춘천지방법원 강릉지원 2017.12.31 2017구합30697

【사건명】 요양급여부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 속초시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2020. 04. 09 【판결선고】 2020. 05. 14 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2017. 10. 27. 원고에 대하여 한 요양비 및 휴업급여 부지급처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2010. 1. 25. ○○○○건설 주식회사에서 시공하던 ○○보건소 신축공사 현장에서 하청업체인 주식회사 ○○ 소속 근로자로 근무하던 중, 석재를 옮기다 비계파이프에 발목이 걸려 넘어지면서 들고 있던 판석과 지붕 판석이 부딪치는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하였다. 원고는 이 사건 재해로 '우측 제5늑골 골절, 우측 제4수지 원위부 골절(손가락), 요부 염좌, 요추 2번 압박골절.'의 상해 진단을 받고 피고로부터 요양승인을 받아 2013. 2. 28.까지 요양하였다. 나. 원고는 '신경뿌리병증 요추 제3번, 좌측'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)을 추가로 진단받고, 2017. 8. 1. 피고에게 재요양 및 추가상병승인신청을 하였는데, 피고는 2017. 9. 4. '이 사건 추가상병은 이 사건 재해와 관련하여 발병했을 가능성이 높은 것으로 판단되나 상병 치료를 위해 추가적인 요양이 필요하지는 않은 것으로 보인다'면서 이 사건 추가상병을 승인하고 재요양을 불승인하는 처분을 하였다. 다. 이에 원고는 2017. 9. 20. 피고에게 이 사건 추가상병에 관한 2013. 3. 1.부터 2015. 2. 28.까지의 요양비 및 휴업급여 지급을 청구하였으나, 피고는 2017. 10. 27. '기요양승인기간으로 볼 때 이 사건 추가상병에 대해서 1년 이상 요양하였다고 보이므로 추가적인 요양기간은 인정되기 어렵다'면서 요양비 부지급 및 휴업급여 부지급결정(이하 합하여 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제2호증(가지번호가 있는 증거는 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 이 사건 추가상병은 2013. 2. 28. 당시 증상이 고정된 상태가 아니었고 보존적 치료를 넘어서는 적극적 치료가 필요한 상태였다. 즉, 원고가 2013. 3. 1.부터 2015. 2. 28. 까지 받은 치료는 이 사건 추가상병을 치유하기 위한 적극적인 치료로 산업재해보상보험법 제51조에서 정하는 재요양의 범위에 속한다고 보아야 하므로, 피고는 원고에게 산업재해보상보험법 제40조 제2항 단서에 의하여 동 기간 동안의 치료비를 요양비로 지급하여야 하고, 산업재해보상보험법 제52조에 의하여 원고가 이 사건 추가상병의 요양으로 인하여 취업하지 못한 동 기간 동안의 휴업급여를 지급하여야 한다. 따라서 이와 달리 이 사건 추가상병이 2013. 2. 28. 치료종결되었다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를, '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조). 2) 위 법리에 따라 이 사건을 살피건대, 위 인정사실과 앞서 든 증거들 및 갑 제7 내지 12호증, 을 제4 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어보면, 이 사건 추가상병은 2013. 3. 1. 이전에 치료가 종결되어 그에 대한 재요양의 필요성이 없다고 봄이 상당하다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. ① 원고는 이 사건 재해로 요추 2번 골절 등의 상해를 입게 되었고, 그로 인하여 이 사건 추가상병이 발생하기는 하였다. 그러나 원고는 2012. 2. 4.경 요추 2번 골절 등의 상해를 치료하기 위한 수술을 받은 이후 2013. 2. 4.경에 이르러서는 이 사건 추가상병으로 인한 요추 3번 좌측의 통증을 호소하지는 않게 된 것으로 보이는바, 이 사건 추가상병으로 인한 증상은 그 무렵 고정된 상태였던 것으로 봄이 상당하다. ② 원고는 2013. 3. 1. 이후에도 지속적으로 요추부 등의 부위에서 통증을 호소하였고, 그에 따른 치료를 받아오기는 하였다. 그런데, 2013. 3. 1. 이후에 발생한 통증 부위는 이 사건 추가상병과 무관한 것으로 보일뿐더러, 달리 원고가 이 사건 추가상병 으로 인한 통증부위에 관하여 치료를 구분하여 받은 기록도 없다. 더군다나 2013. 3. 1. 이후 시행된 치료는 신경의 회복을 위한 적극적인 치료라기보다는 보존적인 치료에 불과한 것으로 보인다. ③ 오히려 원고가 받은 수술내용, 치료 및 약물처방내역 등을 고려하면, 원고가 현재 느끼는 요추부 통증은 이 사건 추가상병으로 인한 것이 아니라 후궁절개술 후 증후군으로 인한 것으로 보인다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제5조(정의)1) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제40조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(상병경과), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제52조(휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다. ■ 산업재해보상보험법시행령 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 ② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다. 제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상·질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원·통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(전원) 4. 그 밖의 진료계획 변경 각주내용 1) 2017. 10. 24. 법률 제14933호로 개정되기 전의 것 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 제4호 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제40조 제2항 산업재해보상보험법 제52조 산업재해보상보험법 제40조 제51조 제57조 제77조 제5조 제40조 제1항 제43조제1항 제47조 제41조 제91조의5 제1항 제51조 제40조 제40조 제52조 제38조 법 제40조제2항 법 제43조제1항 제1항 제40조 법 제47조제1항 제41조 법 제47조제2항 제42조 제43조 법 제47조제2항 법 제48조제1항 【참조판례】 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2017구합30697 (2017구합30697_춘천지방법원 강릉지원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제38조 제40조 제41조