+ - 북마크 저장 [민사] 항소사건

서울고등법원 2019. 9. 27. 선고 2017나2069695 판결

[자동차보험진료수가지급][미간행] 【전 문】【원고, 항소인】 원고 1 외 12인(소송대리인 법무법인 해동 담당변호사 정용진) 【피고, 피항소인】 메리츠화재해상보험 주식회사 외 15인 【피고, 피항소인(탈퇴)】 현대하이카다이렉트손해보험 주식회사 【피고승계참가인, 피항소인】 현대해상화재보험 주식회사(소송대리인 법무법인 인앤인 담당변호사 소순길 외1인) 【변론종결】 2019. 8. 30. 【제1심판결】 인천지방법원 2017. 9. 8. 선고 2014가합13347 판결 【주 문】 1. 제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고들 패소 부분을 각 취소한다. 별지1 표 ‘① 피고’란 기재 각 피고들은 같은 표 ‘② 원고’란 기재 각 원고들에게 같은 표 ‘⑥ 인용액’란 기재 각 금액 및 각 이에 대하여 같은 표 ‘⑦ 소장 부본 송달익일’란 기재 각 날짜부터 2019. 9. 27.까지는 연 5%의, 각 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 각 지급하라. 2. 원고들의 피고들에 대한 나머지 항소를 각 기각한다. 3. 소송 총 비용의 40%는 원고들이, 나머지는 피고들이 각 부담한다. 4. 제1항의 금전지급 부분은 가집행할 수 있다. 【청구취지 및 항소취지】 제1심판결 중 원고들에 대한 부분을 취소한다. 별지1 표 ‘① 피고’란 기재 각 피고들은 같은 표 ‘② 원고’란 기재 각 원고들에게 같은 표 ‘③ 청구액’란 기재 각 금액 및 각 이에 대하여 같은 표 ‘⑦ 소장 부본 송달익일’란 기재 각 날짜부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 각 지급하라[원고들은 이 법원에서 청구취지를 위와 같이 감축하였고(당심 변론종결 후 청구 취하 부분 포함), 그에 따라 그 범위 내에서 항소취지도 감축되었다]. 【이 유】 1. 기초사실 가. 당사자들의 지위 원고들은 영상의학과 의원을 운영하는 의사들이고, 피고들은 보험회사 또는 공제사업자들(이하 ‘보험회사 등’이라고 한다)이다. 나. 자동차보험진료수가 및 그 지급절차 변동 1) 자동차보험진료수가(진료수가) 「의료법」에 따른 의료기관이 자동차의 운행으로 사고를 당한 자(이하 ‘교통사고환자’라고 한다)를 진료함에 따라 발생하는 비용을 보험회사 등의 보험금(공제금 포함)으로 지급받는 경우 자동차손해배상 보장법(이하 ‘자동차손배법’이라고 한다) 관계 규정을 적용한 금액을 받게 되는데, 이를 “자동차보험진료수가(이하 ‘진료수가’라고 한다)라고 한다(자동차손배법 제2조 제7호 가목). 2) 입원환자 외래진료에 따른 진료수가의 지급절차 변동 가) 원고들과 같은 의료기관은 다른 의료기관으로부터 그 입원환자의 진료를 의뢰받아 교통사고환자에 대하여 영상진단 등을 한 경우 직접 보험회사 등에 진료수가를 청구하였고, 보험회사 등은 자체적으로 그 적부를 심사하여 진료수가를 지급하거나 진료수가분쟁심의회의 분쟁조정절차를 거치는 등의 방법으로 처리하여 왔다. 나) 자동차손배법 제12조의2가 2012. 8. 23. 시행됨에 따라 보험회사 등은 진료수가의 심사·조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관인 건강보험심사평가원에 위탁할 수 있게 되었는데, 건강보험심사평가원장은 2013. 6. 4. 입원환자 외래진료에 따른 진료수가 지급절차에 관하여 아래 3의 가. 중 5)항 기재와 같이 진료수가 청구서·명세서 세부작성요령을 공고하여 진료실시 의료기관이 아닌 진료의뢰 의료기관으로 하여금 진료수가를 청구하도록 정하였다(건강보험심사평가원 공고 제2013-85호, 이하 ‘이 사건 공고’라고 한다). 다) 이 사건 공고 이후 건강보험심사평가원은 다른 의료기관의 의뢰를 받아 교통사고환자를 진료한 의료기관이 그 진료의뢰 의료기관을 통하지 아니하고 직접 진료수가 지급 청구를 하는 경우에는 그 심사를 거부하여 왔다. 