부산지방법원 2017.12.31 2017구단828

【사건명】 요양 불승인 처분 취소 【원 고】 원고 원고1 부산 남구 동명로이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2018. 01. 24 【판결선고】 2018. 02. 21 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송 비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2017. 2. 14. 원고에 대하여 한 합병증 등 예방승인관리 기간연장신청 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고의 요양 내역 및 장애등급 판정 　1) 원고는 2011. 9. 30. 발생한 업무상 재해로 ‘뇌경색증’에 대한 요양을 시작한 후 2015. 2. 28. 요양을 종결하였고, 2015. 7. 3. 피고로부터 장해등급 제12급 제15호(국부에 심한 신경증상이 남은 사람) 판정을 받았다. 　2) 원고는 위 장해등급 판정에 대하여 심사청구를 하였으나, 2015. 12. 7. 심사청구가 기각되었고, 이에 다시 재심사청구를 하였으나 2016. 4. 18. 재심사청구가 기각되었다. 나. 피고의 합병증 등 예방관리업무처리규정 　1) 산업재해보상보험법 제77조에서 ‘업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다’고 규정하고 있으나, 그 구체적인 내용에 대하여 산업재해보상보험법 시행령 및 그 시행규칙에 아무런 규정이 없다. 　2) 이에 피고는 예방관리 대상이 되는 증상, 증상별 관리내용, 증상별 단위기간 및 연장 등 합병증 등 예방관리에 필요한 구체적 사항을 정한 “합병증 등 예방관리업무처리규정”을 마련하여 그 기준에 따라 업무를 처리하고 있다. 　3) 이 사건 처분 당시 시행되던 구 합병증 등 예방관리업무처리규정(2017. 12. 1. 규정 제1039호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘이 사건 처리규정’이라 한다) 중 관련 내용은 별지 기재와 같다. 다. 원고의 신청 및 피고의 처분 　1) 원고는 피고로부터 2010. 3. 1.부터 2017. 2. 28.까지 합병증 등 예방관리 대상자로 결정되어 관리를 받았다. 　2) 원고는 2017. 1. 20. 피고에게 뇌경색 재발 및 악화 방지를 위해 약물 치료가 필요하다고 주장하며 합병증 등 예방관리 신청을 다시 하였으나, 피고는 2017. 2. 14. 원고에 대하여 이 사건 처리규정에 따르면 원고의 경우 예방관리의 유효기간이 연장되지 않는다는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제1, 2, 4, 6 내지 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 　원고의 현재 상태를 고려할 때 원고에 대한 장해등급 제12급 제15호 판정은 부당하고, 원고의 주치의 소견에 따라 원고에게는 향후 뇌경색의 재발 및 악화 방지를 위해 지속적인 약물치료가 필요함에도, 피고는 원고의 합병증 등 예방관리 신청을 불승인하였으므로, 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 　1) 합병증 등 예방관리업무는 업무상의 부상 또는 질병으로 요양이 종결된 자가 상병 또는 장해의 특성으로 당초 상병이 악화, 재발되거나 합병증 등이 유발될 우려가 있는 경우 진찰, 검사, 약제 등 필요한 의학적 조치를 통하여 상병의 악화, 재발 또는 합병증의 발병을 예방하기 위한 목적으로 산재근로자의 재활 내지는 복지차원에서 마련된 제도인 점, 산업재해보상보험법 제77조의 규정 내용에 비추어 보면 합병증 등 예방관리업무는 임의적인 것으로 보이는 점 등을 고려하면, 합병증 등 예방관리업무는 수익적 행정행위로 그 대상과 범위가 법령에 의하여 정하여지지 아니한 이상 행정청이 자유재량에 의하여 이를 정할 수밖에 없다. 　　