서울행정법원 2018.12.31 2018구단1964

【사건명】 요양비 일부 부지급 처분 취소 등 【원 고】 원고 원고1 서울 구로구 이하생략 송달장소 서울 서초구 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 03. 21 【판결선고】 2019. 05. 23 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2017. 6. 26. 원고에 대하여 한 요양비일부부지급처분 및 휴업급여부지급처분을 각 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○○○○ 소속으로 난방입상관 부분교체공사를 수행하던 중 2012. 9. 26. 발생한 업무상 재해로 인한 '두정골 골절(개방성), 두피열상, 경추염좌(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 피고로부터 요양승인을 받아 2013. 11. 11.까지 요양(이하 '1차 요양'이라 한다)을 하였다. 나. 이후 원고는 2016. 6. 22. 피고에게 혈관미주신경성실신(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 재요양 및 추가상병신청을 하였는데, 피고는 2016. 7. 20. 이를 불승인하였다. 그러나 원고가 이에 불복하여 제기한 행정소송(이 법원 2016구단26884)에서 위 불승인처분을 취소하는 내용의 조정권고가 있었고, 이에 따라 원고는 2017. 4. 10. 추가상병 및 재요양승인을 받아 2016. 4. 11.부터 2017. 4. 20.까지 재요양을 하였다. 다. 원고는 피고에게 2012. 9. 26.부터 2017. 4. 20.까지의 기간에 대한 요양비 및 2013. 12. 1.부터 2016. 3. 31.까지의 기간에 대한 휴업급여를 청구하였다. 피고는 2017. 6. 26. 원고에게 요양비에 대하여는 ① 1차 요양기간 동안의 요양비는 이미 지급되었다는 등의 이유로, ② 1차 요양기간 종료 이후 재요양기간 이전까지의 요양비는 요양기간이 아니라는 등의 이유로, ③ 재요양기간 동안의 순환기내과, 신경과에 대한 부분은 일부지급하고, 이비인후과에 대한 부분은 비급여대상이라는 이유로1), 신경외과에 대한 부분은 요양종결 후 합병증 예방관리를 받고 있다는 이유로2), 정신건강의학과에 대한 부분은 승인상병이 아니라는 이유로 부지급하고(이하 부지급 부분에 한하여 '이 사건 요양비일부부지급처분'이라 한다), 휴업급여에 대하여는 요양기간이 아니라는 이유로 부지급하는 결정(이하 '이 사건 휴업급여부지급처분'이라 하고, 이 사건 요양비 일부부지급처분과 함께 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 하였다. 원고가 청구한 재요양기간 동안의 요양비에 대한 지급내역은 아래 표와 같다.

항목	진료일자	청구액(원)	지급액(원)	부지급이유
순환기내과 (심장초음파)	2016. 4. 11.	264,000	101,060	요양급여기준 인정범위 초과 또는 과잉진료
순환기내과	2016. 4. 11.	89,500	89,500
정신과	2016. 4. 11.	18,600	0	미승인사항
순환기내과	2016. 4. 11.	4,420	4,420
신경과 (CD복사수수료)	2016. 4. 18.	13,000	10,000	요양급여기준 인정범위 초과 또는 과잉진료
신경과	2016. 4. 19.	17,500	14,500	비급여대상
신경외과	2016. 4. 22.	27,380	0	미승인사항
신경외과	2016. 4. 29.	17,280	0	미승인사항
순환기내과	2016. 5. 9.	14,500	14,500
순환기내과	2016. 5. 9.	2,780	2,780
순환기내과	2016. 5. 10.	24,500	14,500	비급여대상
순환기내과	2016. 5. 10.	2,780	2,780
신경외과	2016. 5. 13.-2016. 6. 4.	61,840	0	미승인사항
순환기내과	2016. 6. 7.	28,500	14,500	비급여대상
순환기내과	2016. 6. 7.	2,780	2,780
신경과	2016. 6. 8.	14,500	14,500
신경외과	2016. 7. 2.-2016. 8. 2.	17,280	0	미승인사항
이비인후과·순환기내과·신경외과·신경과·정신건강의학과	2016. 8. 29.	40,000	0	비급여대상
신경외과	2016. 9. 6.-2016. 12. 13.	45,400	0	미승인사항
순환기내과	2016. 12. 16.	17,100	17,100
순환기내과	2016. 12. 16.	2,780	2,780
신경외과	2016. 12. 20.-2017. 1. 16.	73,560	0	미승인사항
순환기내과	2017. 1. 23.	27,400	17,400	비급여대상
순환기내과	2017. 1. 23.	2,830	2,830
순환기내과(장해급여진단서비용)	2017. 4. 20.	40,000	40,000