라) 한편 교통사고환자의 진료를 의뢰한 의료기관은 건강보험심사평가원에 입원환자 외래진료에 따른 진료수가를 청구하여 지급받은 후 이를 진료실시 의료기관에 지급하여야 하나, 위 진료수가가 자신의 수입으로 계산되어 그에 관하여 세금을 납부하여야 하는 등의 문제로 건강보험심사평가원에 입원환자 외래진료에 따른 진료수가를 청구하지 않는 경우가 발생하였고, 이러한 경우 진료실시 의료기관은 교통사고환자를 진료하였음에도 그에 따른 진료수가를 지급받지 못하는 상태에 처하였다. 다. 원고들의 진료수가 지급 청구 1) 원고들에게 교통사고 입원환자들에 대한 진료를 의뢰한 의료기관들이 건강보험심사평가원에 입원환자 외래진료에 따른 진료수가의 지급을 청구하지 않자, 원고들은 직접 건강보험심사평가원에 진료수가의 지급을 청구하였다. 2) 건강보험심사평가원은 원고들이 이 사건 공고에서 정한 청구권자가 아니라는 등의 사유로 심사불능, 심사취소 등의 결정을 하였다. 3) 이에 원고들은 건강보험심사평가원으로부터 위와 같은 심사취소 등의 결정을 받은 건과 진료 후 아직 건강보험심사평가원에 진료수가의 지급을 청구하지 않은 건에 대하여 보험회사 등에게 직접 진료수가의 지급을 구하는 이 사건 소를 제기하였다(원고들의 구체적인 청구내역은 별지2 기재와 같다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 30, 33 내지 36호증(가지번호 포함), 을나 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 본안전항변에 관한 판단 가. 주장 원고들은 건강보험심사평가원에 진료수가를 청구하여야 하고 피고들에 대하여는 이를 직접 청구할 권한이 없으므로 이 사건 소는 부적법하다. 또한 의료기관이 건강보험심사평가원에 진료수가의 지급을 청구하고 심사결과를 통보받은 후 그 심사결과에 이의가 있을 때에는 심사결과를 통보받은 날로부터 30일 이내에 소를 제기하여야 하는데, 원고들은 건강보험심사평가원에 진료수가의 지급을 청구하지 않거나 청구하였더라도 건강보험심사평가원으로부터 심사결과를 통보받은 날로부터 30일이 경과하여 이 사건 소를 제기하였으므로 이 사건 소는 부적법하다. 나. 판단 1) 이행의 소에서 당사자적격은 소송물인 이행청구권이 자신에게 있음을 주장하는 자에게 있는 것이고, 실제로 이행청구권이 존재하는지 여부는 본안심리를 거쳐서 판명되어야 할 사항이다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2003다44387, 44394 판결 등 참조). 살피건대, 진료수가 이행청구와 관련하여 원고들의 당사자적격을 제한하는 법령이 존재하지 아니한바, 원고들이 피고들에 대하여 직접 진료수가를 청구할 수 있는지의 여부는 이행청구권의 존재 여부의 문제로 본안심리를 거쳐 판단되어야 할 사항이다. 2) 자동차손배법은 건강보험심사평가원의 심사결과에 이의가 있는 때에는 이의제기 결과를 통보받은 날로부터 30일 이내에 진료수가분쟁심의회에 그 심사를 청구할 수 있고, 이 기간 내에 심사를 청구하지 아니하면 그 기간이 끝나는 날에 의료기관이 지급 청구한 내용 또는 심사결과에 합의한 것으로 본다고 정하고(제19조 제1항, 제3항), 위와 같은 심사청구에 대한 위 심의회의 심사결정을 통지받은 당사자가 심의회의 결정 내용을 받아들인 경우에는 그 수락 의사를 표시한 날에, 통지를 받은 날부터 30일 이내에 소(소)를 제기하지 아니한 경우에는 그 30일이 지난 날의 다음 날에 당사자 간에 결정내용과 같은 내용의 합의가 성립된 것으로 본다고 정하고(제21조 제2항) 있다. 살피건대, 위 각 규정은 진료수가의 청구절차나 청구가능범위(합의 유무)에 관한 것, 즉 본안에서 판단될 사항을 정한 것에 불과하고, 당사자 간에 합의가 의제된다고 하더라도 재판상 화해와 같은 효력이 없으므로 제소행위 자체를 제한하는 것으로 해석할 근거가 없는바, 위 각 규정을 들어 원고들의 진료수가 지급청구가 부적법하다고 볼 수는 없다. 3) 위와 같이 피고들 주장의 본안전항변은 모두 본안심리를 거쳐 판단될 사항에 관한 것이어서 받아들이지 않는다. 3. 본안에 관한 판단 가. 관련 규정 1) 자동차손배법