이에 이 사건 처리규정이 피고의 내부 사무처리기준에 해당하여 법규로서의 대외적 구속력이 없다고 하더라도, 피고가 산업재해보상보험법 제77조에 따른 구체적 업무처리를 위해 이 사건 처리규정을 마련하여 합병증 등 예방관리의 대상과 범위를 정하는 것은 재량권 행사로서 가능한 한 존중되어야 할 것인 바, 이 사건 처리규정은 피고가 합병증 등 예방관리업무 제도의 취지, 진료비용 및 사업예산, 우리나라의 복지 수준 등을 종합적으로 고려하여 합병증 등 예방관리 대상이 되는 적용대상자, 증상별 관리내용, 증상별 단위기간 및 연장 등을 구체적으로 정한 것으로 보인다. 　　이 사건 처리규정 중 [별표 1] 제2조 제2항, 제2절 예방관리 증상별 진료기준의 ‘6. 신경계통의 기능 또는 정신기능장해에 따른 예방관리’ 항목의 기준에 따르면 ‘마비에 따른 기능장해’의 경우 적용대상을 장해등급 제9급 이상, 단위기간을 2년으로 정하고 있고, 설사 장해등급이 이에 미달할 경우에도 일정할 경우 예방관리 대상자로 결정할 수 있으나 예방관리 유효기간의 연장은 할 수 없다. 　2) 이 사건의 경우, 앞서 인정한 사실과 갑 제2, 3호증, 을 제6 내지 10호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고의 원고에 대한 장해등급 판정에 대한 심사 및 재심사청구가 기각되었으므로 결국 원고는 장해등급 제12급 제15호(국부에 심한 신경증상이 남은 사람)에 해당한다고 할 것이고, 위 장해등급 결정 시 피고 측 통합심사회의에서는 원고가 이 사건 처리규정 [별표 1] 중 ‘60102 마비에 따른 기능장해’에 해당한다는 소견이었고 원고 주치의도 원고가 뇌경색으로 보행장애가 있다는 소견이었으므로, 결국 원고의 장해상태는 위 [별표 1] 중 '60102 마비에 따른 기능장해'에 해당하는 것으로 판단된다. 　　따라서 이 사건 처리규정에 따르면 원고가 이전에 2년 동안 예방관리 대상자로 결정되어 관리를 받았다고 하더라도 예방관리 유효기간을 연장할 수 없는 경우에 해당하고, 이러한 이 사건 처리규정의 내용이 불합리하거나 부당하다고 볼 사정이 엿보이지 않는다. 3) 결국 피고가 이 사건 처리규정에 따라 원고의 신청을 거부한 이 사건 처분이 위법하다고 보기 어렵다. 3. 결론 　원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계 법령】 ■구 합병증 등 예방관리업무처리규정(2017. 12. 1. 규정 제1039호로 개정되기 전의 것) 제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 1. “합병증 등 예방관리”(이하 ‘예방관리 증상’이라 한다)이란 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제5조에 따른 업무상 상병이 치유되었으나 해당 질환에 관련하여 일어나는 다른 질환의 증상 및 해당 상병 또는 장해의 특성으로 인하여 발생하였거나 발생할 우려가 있는 증상으로서,【별표 1】 에서 규정하는 코드의 어느 하나에 해당되나 법 제51조에 따른 재요양의 대상에 해당되지 아니 하는 증상을 말한다. 2. “진료”란 상병 치유 후 합병증 등 예방관리를 위하여 의료기관이 하는 진찰·약제·처치·의료시설수용, 그 밖의 필요한 의학적 조치를 말한다. 3. “산재장해자”란 법 제57조에 따라 장해급여 지급결정을 받은 