진일로부터 6개월간 요양하는 것이 타당하다는 피고 원처분기관 자문의의 소견을 근거로 이루어졌으나 이 사건 상병이 치유되기까지 6개월이 소요된다는 점에 대한 별다른 근거가 없고, 피고 본부 자문의도 이 사건 상병이 수술 이후 증상 호전까지 6개월이 소요된다는 전제에서 피고 원처분기관 자문의와 같은 소견을 제시하였으나 원고는 이 사건 상병을 치료하기 위해 수술을 시행한 바가 없다. ② 이 법원의 제1 진료기록감정의는 이 사건 상병 발생 이후 1년 이상 보존적 치료를 하여도 효과가 없다면 수술을 하여야 한다는 취지에서 이 사건 상병의 요양기간을 이 사건 상병 확진일인 2013. 10. 4.부터 약 1년으로 볼 수 있다는 소견을 제시하였다. ③ 이 법원의 제2 진료기록감정의는 이 사건 상병으로 인한 요양기간은 통상적인 신경병증의 장해평가기준을 참고하면 약 2년(2009. 6. 11.부터 2011. 7. 2.까지) 정도가 적절하다는 소견을 제시하였다. 그러나 위 감정의는 이 사건 상병의 개별적인 경과 등에 기초한 것이 아닌 통상적인 신경병증의 장해평가기준을 근거로 하여 이 사건 상병의 요양기간을 2년이라고 본 점, 이 사건 상병의 확진일이 아닌 2009. 6. 11.을 요양기간의 시작일로 전제하여 요양기간을 제시한 점 등에 비추어 보면 이를 그대로 믿기는 어렵다. 다) 따라서 2014. 4. 4.부터 2014. 10. 3.까지의 기간에 대하여 요양비 및 휴업급여 부지급처분을 한 이 사건 각 처분은 그 부분에 한하여 위법하므로 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관련법령】 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지 그 밖의 보조기 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. 제52조(휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다. 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 국민건강보험법 제41조 제2항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 같은 법 제45조 제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(건강보험 요양급여기준)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. 끝. 각주내용 1) 원고는 청구취지를 추가상병 '요양급여' 일부 부지급처분이라고 기재하였으나 요양비청구 처리결과(갑 제11호증)에 비추어 보면 이는 '요양비'의 오기로 보인다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 제4호 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) 제51조(재요양) 제57조(장해급여) 제77조(합병증 등 예방관리) 산업재해보상보상보험법 제52조 산업재해보상보험법 제40조 같은 법 시행규칙 제10조 제40조(요양급여) 제43조 제1항 제52조(휴업급여) 제10조(요양급여의 범위 및 비용) 법 제40조 제5항 국민건강보험법 제41조 제2항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 같은 법 제45조 제4항 같은 법 제49조 같은 법 시행규칙 제23조 제4항 같은 법 제51조 제2항 같은 법 시행규칙 제26조 법 제8조 【참조판례】 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구단57530 (2018구단57530_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

국민건강보험법 시행규칙 제23조 제26조

국민건강보험법 제41조 제45조 제49조 제51조

산업재해보상보상보험법 제52조

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

산업재해보상보험법 제5조 제8조 제40조 제43조 제52조

산업재해보상보험법 시행규칙 제10조