o 제10조(보험금등의 청구) ① 보험가입자등에게 제3조에 따른 손해배상책임이 발생하면 그 피해자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험회사등에게 「상법」 제724조제2항에 따라 보험금등을 자기에게 직접 지급할 것을 청구할 수 있다. 이 경우 피해자는 진료수가에 해당하는 금액은 진료한 의료기관에 직접 지급하여 줄 것을 청구할 수 있다.o 제12조(진료수가의 청구 및 지급) ① 보험회사등은 보험가입자등 또는 제10조제1항 후단에 따른 피해자가 청구하거나 그 밖의 원인으로 교통사고환자가 발생한 것을 안 경우에는 지체 없이 그 교통사고환자를 진료하는 의료기관에 해당 진료에 따른 진료수가의 지급 의사 유무와 지급 한도를 알려야 한다. ② 제1항에 따라 보험회사등으로부터 진료수가의 지급 의사와 지급 한도를 통지받은 의료기관은 그 보험회사등에게 제15조에 따라 국토교통부장관이 고시한 기준에 따라 진료수가를 청구할 수 있다. ③ 의료기관이 제2항에 따라 보험회사등에게 진료수가를 청구하는 경우에는 「의료법」 제22조에 따른 진료기록부의 진료기록에 따라 청구하여야 한다. ④ 제2항에 따라 의료기관이 진료수가를 청구하면 보험회사등은 30일 이내에 그 청구액을 지급하여야 한다. 다만, 보험회사등이 제12조의2제1항에 따라 위탁한 경우 전문심사기관이 심사결과를 통지한 날부터 14일 이내에 심사결과에 따라 진료수가를 지급하여야 한다.o 제12조의2(업무의 위탁) ① 보험회사등은 제12조제4항에 따라 의료기관이 청구하는 진료수가의 심사ㆍ조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관(이하 전문심사기관이라 한다)에 위탁할 수 있다. ② 전문심사기관은 제1항에 따라 의료기관이 청구한 진료수가가 제15조에 따른 진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사한다. ④ 제1항에 따라 전문심사기관에 위탁한 경우 청구, 심사, 이의제기 등의 방법 및 절차 등은 국토교통부령으로 정한다.o 제15조(진료수가 등) ① 국토교통부장관은 교통사고환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 보험회사등, 의료기관 및 교통사고환자 간의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위하여 진료수가에 관한 기준(이하 진료수가기준이라 한다)을 정하여 고시할 수 있다. ② 진료수가기준에는 진료수가의 인정범위ㆍ청구절차 및 지급절차, 그 밖에 국토교통부령으로 정하는 사항이 포함되어야 한다.

주1) 　 2) 자동차손배법 시행령


o 제7조(보험금등의 지급청구 절차) ① 법 제10조제1항에 따라 보험금 또는 공제금(이하 보험금등이라 한다)의 지급을 청구하거나 법 제11조 제1항에 따라 가불금의 지급을 청구하려는 자는 보험회사등에 다음 각 호의 사항을 적은 청구서를 제출하여야 한다. 1. 청구인의 성명 및 주소 2. 청구인과 사망자의 관계(피해자가 사망한 경우만 해당한다) 3. 피해자 및 가해자의 성명 및 주소 4. 사고 발생의 일시ㆍ장소 및 개요 5. 해당 자동차의 종류 및 등록번호 6. 보험가입자(공제가입자를 포함한다. 이하 같다)의 성명 및 주소 7. 청구금액과 그 산출 기초. 다만, 법 제11조 제1항에 따라 가불금의 지급을 청구하는 경우에는 산출 기초를 적지 아니한다.o 제11조의2(진료수가 전문심사기관) 법 제12조의2 제1항에서 대통령령으로 정하는 전문심사기관이란 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 건강보험심사평가원이라 한다)을 말한다.

주2) 　 3) 자동차손배법 시행규칙


o 제6조의2(진료수가의 청구) ① 보험회사등이 법 제12조의2제1항 및 영 제11조의2에 따라 건강보험심사평가원(이하 건강보험심사평가원이라 한다)에 업무를 위탁한 경우에 의료기관은 건강보험심사평가원에 진료수가를 청구하여야 한다.o 제6조의3(진료수가의 심사ㆍ지급) ① 건강보험심사평가원은 제6조의2에 따라 진료수가를 청구받은 때에는 그 청구 내용이 법 제15조제1항에 따른 진료수가에 관한 기준에 적합한 지를 심사하여야 한다. ③ 건강보험심사평가원의 원장은 제6조의2에 따라 진료수가를 청구받은 날부터 15일 이내에 해당 의료기관 및 보험회사등에 그 심사결과를 알려야 한다. ④ 보험회사등은 제3항에 따라 진료수가 심사결과를 통보받은 때에는 해당 의료기관에 진료수가를 지급하여야 한다.제6조의5(진료수가 심사업무처리에 관한 규정) 제6조의2부터 제6조의4까지의 규정에 따른 진료수가의 청구, 심사, 지급 및 이의제기 등에 필요한 세부사항은 국토교통부장관이 정하여 고시한다.o 제7조(진료수가기준에 포함되어야 하는 사항) 법 제15조제2항에서 그 밖에 국토교통부령으로 정하는 사항이란 다음 각 호의 사항을 말한다. 1. 진료수가로 산정ㆍ지급하는 진료의 기준 2. 진료수가의 산정방법 3. 삭제 4. 진료수가의 청구 및 지급방법 5. 진료수가로 산정ㆍ지급하는 「의료법」 제46조제5항에 따른 추가비용에 관한 사항