자(법 제80조제3항, 제87조제2항, 산업재해보상보험법 시행령(이하 “시행령”이라 한다) 제53조제4항에 따라 장해급여를 지급받지 못한 자를 포함한다)를 말한다. 4. “무장해자”란 시행령 제53조 장해등급의 기준 별표 6에 해당되지 아니한 자를 말한다. 5. “합병증 등 예방관리자”(이하 ‘예방관리 대상자’ 한다)란 제3호의 산재장해자와 제4호의 무장해자 중 근로복지공단(이하 “공단”이라 한다)이 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 하기로 결정한 자를 말한다. 6. “지정 의료기관”이란 법 제43조의 산재보험 의료기관 중 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 행할 수 있는 의료기관을 말한다. 7. “치유일”이란 상병으로 요양 중인 근로자가 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르러 요양을 종결한 날을 말한다. 다만, 산재근로자가 해당 예방관리 증상 때문에 재요양을 한 경우에는 재요양 종결일을 이 규정에 따른 치유일로 볼 수 있다. 8. “단위기간”이란 제9호의 유효기간 산정을 위한 기본 단위로서 치유일 다음날부터 연(年)단위로 산정하며, 차기 단위기간 시작일은 기존 단위기간 종료일 다음날이 된다. 9. “유효기간”이란 제8호의 단위기간의 범위 내에서 예방관리 대상자가 지정 의료기관에서 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 받을 수 있도록 공단이 정한 기간을 말한다. 10. “장해등급”이란 시행령 별표 6 장해등급의 기준에 따라 조정전의 기초 장해등급을 말한다. 다만, 【별표 1】 합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준 제2조 제7항의 물리치료에 관해 명시된 장해 등급은 최종 장해등급을 말한다. 제5조(합병증 등 예방관리 대상 결정) 할 수 있다. 청인에게 통지하여야 한다. 는 경우에는 재결정할 수 있다. 1. 유효기간의 연장 경우 관리 증상별 관리내역, 예방관리 대상자의 주치의사 및 공단 자문의사의 의학적 소견을 참고하여 의 학적 타당성이 인정된 경우에만 예방관리 대상자로 재결정하여야 한다. 다만, 재활보조기구 장착에 따른 단순처치자는 주치의사 및 공단 자문의사의 의학적 소견을 생략할 수 있다. 제1절 일반원칙 제2조(일반기준) 인정할 수 있다. 제2절 예방관리 증상별 진료기준

		능 유지하기 위한 처치, 신경차단술 물리치료: 필요한 경우 주 3회 가능
[60102] 마비에 따른 기능장해
신경손상에 의한 관절구축, 경직성, 기능장해에 대한 투약관리	관절구축, 경직성의 증가, 근 력약화 방지, 보행장해, 일상 생활동작 향상을 위한 관리가 필요한 자(장해등급 제9급 이상)	진찰 특수검사: 두부 CT 약제: 근이완제, 소염진통 제, 기타의 순환계용약 물리치료: 필요한 경우 주 3회 가능	진찰 약제: 갈근탕, 팔물탕 등 혼합엑스산제 처치: 침술구술부항술(자락 관법의 경우 최초시술 3주까지 주3회 이후 주2회) 등 주3회 한방물리요법: 필요한 경우 주 3회 가능	2년 (필요시 연장 가능)
[60105] 신경손상에 따른 동통
동통에 대한 투약관리	중추신경손상에 따른 신경인 성 동통관리가 필요한 자(장해등급 제9급 이상)		진찰 약제: 갈근탕, 보중익기탕, 오적산, 팔물탕, 청상견통탕 등 혼합엑스산제 처치: 침술구술부항술(자락 관법의 경우 최초시술 3주까 지 주3회 이후 주2회) 등 주3회 한방물리요법: 치유일 다음 날부터 1년 이내의 기간 동안 주 3회 가능	2년 (필요시 연장 가능)
[60107] 기질적 정신장애