라. 원고는 이 사건 각 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2017. 10. 26. 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 5, 9호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 추가상병이 이 사건 상병 요양 당시 이미 발생하였고, 2013. 11. 11. 이 사건 상병에 대한 치료가 종결된 것도 아니어서 이 사건 상병 및 추가상병에 대하여 재요양승인을 받기까지 치료를 계속하면서 취업하지 못하였으므로, 피고는 재요양기간 이전의 요양비 및 휴업급여를 지급하여야 한다. 또한 재요양기간 동안의 이비인후과, 신경외과, 정신건강의학과 진료는 이 사건 상병 및 추가상병의 진단 및 치료 등을 위하여 필요한 것이므로 피고는 그로 인한 요양비를 지급하여야 한다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 각 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 이 사건 추가상병의 발생시기에 대하여 살펴보면, ① 위에서 본 이 법원 2016구단26884 사건의 진료기록감정촉탁에 대한 회신(갑 제4호증)에 '원고가 2013. 4. 23. 부터 2016. 8. 2.까지 수회에 걸쳐 쓰러졌다는 기록이 있는데, 이러한 실신 증상이 혈관미주신경성실신이라고 한다면 2012. 9. 26. 두부외상 이후에 점차로 더 많은 실신증상이 발생하고 있는 것으로 추정되고, 사고 전에는 혈관미주신경성실신이 있었다는 기록이 없으므로 사고 후에 한정하여 혈관미주신경성실신이 발생하였을 것으로 추측된다'는 취지의 기재가 있으나, 위 감정서의 전체적인 내용은 원고가 2012. 9. 26. 업무상 재해를 당한 이후 이 사건 추가상병이 발생하였고, 위 업무상 재해로 인하여 이 사건 추가상병이 발생하였거나 그 발생이 촉진되었다는 것이므로 이를 근거로 이 사건 추가 상병이 2016. 4. 11. 이전의 특정 시점에 발생하였다고 보기는 어려운 점, ② 원고에 대한 ○○대학교병원 신경외과 외래기록지(갑 제5호증, 제6호증의 1)에는 2014. 7. 31. 원고 본인이 쓰러진다고 호소하나 기질적 병변은 확인되지 않았다고 기재되어 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 나머지 증거만으로는 이 사건 추가상병이 2016. 4. 11. 이전에 발생하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이를 근거로 한 요양비 및 휴업급여에 관한 원고의 주장은 받아들일 수 없다. 2) 이 사건 상병에 대한 치료가 2013. 11. 11. 종결되었는지 여부에 대하여 살펴보면, 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 참조). 이 사건에서, 원고가 제출한 증거만으로는 2013. 11. 11. 이후 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 있어 그 치유에 이르지 않았다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이를 근거로 한 요양비 및 휴업급여에 관한 원고의 주장도 받아들일 수 없다. 3) 이 사건 추가상병에 대한 요양기간 중 요양비일부부지급처분의 위법 여부에 대하여 살펴보면, 갑 제6호증의 3, 제10호증, 을 제6 내지 8호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고가 청구한 요양비 중 이비인후과 부분에 대한 것은 2016. 8. 29. 발생한 증명료 기타 7,400원으로 이는 구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2017. 12. 29. 고용노동부고시 제2017-116호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준'이라 한다) 제3조에서 규정한 비급여대상에 해당하는 점, ② 신경외과 부분은 원고가 약을 처방받아 발생한 진료비에 대하여는 합병증 등 예방관리를 위한 진료비로 지급되었고(2016. 4. 22. 