　 4) 진료수가 심사업무처리에 관한 규정(국토교통부고시)


o 제4조(청구인) 진료수가의 청구인 또는 검체검사공급내역 통보인은 해당 의료기관의 대표자(개설자)가 된다.o 제20조(기타 작성요령) ① 서면으로 진료수가를 청구하는 경우에는 별첨1 서면서식 작성요령에 따른다. ② 정보통신망으로 진료수가를 청구하거나 검체검사공급내역을 통보할 경우에는 별첨2 전자문서 작성요령을 따른다. ⑧ 제1항 및 제2항에 따른 요령에서 정하지 않은 세부작성요령은 심사평가원장이 정할 수 있다.

　 5) 이 사건 공고


o Ⅲ. 진료수가 명세서 작성요령 2. 진료내역별 사항 가. 의과명세서
항목	세부작성요령
10) 기타
마) 타 의료기관 진료의뢰 시	□ 타 의료기관에 진료를 의뢰한 의료기관에서 청구한다. ※ 외래진료 중 타 의료기관에 진료 의뢰한 경우에는 의뢰받아 진료를 실시한 의료기관에서도 해당 진료수가를 청구할 수 있다. 이 경우 의뢰받아 진료를 실시한 의료기관의 「단가」를 적용하며, 진료기관 종별가산율은 진료비총액 산출시 일괄 적용한다.