뇌손상에 따른 정신 증상에 대한 투약관리	뇌손상으로 인해 인지기능 저 하 또는 감정과 의지의 장해가 있는 자(장해등급 제14급 이상)	진찰 기본검사 특수검사: (신경)심리검사 약제: 항불안, 항우울 및 항 정신병 등의 정신과 약물 정신요법:「건강보험요양급여비용」의 정신요법 중 지지요법(Supportive) 또는 집중요법(Intensive) 월 1회	진찰 임의검사: 치매검사, 인성검 사 약제: 도인승기탕, 복령보심탕, 팔물탕, 황련해독탕 등 혼합엑스산제 처치: 침술구술부항술(자락 관법의 경우 최초시술 3주까 지 주3회 이후 주2회) 등 주 3회 한방정신요법:「한방건강보 험요양급여비용」의 정신요법 중 이정변기요법 또는 지 언고론요법 월 1회	2년(필요시 연장 가능)
[60109] 비기질적 정신장애
정신장애에 대한 투약관리	비기질적 정신질환 상병을 가지고 ’08.7.1. 이후 제14급 이상의 산재장해자로 결정되 어 자문의사회의에서 약물조정을 통한 일정기간의 예방관	진찰 기본검사 특수검사: (신경)심리검사 약제: 항불안, 항우울 및 항정신병 등의 정신과 약물	진찰 임의검사: 인성검사, 수양명 경경락기능검사 약제: 도인승기탕, 복령보심탕, 조위승기탕, 팔물탕 등	2년 (필요시 1회만 연장 가능) ＊자문의사

		능 유지하기 위한 처치, 신경차단술 물리치료: 필요한 경우 주 3회 가능
[60102] 마비에 따른 기능장해
신경손상에 의한 관절구축, 경직성, 기능장해에 대한 투약관리	관절구축, 경직성의 증가, 근 력약화 방지, 보행장해, 일상 생활동작 향상을 위한 관리가 필요한 자(장해등급 제9급 이상)	진찰 특수검사: 두부 CT 약제: 근이완제, 소염진통 제, 기타의 순환계용약 물리치료: 필요한 경우 주 3회 가능	진찰 약제: 갈근탕, 팔물탕 등 혼합엑스산제 처치: 침술구술부항술(자락 관법의 경우 최초시술 3주까지 주3회 이후 주2회) 등 주3회 한방물리요법: 필요한 경우 주 3회 가능	2년 (필요시 연장 가능)
[60105] 신경손상에 따른 동통
동통에 대한 투약관리	중추신경손상에 따른 신경인 성 동통관리가 필요한 자(장해등급 제9급 이상)		진찰 약제: 갈근탕, 보중익기탕, 오적산, 팔물탕, 청상견통탕 등 혼합엑스산제 처치: 침술구술부항술(자락 관법의 경우 최초시술 3주까 지 주3회 이후 주2회) 등 주3회 한방물리요법: 치유일 다음 날부터 1년 이내의 기간 동안 주 3회 가능	2년 (필요시 연장 가능)
[60107] 기질적 정신장애
뇌손상에 따른 정신 증상에 대한 투약관리	뇌손상으로 인해 인지기능 저 하 또는 감정과 의지의 장해가 있는 자(장해등급 제14급 이상)	진찰 기본검사 특수검사: (신경)심리검사 약제: 항불안, 항우울 및 항 정신병 등의 정신과 약물 정신요법:「건강보험요양급여비용」의 정신요법 중 지지요법(Supportive) 또는 집중요법(Intensive) 월 1회	진찰 임의검사: 치매검사, 인성검 사 약제: 도인승기탕, 복령보심탕, 팔물탕, 황련해독탕 등 혼합엑스산제 처치: 침술구술부항술(자락 관법의 경우 최초시술 3주까 지 주3회 이후 주2회) 등 주 3회 한방정신요법:「한방건강보 험요양급여비용」의 정신요법 중 이정변기요법 또는 지 언고론요법 월 1회	2년(필요시 연장 가능)
[60109] 비기질적 정신장애
정신장애에 대한 투약관리	비기질적 정신질환 상병을 가지고 ’08.7.1. 이후 제14급 이상의 산재장해자로 결정되 어 자문의사회의에서 약물조정을 통한 일정기간의 예방관	진찰 기본검사 특수검사: (신경)심리검사 약제: 항불안, 항우울 및 항정신병 등의 정신과 약물	진찰 임의검사: 인성검사, 수양명 경경락기능검사 약제: 도인승기탕, 복령보심탕, 조위승기탕, 팔물탕 등	2년 (필요시 1회만 연장 가능) ＊자문의사