발생한 진료비도 합병증 등 예방관리를 위한 진료비로 지급되어야 할 것으로 보인다), 그 외에는 원고가 병원에 방문하여 진단서 발급을 지속적으로 요구하고, 증상을 반복적으로 호소하는 등으로 인하여 발생한 것으로 이 역시 구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제3조에서 규정한 비급여대상에 해당하는 점, ③ 정신건강의학과 부분은 원고가 관련된 상병인 신체화 장해 및 외상 후 스트레스 장애에 대하여 승인받은 바가 없는 점, ④ 피고 자문의들도 위와 같은 소견을 제시한 점(이비인후과 부분에 대하여는 진단 및 증상완화에 필요하므로 지급함이 타당하다는 소견을 제시하였으나, 이는 위에서 살펴본 것과 같이 비급여대상이다) 등에 비추어 보면 이 사건 추가상병에 대한 요양기간 중 이비인후과, 신경외과, 정신건강의학과 부분에 대하여 요양비를 지급하지 않은 처분에 어떠한 위법이 있다고 볼 수 없으므로 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다. 4) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 각 처분에 위법이 있다고 볼 수 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계 법령】 ■ 구 산업재해보상보험법(2018. 6. 12. 법률 제15665호로 개정되기 전의 것) 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제52조(휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다. 제77조(합병증 등 예방관리) 공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조 제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다) 가. 법 제40조 제4항 제2호 중 의지나 그 밖의 보조기의 지급 나. 법 제40조 제4항 제6호 중 간병 다. 법 제40조 제4항 제7호의 이송 3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다. ■ 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조 제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조 제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및 예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ■ 요양업무처리규정 제21조(요양비의 청구 및 지급) ① 소속기관장은 법 제40조 제2항 단서에 따른 요양비나 법 제40조 제4항 제6호에 따른 간병, 법 제40조 제4항 제7호에 따른 이송에 드는 비용을 부득이하게 산재근로자가 부담하고 그 비용을 청구하는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제10호의 요양비청구서에 비용 명세서(제23조에 따른 전문간병인에 대한 간병료를 청구하는 때에는 전문간병인 자격을 확인할 수 있는 서류를 포함한다)를 첨부하여 신청하게 하여야 한다. ④ 영 제38조 제1항 제3호에 따라 "그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. 1. 최초 요양급여 결정 전에 산재근로자가 업무상의 재해로 요양을 받은 경우의 요양비 2. 보험관계성립신고를 하여야 할 법정기한의 다음 날부터 보험관계 성립신고를 한 날까지의 기간 중에 발생한 재해로서 산재근로자가 업무상의 재해로 요양을 받고 부담한 요양비 3. 추가상병 또는 재요양 결정 전에 산재근로자가 추가상병 또는 재요양으로 부득이하게 요양을 받고 부담한 요양비 4. 요양급여 지급 결정 당시에 요양을 담당하고 있는 산재보험 의료기관 이외의 다른 의료기관에서 응급진료를 받고 부담한 요양비 ■ 구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2017. 12. 29. 고용노동부고시 제2017-116호로 개정되기 전의 것) 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) ① 업무상의 재해를 입은 근로자("이하 산재근로자"라 한다)에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험법」 제41조 제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여범위 등), 「국민건강보험법」제49조 제1항에 따라 보건복지부령이 정한 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조 제1항 제3호 및 제2항 제3호에 따른다. ② 제1항에 따른 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제45조 및 제49조, 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조 제4항(같은 조 제1항 제3호와 제2항 제3호에 해당하는 경우로 한정한다), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 고시 하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다. 제3조(비급여대상) 법 제40조에 따른 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 어느 하나와 같다. 1. 