서울행정법원 2017.12.31 2017구단54602

【사건명】 장해등급결정처분취소 【원 고】 원고 원고1 부천시 이하생략 송달장소 서울 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2018. 10. 17 【판결선고】 2018. 11. 28 【주문】 1. 피고가 2017. 1. 17. 원고에 대하여 한 부당이득금 징수처분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다. 【청구취지】 주문 제1항 및 피고가 2017. 1. 17. 원고에 대하여 한 장해등급 결정 취소처분을 취소 한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사(이하 ‘소외 회사‘라 한다)의 근로자로서 2009. 11. 7. 소외 회사 근처 체육센터에서 수영을 하던 중 갑자기 오른팔과 다리의 마비증상이 발생하여 ○○대학교 ○○병원으로 후송되어 치료를 받았고, 그 무렵 ‘뇌경색’(이하 ‘이 사건 상병‘이라 한다)을 진단받았다. 그 후 원고는 피고로부터 요양 승인을 받아 2014. 10. 31.까지 요양을 종결한 후 2014. 11. 1. 피고로부터 제2급 5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람)의 장해등급을 부여받고 이에 따른 장해연금과 간병급여를 지급받아 왔다. 나. 그런데 그 후 피고 본부의 보험조사 결과, 원고의 치유 당시 장해상태가 제2급 5호의 장해등급에 미달되는 것으로 확인되어, 피고는 2016. 12. 28. 자문의사회의를 개최하여 원고의 치유 당시 장해등급 결정에 대한 적정성 여부를 심의한 결과 원고의 장해등급이 제3급 3호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람)에 해당한다는 의학적 소견 등을 근거로 2017. 1. 17. 제2 급 5호였던 원고의 기존 장해등급 결정을 취소하고, 원고의 장해등급을 제3급 3호로 정정하는 결정(이하 ‘이 사건 정정처분‘이라 한다) 및 이와 같은 장해등급 정정에 따른 장해등급 차액분과 간병급여 부분에 대하여 이를 부당이득금으로서 원고로부터 징수하는 결정(이하 ‘이 사건 징수처분‘이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부에 관한 판단 가. 원고 주장의 요지 　① 이 사건 정정처분은 원고에 대한 기존 장해등급 결정을 취소해야 할 명확한 근거나 합리적 설명도 없이 이루어진 것으로서 재량권을 일탈할 위법이 있고, ② 이 사건 징수처분은 위법한 이 사건 취소처분에 근거한 것인데다가, 기존 장해등급에 따른 보험급여 지급에 대한 원고의 신뢰를 침해한 처분이므로 재량권을 일탈한 위법이 있다. 나. 의학적 소견 　1) 원고 주치의(2014. 10. 31. 근로복지공단 ○○병원) 　　현재 좌측 편마비 상태로 도수 근력 검사상 좌측 상지 근위부 1-2등급, 원위부 0등급, 좌측 하지 2-3등급으로 측정됨. 좌측 수부를 이용한 물건의 쥐기 및 펴기 등이 불가능하고, 지팡이 보조 하에 평지에서 제한적 보행 훈련 수행 중이나 발끌림이 지속되며 보행 안정성이 낮은 상태임. 일상생활 동작을 평가하는 수정바델지수 67점으로 일상생활 동작 수행시 개호인의 수시 도움이 필요한 상태임. 　2) 피고 경인지역본부 통합심사회의 심사 소견(2014. 11. 28.) 　　좌측 편마비로 인해 일상생활 동작 수행시 개호인의 수시 도움이 필요한 상태로서 합병증 관리 필요함. 　3) 진료기록 분석을 위한 피고의 의학 자문 결과(2015. 11. 28.) 　　가) 자문의 1(신경외과) : 재해자는 뇌경색에 따른 좌측 불완전 마비상태로 확인이 되나, 대·소변 장해는 없었고 보조기 없이 10m 정도의 보행이 가능하며, 지팡이 보조 하에 산책이 가능한 상태이며, 좌측 손의 기능적 사용에는 제한이 있으나 “팔을 2인치 이상 안전하게 뻗을 수 있고”, “누운 자세에서 팔을 들어 올린 상태로 2초 동안 유지”하는 것이 가능한 바, 수시 간병을 요하는 제2급 5호의 장해등급은 재해자의 상병 상태보다 과하게 결정된 것으로 원 처분을 취소하고, 제5급 8호로 장해등급을 변경 함이 타당할 것으로 판단됨. 　　