　 나. 진료수가 청구 요건 앞서 본 관계 법령에 따르면, 다른 의료기관으로부터 입원환자의 진료를 의뢰받아 교통사고환자를 진료한 의료기관이 진료수가를 지급받기 위해서는 건강보험심사평가원에 지급청구를 하여야 하되, 건강보험심사평가원의 심사거부로 그 이후의 지급청구절차를 진행할 수 없게 된 때에는 보험회사 등에 직접 진료수가의 지급을 청구할 수 있으나, 건강보험심사평가원에 대한 지급청구 절차 없이 곧바로 보험회사 등에 그 지급을 청구할 수는 없다고 봐야 하는데, 그 근거는 아래와 같다. ① 자동차손배법은 보험회사 등은 교통사고환자가 발생한 것을 안 경우 지체 없이 교통사고환자를 진료하는 의료기관에 해당 진료에 따른 진료수가의 지급의사 유무와 지급한도를 알려야 하고(제12조 제1항), 보험회사 등으로부터 진료수가 지급 의사와 지급 한도를 통지받은 의료기관은 그 보험회사 등에게 국토교통부장관의 고시 기준에 따라 진료수가를 청구할 수 있다고(제12조 제2항) 정하고 있는바, 이는 교통사고환자의 보험사에 대한 직접 청구권을 근거로 하여 의료기관에게 인정된 법정 권리이고, 법률에 명시적인 근거가 없는 한 이와 같은 권리를 제한하는 것은 허용되지 않는다. ② 의료기관이 보험회사 등에 진료수가의 지급을 청구하면, 보험회사 등은 그 청구내용이 진료수가기준에 적합한지 여부를 심사하여 지급하는 것이 원칙인데, 다만 보험회사 등은 건강보험심사평가원에 심사업무를 위탁할 수 있고, 그 경우 건강보험심사평가원은 보험회사 등과의 계약에 따라 보험회사 등을 대신하여 진료수가 심사업무를 수행하는 것이므로, 건강보험심사평가원이 심사 자체를 거부하는 경우에는 보험회사 등으로부터 위탁받은 심사업무를 수행하지 않는 것이어서 그 실질이 심사업무위탁이 없는 경우와 다르지 않고, 결과적으로 보험회사 등이 진료수가 지급과 관련하여 자신의 채무를 이행하지 않은 것과 같으므로 그로 인한 불이익을 보험회사 등의 부담으로 함이 합리적이다. ③ 의료기관이 건강보험심사평가원의 심사결정에 불복하는 경우 진료수가분쟁심의회에 심사청구를 할 수 있고(제19조 제1항), 그 심의회의 심사결정을 통지받은 때에는 보험회사 등을 상대로 진료비 지급을 구하는 등 심사결정의 내용과 양립할 수 없는 취지의 소를 제기함으로써 심사결정에 불복할 수 있으며(제21조 제2항), 관련 규정의 문언과 취지로 보아 그와 같은 소가 제기되면 심사결정은 아무런 법적 구속력이 없다고 해석되는바(대법원 2008. 10. 23. 선고 2008다41574, 41581 판결 참조), 건강보험심사평가원의 심사는 의료기관의 보험회사 등에 대한 진료수가 청구권의 발생요건이라기보다는 진료수가 지급 절차의 일부로 봄이 타당하고, 그 성질상 채무자인 보험회사 등의 의무영역에 속한다. ④ 자동차손배법은 보험회사 등이 진료수가의 심사·조정 업무 등을 전문심사기관에 위탁한 경우 진료수가의 청구, 심사, 이의제기 등의 방법 및 절차 등은 국토교통부령으로 정한다고 규정하고(제12조의2 제4항), 그에 따라 자동차손배법 시행규칙 제6조의2 제1항은 보험회사가 건강보험심사평가원에 심사업무를 위탁한 경우 의료기관은 건강보험심사평가원에 진료수가를 청구하여야 한다고 정하고 있는바, 이는 보험회사와 건강보험심사평가원의 심사·조정 업무 위탁계약을 전제로 그 위탁계약의 실효성을 확보하여 의료기관과 보험회사 사이에 발생할 수 있는 분쟁을 최소화하기 위한 것이므로 의료기관의 보험회사에 대한 진료수가 청구권에 본질적인 영향을 미친다고 볼 수 없고, 다만 의료기관이 보험회사로부터 진료수가를 지급받기 위해서는 먼저 건강보험심사평가원에 청구하여야 하는 제한을 받을 뿐이라고 봄이 타당하고, 달리 자동차손배법령에 의료기관이 진료수가를 지급받기 위하여 이행하여야 할 요건이 정해져 있지 아니하므로 의료기관으로서는 보험회사 등으로부터 진료수가 지급의사를 통지받고 교통사고환자를 진료한 다음 건강보험심사평가원에 대하여 진료수가 청구를 한 이상 보험회사로부터 진료수가를 지급받기 위한 법정 요건은 모두 갖추었다고 봐야 한다. ⑤ 법률의 근거 없이 국민의 권리를 제한하거나 의무를 부과하는 것은 허용되지 않는바, 진료수가 심사업무처리에 관한 규정(국토교통부고시)이 제20조 제1항, 제2항에서 진료수가를 청구하는 서면서식과 전자문서 작성요령에 관하여 규정하고, 제8항에서 제1항 및 제2항에 따른 요령에서 정하지 않은 세부작성요령은 건강보험심사평가원장이 정할 수 있도록 규정하고 있을 뿐임에도, 건강보험심사평가원장이 청구서 작성에 관한 세부요령을 정하는 데에 그치지 아니하고 