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약 2. 제2조 제1항 및 제2항의 규정에서 정하지 않은 요양급여 3. 상급병실 사용료 차액. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. 가. 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정. 다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정한다. 나. 증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실·격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우 4 .「선택진료에 관한 규칙」 (보건복지부령)에 따라 실시한 선택진료 추가비용(「선택진료에 관한 규칙」별표의 진료항목 및 기준에 따라 산정한 추가비용을 말한다. 이하 같다). 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우의 선택진료 추가비용은 그러하지 아니하다. 가. 공단이 법 제119조에 따라 진찰을 요구하며 선택진료를 받은 경우 나.「선택진료에 관한 규칙」별표에 따른 선택진료 항목 중 진찰(한방포함), 방사선특수영상 진단(일반전산화단층영상진단 및 자기공명영상진단은 제외한다), 마취, 수술에 해당하는 진료를 받은 경우 ■ 합병증 등 예방관리업무처리규정 제7조(재요양시의 관리) ① 예방관리 대상자는 동일한 사유로 합병증 등 예방관리를 위한 진료와 재요양을 동시에 받을 수 없으며, 소속기관장은 재요양을 결정할 때에는 신청인과 해당 의료기관에 이를 통지하여야 한다. 끝. 각주내용 1) 요양보험급여결정통지서(을 제1호증)에는 '이비인후과 진료비 지급이 타당하다'고 기재되어 있으나 이는 피고 자문의사회의 심의결과를 그대로 기재하였기 때문인 것으로 보이고, 이종요양비 사정서(을 제4호증) 및 요양비청구서(을 제5호증)를 종합하여 보면, 재요양기간 동안의 이비인후과 진료비(2016. 8. 29. 발생한 7,400원)는 비급여대상이라는 이유로 부지급되었다. 2) 요양보험급여결정통지서에는 위와 같이 기재되어 있으나 이종요양비 사정서 및 요양비청구서를 종합하여 보면, 합병증 예방관리를 받고 있다는 이유로 부지급된 항목과 비급여대상이라는 이유로 부지급된 항목이 혼재되어 있다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 제4호 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) 제51조(재요양) 제57조(장해급여) 제77조(합병증 등 예방관리) 구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제3조 제40조 제1항 제43조 제1항 제1항 제2항 및 제4항 제49조 제51조 제40조 제40조 제52조 제77조 제38조 법 제40조 제2항 법 제43조 제1항 법 제40조 제4항 제2호 법 제40조 제4항 제6호 법 제40조 제4항 제7호 제1항 제10조 법 제40조 제5항 「국민건강보험법」 제41조 제2항 같은 법 제45조 제4항 같은 법 제49조 같은 법 제51조 제2항 같은 법 시행규칙 제26조 법 제8조 제21조 법 제40조 제2항 법 제40조 제4항 제6호 법 제40조 제4항 제7호 제23조 영 제38조 제1항 제3호 제2조 「국민건강보험법」 제41조 제2항 및 제3항 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제8조 「국민건강보험법」제49조 제1항 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조 제1항 제3호 및 제2항 제3호 제1항 「국민건강보험법」 제45조 제49조 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조 제4항(같은 조 제1항 제3호와 제2항 제3호에 해당하는 경우로 한정한다) 제3조 법 제40조 제2조 제1항 및 제2항 법 제119조 제7조 【참조판례】 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 이 법원 2016구단26884

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구단1964 (2018구단1964_서울행정법원)

댓글 0개

로그인 하시면, 판례 댓글을 등록하실 수 있습니다.

네이버 검색 블로그 카페 뉴스 웹사이트

[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제3조

국민건강보험법 시행규칙 제23조 제26조

합병증 등 예방관리업무처리규정 제7조

구 산업재해보상보험법(2018. 6. 12. 법률 제15665호로 개정되기 전의 것) 제40조 제49조 제51조 제52조 제77조

법 제119조

산업재해보상보험법 시행령 제38조