나) 자문의 2(신경외과) : 재해자는 우측 중대뇌동맥 경색에 따른 좌측 편마비로 좌측 상지의 근력이 약하고, 수부의 쥐기·펴기 등이 불가능하나, 단거리 독립보행 및 장거리 지팡이 보행이 가능한 상태로 정상인의 1/4(25%) 정도의 노동능력은 남아 있을 것으로 판단되는바, 원 처분(제2급 5호)을 취소하고 제5급 8호로 장해등급을 변경 함이 타당할 것으로 판단됨. 　4) ○○○○○○학회 감정 결과(2016. 7. 25.) 　　　 ○ 2012. 4. 6. ○○○○병원 발행의 장애진단서상 수정바델지수 47점을 확인할 수 있음. 　　　 ○ 2015. 3. 11.에 ○○운전면허시험장의 운전면허 갱신과 운동능력 평가에 합격 판정을 받음. 　　　 ○ 2014. 5. 13.에는 수정바델지수가 호전되어 있는 것을 보이고 있음. 　　　 ○ 현재의 산업재해보상보험법 신경계통 및 정신기능 장해평가 등급에서 제2급 에 해당하는 장해를 가진 자는 독립적인 운전이 불가능한 상태로 평가할 수 있어 장해등급에 대한 재평가가 필요한 것으로 사료됨. 　5) 피고 인천북부지사 자문의사회의 심의 소견(2016. 12. 28.) 　　과거 의무기록을 확인한 결과 지팡이 보행은 가능한 상태로 판단되어 제3급 3호로 조정이 필요한 상태임. 　6) 이 법원의 진료기록 감정의 감정 결과 　　　 ○ 2012. 2. 6. 의무기록에는 보행, 산책 가능으로 기술되어 있음. 　　　 ○ 2014. 10. 2. 의무기록상 수정바델지수가 67점으로 호전되었고, 2014. 10. 24. 의무기록상 좌측 반신마비의 정도가 0단계에서 3단계로 2010. 5. 17. 소견보다 호전된 소견임. 　　　 ○ 2010년에는 비교적 반신 마비의 증상이 심했던 것으로 보이고, 2012년부터 점차 호전된 것으로 보임. 　　　 ○ 2012년도의 수정 운동 사정 척도나 버그 균형 척도의 소견, 2014년의 수정 바델지수로 보아 2012년부터 치료 종결 시점까지는 1급이나 2급의 상태로는 보이지 않음. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7 내지 9호증, 을 제2, 3, 6 내지 8호증(가지번호 있 는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 다. 이 사건 정정처분의 적법 여부 　살피건대, 위 인정사실과 앞서 든 증거에 더하여 갑 제6호증, 을 제4, 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 정정처분이 원고에 대한 기존 장해등급 결정을 취소해야 할 명확한 근거나 합리적 설명도 없이 재량권을 일탈하여 이루어 진 위법이 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없어 이 사건 정정처분은 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다. 　1) 원고에 대한 진료기록 분석결과를 살펴보면, 원고는 이미 2009. 11.경 당시 배뇨에 문제가 없었고 우측 손으로 식사, 칫솔질이 가능하였으며, 지팡이로 보행을 시작 하는 단계에서 ○○대학교 ○○병원에서 퇴원하였는데, 그 후에도 지팡이를 이용하여 독립적으로 단거리 보행이 가능하였다. 　2) 또한, 원고는 2012. 5. 25.경 근로복지공단 ○○○○병원에서 이루어진 수정 운동 사정 척도 및 버그 균형 척도 검사 결과 많은 항목에서 만점을 받았는데, 위 검사에서 원고가 만점을 받은 항목들은 ‘누운 자세에서 옆으로 돌아눕기’, ‘앉은 자세에서 일어서기’, ‘지지 없이 두 발을 모으고 서기’, ‘서기에서 앉기’ 등과 같이 일상생활의 처리동작에 있어 필수적인 내용들이었다. 　3) 이 법원의 진료기록 감정의는 앞서 본 바와 같이 원고의 요양 종결 시점 당시 장해등급이 제1급이나 제2급의 상태로는 보이지 않는다는 의학적 소견을 제시하였다. 　4) 2016. 4. 5. 작성된 원고에 대한 문답서에서, 원고는 제2급 5호의 장해등급을 부여받기 이전에 지팡이를 이용하거나 독립보행이 가능한 상태였으며, 요양 종결 이후 휠체어나 전동차 등 이동시 사용하는 보조기구를 구입한 적은 없었다고 진술하였다. 　5) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 시행령 [별표 6]에서 제2급 5 호의 장해등급으로 규정되어 있는 ‘신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람’의 의미에 대하여 산재보험법 시행규칙 [별표 5] 의 제5호 가목 2)항에서는 이를 ‘고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능 장해로 생명 유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하거나 치매, 정의의 장해, 환각망상, 발작성 의식장해의 다발 등으로 수시로 다른 사람의 감시가 필요한 사람’으로 정의하고 있다. 그런데 원고가 요양 종결 이전에 이미 지팡이를 이용하여 독립적으로 단거리의 보행이 가능하였고, 스스로 배변 등의 일상생활도 가능한 상태였다면 위 시행규칙 [별표 5]에서 정의하는 내용에 비추어 볼 때, 요양 종결 당시 원고의 상태가 ‘신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람’에 해당하였다고 보기 어렵다. 　6) 정확한 장해등급의 판정은 산재보험 제도의 적절한 운영과 행정의 적법성을 보장하는 측면에서 공익상 필요하고, 장해등급에 상응하지 아니한 장해급여를 장기간 계속하여 지급하는 것은 산재보험의 재정 건전성에 심각한 부담으로 작용하는 사정 등에 비추어 보면, 원고가 이 사건 정정처분에 의하여 입게 되는 불이익이 이 사건 정정 처분을 통하여 달성하여야 할 공익상의 필요보다 더 크다고 보기 어렵다. 라. 이 사건 징수처분의 적법 여부 　1) 산재보험법 제84조 제1항은 “공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조 제2항에 따라 ○○○○○○공단 등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다.”고 규정하면서, 제3호에서 ‘그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우’를 들고 있다. 　　한편, 산재보험제도는 재해 근로자와 그 가족의 생활을 보장하기 위해 보험가입자인 사업주가 납부하는 보험료와 국고부담을 재원으로 하여 근로자에게 발생하는 업무상 재해라는 사회적 위험을 보험방식에 의하여 대처하는 사회보험제도이므로, 이 제도에 따른 산재보험 수급권은 이른바 사회보장 수급권에 속한다(헌법재판소 2012. 3. 29. 선고 2011헌바133 결정 등 참조). 그런데 이와 같은 사회보장 급부를 내용으로 하는 행정영역에서 수익적 행정처분의 취소를 통해 달성하려는 공익이란 본질적으로 사업주가 납부하는 보험료와 국고부담 등을 통하여 형성되는 재정상 이익인 반면, 수익자는 수익적 행정처분의 취소에 의해 신뢰보호 및 법률생활의 안정 등과 같은 사익의 침해를 입게 될 것이므로, 수익적 행정처분에 존재하는 하자에 관하여 수익자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 없는 한, 그 공익상 필요가 수익자가 입게 될 불이익보다 중요하거나 크다고 함부로 단정할 수는 없다. 　　이러한 위 각 규정의 내용과 취지, 사회보장 행정영역에서의 수익적 행정처분 취소의 특수성 등을 종합하여 보면, 산재보험법 제84조 제1항 제3호에 따라 보험급여를 받 은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 함에 있어서는 그 보험급여의 수급에 관하여 당사자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 있는지, 잘못 지급된 보험급여액을 용이하게 원상회복할 수 있는지, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 통하여 달성하고자 하는 공익상 필요의 구체적 내용과 그 처분으로 말미암아 당사자가 입게 될 불이익의 내용 및 정도와 같은 여러 사정을 두루 살펴, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 하여야 할 공익상 필요와 그로 인하여 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰의 보호 및 법률생활 안정의 침해 등의 불이익을 비교·교량한 후, 그 공익상 필요가 당사자가 입게 될 불 이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 하여야 한다고 봄이 타당하다(대법원 2014. 