의료기관의 진료수가 청구권 자체를 배제하는 것은 위임받은 범위를 넘는 것이어서 허용되지 아니 하고, 따라서 이 사건 공고는 법률의 근거 없이 해당 의료기관의 권리를 제한하는 것으로 효력이 없다고 봐야 한다. ⑥ 건강보험심사평가원이 의료기관의 청구에 따른 심사를 거부한 경우에도 의료기관이 보험회사 등에 대하여 직접 진료수가의 지급을 구할 수 없다고 해석하게 되면, 건강보험심사평가원의 심사를 강제할 방법이 없는 의료기관으로서는 부당히 그 권리를 보호받지 못하는 결과가 되므로 그와 같은 경우에는 해당 의료기관이 직접 보험회사 등을 상대로 진료수가의 지급을 청구할 수 있다고 봐야 하고, 다른 의료기관으로부터 진료위탁을 받아 진료를 한 의료기관이라고 하여 달리 취급할 근거가 없다. ⑦ 진료수가 청구권은 교통사고환자를 진료한 의료기관의 보험회사 등에 대한 권리로서 자동차손배법에서 인정된 것인데도, 이 사건 공고에 따르면 입원환자 진료의뢰 의료기관이 자신이 실시하지 않은 진료에 대한 진료수가를 보험회사 등으로부터 지급받게 되고, 진료실시 의료기관은 자신이 실시한 진료에 대한 진료수가를 보험회사 등으로부터 지급받지 못하게 되는바, 이 사건 공고는 법률의 근거 없이 진료실시 의료기관의 진료수가 청구권을 박탈하는 것이 되어 허용되지 아니한다(진료의뢰 의료기관이 보험회사 등으로부터 진료수가를 지급받아 진료실시 의료기관에게 전달하는 것은 두 의료기관의 계약에 따른 사후정산에 불과하다). ⑧ 의료기관이 다른 의료기관으로부터 진료위탁을 받아 진료를 하였다는 사정만으로 직접 건강보험심사평가원에 진료수가 지급청구를 할 수 없고, 보험회사 등을 상대로도 진료수가의 지급도 구할 수 없다면, 진료위탁 의료기관이 진료위탁 외에 진료수가 청구 및 수령 대행에 대하여는 아무런 약정이 없음을 이유로 진료실시 의료기관의 진료 부분에 대한 진료수가 지급청구를 거부하는 경우 진료실시 의료기관으로서는 그 진료비용을 지급받지 못하는 부당한 처지에 놓이게 된다. 다. 구체적 판단 1) 청구인용 부분 가) 청구원인에 관한 판단 (1) 건강보험심사평가원의 심사결정이 있는 청구 부분(별지3 표) 살피건대, 갑 제32호증(가지번호 포함)의 각 기재를 비롯하여 앞서 든 증거를 종합하면 별지3 표의 ‘원고’란 기재 각 원고들이 다른 의료기관으로부터 입원환자 진료를 의뢰받아 같은 표의 ‘환자명’란 기재 각 교통사고환자들에 대하여 영상진단 등의 진료를 실시한 후 건강보험심사평가원에 그에 따른 진료수가 지급을 청구하였고, 이에 대하여 건강보험심사평가원이 같은 표의 ‘심사결정액’란 기재와 같이 각 심사결정을 한 사실이 인정된다(피고 전국버스운송사업조합연합회가 당심 변론종결 후 제출한 참고자료에 따르면, 건강보험심사평가원이 이 사건 소송에 전에 원고 원고 5(대법원 판결의 원고 3)의 심사청구에 대하여 진료수가를 123,700원으로 심사하였으면서도 최종 심사결정금액을 0원으로 결정함으로써 사실상 심사를 거부하였다가, 이 사건 소송계속 중인 2018. 8. 15. 진료수가가 121,840원이라는 심사결정을 하였고, 이에 위 피고가 이의제기하지 않아 위 심사결정이 확정되었는바, 2018. 8. 15.자 심사결정과 같은 내용의 합의가 성립하였다고 봐야 한다). 위 인정사실에 따르면, 별지3 표 기재 각 피고들은 위 각 원고들에게 같은 표 ‘심사결정액’란 기재 각 금액 및 이에 대한 지연손해금을 각 지급할 의무가 있다(전체적인 정리내용은 별지1 표 기재와 같다). (2) 건강보험심사평가원에 대한 청구를 거친 청구 부분(별지4 표) 살피건대, 별지4 표의 ‘원고’란 기재 각 원고들이 다른 의료기관으로부터 입원환자 진료를 의뢰받아 같은 표의 ‘환자명’란 기재 각 교통사고환자들에 대하여 영상진단 등의 진료를 실시한 후 건강보험심사평가원에 그에 따른 진료수가의 지급을 청구하였으나, 건강보험심사평가원이 위 청구에 대하여 심사취소, 심사불능 등의 결정을 하여 진료수가 심사를 거부한 사실 및 위 원고들은 위 교통사고환자들에 대한 외래진료를 실시하기에 앞서 별지4 표 기재 각 피고들로부터 진료수가 지급의사를 통지받은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 앞서 든 증거를 종합하여 인정할 수 있다. 위 인정사실에 따르면, 특별한 사정이 없는 이상 별지 4 표 기재 각 피고들은 위 원고들에게 같은 표 ‘청구액’란 기재 각 금액 및 이에 대한 지연손해금을 각 지급할 의무가 있다(전체적인 정리내용은 별지1 표 기재와 같다). 나) 피고들의 주장에 관한 판단 (1) 원고들은 피고들에 대하여 직접 청구할 수 없다는 주장 피고들은, 원고들이 진료수가를 지급받기 위해서는 건강보험심사평가원에 대하여 그 지급을 청구하여야 하고 피고들에 대한 직접청구권은 인정되지 않는다고 주장한다. 살피건대, 교통사고환자를 진료한 의료기관이 먼저 건강보험심사평가원에 진료수가를 청구하였으나 건강보험심사평가원으로부터 심사를 거부당하여 이후의 지급절차를 진행하지 못한 경우에는 직접 보험회사 등에 대하여 진료수가의 지급을 구할 수 있음은 앞서 본 바와 같고, 원고들의 이 부분 청구는 건강보험심사평가원에 대하여 진료수가 지급을 청구하였으나 심사거절 등으로 지급받지 못한 부분이다. 이와 다른 전제에 있는 피고들의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다. (2) 진료수가가 0원이라는 합의가 존재한다는 주장 피고들은 건강보험심사평가원이 원고들로부터 진료수가 지급청구를 받고 심사를 거부한 것은 사실상 진료수가가 0원이라거나 더 이상 청구할 수 없다는 내용의 심사결정을 한 것과 같고, 원고들이 진료수가분쟁심의회에 이의를 제기하지 않았으므로 원고들과 피고들 사이에 진료수가가 0원이라거나 더 이상 진료수가를 청구하지 않는다는 내용의 합의가 성립하였다고 봐야 한다고 주장한다. 살피건대, 건강보험심사평가원이 진료수가에 관한 심사를 거부한 것을 그 진료수가가 0원이라는 심사결정을 한 것으로 봐야 한다거나 심사거부에 대한 이의제기가 없다고 하여 진료수가 청구권을 포기하는 내용의 합의가 성립한 것으로 볼 근거가 없으므로, 이와 다른 전제에 있는 피고들의 주장은 받아들이지 않는다. (3) 소멸시효가 완성되었다는 주장 피고들은 원고들의 이 사건 청구는 교통사고환자들에 대한 진료비 채권에 기초한 것인데, 위 진료비 채권이 소멸시효의 완성으로 소멸하였고, 그 결과 원고들의 이 사건 청구 채권도 소멸하였으므로 원고들의 청구에 응할 수 없다고 주장한다. 살피건대, 자동차손배법 제12조는 보험회사 등은 보험가입자등 또는 제10조 제1항 후단에 따른 피해자가 청구하거나 그 밖의 원인으로 교통사고환자가 발생한 것을 안 경우에는 지체 없이 그 교통사고환자를 진료하는 의료기관에 해당 진료에 따른 진료수가의 지급 의사 유무와 지급 한도를 알려야 하고(제1항), 보험회사 등으로부터 진료수가의 지급 의사와 지급 한도를 통지받은 의료기관은 그 보험회사 등에게 일정한 기준에 따라 진료수가를 청구할 수 있으며(제2항), 의료기관이 보험회사 등에게 진료수가를 청구할 수 있는 경우에는 교통사고환자(환자의 보호자를 포함)에게 이에 해당하는 진료비를 청구하여서는 아니 되나, 다만 보험회사 등이 지급 의사가 없다는 사실을 알리거나 지급 의사를 철회한 경우, 보험회사 등이 보상하여야 할 대상이 아닌 비용의 경우, 보험회사 등이 알린 지급 한도를 초과한 진료비의 경우, 피해자가 보험회사 등에게 진료수가를 자기에게 직접 지급할 것을 청구한 경우는 예외로 한다고 정하고 있다(제5항). 이와 같은 관련 규정에 따르면, 원고들의 피고들에 대한 진료수가 지급청구권은 자동차손배법에서 인정한 권리로서 피고들의 진료수가 지급의사에 따른 것이어서 원고들의 교통사고환자에 대한 진료비채권에 대한 민사상의 보증채무로 볼 수 없고, 따라서 원고들의 교통사고환자에 대한 진료비채권이 소멸시효의 완성으로 소멸되었다고 하여 피고들에 대한 진료수가 청구권까지 당연히 소멸된다고 보기 어렵다(원고들은 피고들에 대하여 진료수가를 청구할 수 있는 경우에 해당하여 자동차손배법 제12조 제5항에 따라 교통사고환자들에 대한 진료비채권을 행사할 수 없었는바, 원고들의 위 진료비채권이 소멸시효완성으로 소멸하였다고 보기도 어렵다). 이와 다른 전제에 있는 피고들의 주장은 받아들이지 않는다. (4) 청구금액이 적정하지 않다는 주장 피고들은 원고들이 청구하는 진료수가가 국토교통부고시에 정한 기준에 맞지 않게 과다하다고 주장한다. 먼저 건강보험심사평가원의 심사결정이 있은 청구 부분에 대한 주장에 관하여 살피건대, 피고들이 그 심사결과에 관하여 진료수가분쟁심의회에 심사청구를 하였다는 사실에 관한 주장·증명이 없으므로 해당 원고들과 피고들 사이에 그 심사결과와 같은 내용의 합의가 성립한 것으로 간주되고(자동차손배법 제19조 제3항), 해당 피고들은 뒤늦게 이를 다툴 수 없으므로 앞서 본 바와 같이 위 심사결과에 따른 진료수가를 지급할 의무가 있다. 