4. 10. 선고 2011두31697 판결 등 참조). 　　나아가 산재보험법상 각종 보험급여 등의 지급결정을 변경 또는 취소하는 처분과 그 처분에 기하여 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분이 적법한지를 판단함에 있어 비교·교량할 각 사정이 동일하다고는 할 수 없으므로, 지급결정을 직 권으로 변경 또는 취소하는 처분이 적법하다고 하여 그에 기한 징수처분도 반드시 적 법하다고 판단하여야 하는 것은 아니다(대법원 2017. 6. 29. 선고 2014두39012 판결 등 참조). 　2) 살피건대, 산재보험법 제84조 제1항 제3호에 근거한 이 사건 징수처분은 관계법령에 의하여 보험급여로 지급될 수 없는 비용이 지급된 경우 이를 원상으로 회복하는 조치로서, 산재보험법 제84조 제1항의 문언에 비추어 볼 때 피고에게 부당이득 환수처분을 할 것인지 여부에 관한 재량권은 없어 보이고, 다만 구체적인 환수처분의 범위에 관하여는 재량권이 있다고 보인다. 　　따라서 위와 같은 법리 등에 비추어, 이 사건 징수처분에 재량권을 일탈한 위법이 있는지 여부에 관하여 살피건대, 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 피고가 이 사건 징수처분으로 달성 하고자 하는 공익보다 이 사건 징수처분으로 인하여 원고가 받을 불이익이 더 크다고 봄이 상당하므로, 이 사건 징수처분은 재량권을 일탈하여 위법하다 할 것이고, 처분의 정도에 관하여 재량이 인정되는 처분에 대하여 그 처분이 재량권을 일탈하였을 경우, 법원으로서는 재량권의 일탈 여부만 판단할 수 있을 뿐이지 재량권의 범위 내에서 어느 정도가 적정한 처분인지에 관하여는 판단할 수 없어 그 전부를 취소할 수밖에 없으므로, 이 사건 징수처분 전부를 취소함이 타당하다. 　　가) 원고의 정확한 장해등급에 관한 조사 및 판단은 피고의 권한이자 책임인데, 피고는 자문의의 정확하지 못한 의학적 소견 등에 근거하여 원고에게 제2급 5호의 장해등급을 부여하였고, 원고가 그와 같은 장해등급을 부여받고 보험급여를 수급함에 있 어서 고의 또는 중과실이 있었음을 인정할 자료가 없다. 　　나) 이 사건 징수처분으로 원고로부터 환수될 예정인 부당이득금 징수액은 총 30,332,780원인데, 이는 현재 별다른 직업 및 수입이 없어 보이는 원고에게 큰 금액에 해당하고, 이 사건 징수처분은 최초의 장해등급 결정이 있었던 때(2014. 11. 1.)로부터 2년 이상이 지난 후에야 이루어진 것이므로, 원고는 그 동안 지급받아 온 장해연금 및 간병급여를 거의 대부분 소비하였을 것으로 보인다. 　　다) 원고가 피고의 장해급여 지급처분의 적법·타당성을 신뢰한 데에 특별히 귀책사유가 있었음을 인정할 자료가 없다. 　　라) 이 사건 징수처분 이후 피고는 정정된 장해등급을 기준으로 원고에게 장해연금을 지급하고 간병급여는 지급하지 않게 되는 바, 이를 통하여 피고로서는 재정상 이익이라는 공익을 어느 정도 달성할 수 있을 것으로 보인다. 3. 결론 　그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 시행령 [별표 6] 산업재해보상보험법 시행규칙 [별표 5] 산업재해보상보험법 제84조 【참조판례】 헌법재판소 2012. 3. 29. 선고 2011헌바133 결정 대법원 2014. 4. 10. 선고 2011두31697 판결 대법원 2017. 6. 29. 선고 2014두39012 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2017구단54602 (2017구단54602_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제84조

[ 참조판례 ]

헌법재판소 2012. 3. 29. 선고 2011헌바133 결정
대법원 2014. 4. 10. 선고 2011두31697 판결
대법원 2017. 6. 29. 선고 2014두39012 판결

[ 참조판례 체계도 ]

[ 사건명 태그]

장해등급결정처분취소 장해 업무상질병 뇌혈관및심장질환