다음 건강보험심사평가원의 심사결정이 없는 청구 부분에 대한 주장에 관하여 살피건대, 피고들은 구체적인 심사 없이 막연히 원고들 청구의 진료수가가 과다하다고만 주장할 뿐 원고들 청구금액의 어느 부분이 국토교통부고시에 정한 기준을 초과하는지에 관하여 구체적인 근거를 제시하지 않고 있는바, 원고들의 청구금액을 기준 내의 진료수가로 인정할 수밖에 없다. 결국 피고들의 이 부분 주장은 모두 받아들일 수 없다. 2) 청구기각 부분 가) 이미 지급된 자동차진료수가 청구 부분(별지5 표) 살피건대, 을아 제3호증, 을자 제3호증의 각 기재를 비롯하여 앞서 든 증거를 종합하면 별지5 표의 ‘원고’란 기재 각 원고들이 다른 의료기관으로부터 입원환자 진료를 의뢰받아 같은 표의 ‘환자명’란 기재 각 교통사고환자들에 대하여 영상진단 등의 진료를 실시한 후 건강보험심사평가원에 대한 진료수가 지급을 청구한 사실이 인정된다. 그러나 위 각 증거에 의하면, 위 원고들은 건강보험심사평가원의 심사결정을 거쳐 같은 표 ‘청구액’란 기재 각 금액을 해당 피고들로부터 지급받은 사실이 인정되므로, 이를 지적하는 위 피고들의 항변은 옳다. 따라서 위 원고들의 이 부분 청구는 받아들이지 않는다(전체적인 정리내용은 별지1 표 기재와 같다). 나) 건강보험심사평가원에 대한 청구를 거치지 아니한 청구 부분(별지6 표) 살피건대, 별지6 표의 ‘원고’란 기재 각 원고들이 다른 의료기관으로부터 입원환자 진료를 의뢰받아 같은 표의 ‘환자명’란 기재 각 교통사고환자들에 대하여 영상진단 등의 진료를 실시한 사실 및 위 원고들이 위 교통사고환자들에 대한 외래진료를 실시하기에 앞서 같은 표 기재 각 피고들로부터 진료수가 지급의사를 통지받은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 앞서 든 증거를 종합하여 인정할 수 있다. 그러나 위 원고들이 이 사건 제소에 앞서 건강보험심사평가원에 위와 같은 교통사고환자 진료에 따른 진료수가의 지급을 청구하였다는 사실을 인정할 증거가 없는바, 위 원고들의 이 부분 청구는 법령에 정한 지급요건을 갖추지 못한 청구에 해당하고 이를 지적하는 피고들의 주장은 옳다. 따라서 위 원고들의 이 부분 청구는 나아가 살필 필요 없이 받아들일 수 없다(전체적인 정리내용은 별지1 표 기재와 같다). 3) 소결 별지1 표의 ‘① 피고’란 기재 피고들은 같은 표 ‘② 원고’란 기재 원고들에게 같은 표 ‘⑥ 인용액’란 기재 각 금액 및 각 이에 대하여 원고들이 구하는 바에 따라 소장부본이 송달된 다음 날인 같은 표 ‘⑦ 소장 부본 송달익일’란 기재 각 해당날짜부터 이행의무의 존재 여부나 범위에 관하여 항쟁하는 것이 타당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2019. 9. 27.까지는 민법에 정한 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 각 지급할 의무가 있다. 4. 결론 원고들의 피고들에 대한 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 타당하여 인용하고, 나머지 청구는 옳지 않아 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 원고들의 항소를 일부 받아들여 위 인정금액에 해당하는 원고들 패소 부분을 취소하고, 피고들에 대하여 위 인정금액의 지급을 명하기로 하여 주문과 같이 판결한다(제1심판결 중 피고 전국택시운송사업조합연합회에 대한 원고 12 일부 승소 부분은 원고 12의 청구감축으로 실효되었다). 판사 김용빈(재판장) 박재영 이정훈 주1) 단서 부분은 “다만, 제19조제1항에 따라 심사 청구를 하는 경우에는 그러하지 아니하다.”고 규정하고 있었는데, 2015. 6. 22. 법률 제13377호로 이와 같이 개정되었다. 주2) 2014. 2. 5. 대통령령 제25419호로 개정되면서 “(이하 건강보험심사평가원이라 한다)” 부분이 추가된 외에 2012. 8. 22. 대통령령 제24065호로 신설된 당시와 같은 내용이다.

[출처] 대한민국 법원 : 종합법률정보 - 2017나2069695 (3256943)

댓글 0개

로그인 하시면, 판례 댓글을 등록하실 수 있습니다.

네이버 검색 블로그 카페 뉴스 웹사이트

[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

자동차손해배상 보장법 시행규칙 제6조

자동차손해배상 보장법 제2조 제10조 제12조 제19조 제21조

[ 법관/대법관 태그]

김용빈 박재영 이정훈

[ 법무법인 태그]

해동 인앤인