서울행정법원 2017.12.31 2017구단70321

【사건명】 요양불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 삼척시 도계읍 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 04. 12 【판결선고】 2019. 05. 17 【주문】 1. 피고가 2017. 6. 2. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 1978. 9. 2.부터 1979. 2. 1.까지 주식회사 ○○에서 채탄후산원으로, 1982. 2. 2.부터 1992. 3. 2.까지 주식회사 ○○에서 굴진선산원으로, 1998. 6. 8.부터 2002. 1. 12.까지 주식회사 ○○에서 굴진선산원으로, 2002. 5. 29.부터 2013. 1. 1.까지 주식회사 ○○에서 채탄선산원으로 각 근무하였다. 나. 원고는 ○○대학교 ○○○○병원에서 "레이노증후군1)(좌측 손), 레이노증후군(우측 손)(이하 위 각 상병을 '이 사건 상병'이라 한다)" 진단을 받고 2017. 3. 30. 피고에게 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2017. 6. 2. '원고는 장기간 광업소에서 근무하면서 착암기, 망치 등을 이용하는 작업을 함으로써 양측 수부에 상당한 부담이 있었을 것으로 판단되나, 냉각부하검사2) 결과 양측 손 모두 색조 변화가 없는 등 이 사건 상병에 부합하지 않는 소견이다. 따라서 이 사건 상병은 업무와의 관련성이 인정되지 않는다.'라는 내용의 ○○업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 원고에 대하여 요양급여불승인결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다름 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 5, 9호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 피고는 특별진찰 당시 시행된 냉각부하검사에서 원고의 양측 손에 색조 변화가 나타나지 않았기 때문에 이 사건 상병의 발병을 인정할 수 없다는 이유로 원고의 요양급여신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. 그러나 의학적으로 이 사건 상병의 확진을 위해 냉각부하검사에 의한 색조 변화의 확인이 필수적인 것은 아니다. 원고의 주치의는 원고에 대한 문진, 적외선체열검사, 자가면역검사, 손톱주름모세혈관검사, 레이노스캔검사 등에 근거하여 원고의 양측 손에 대하여 이 사건 상병으로 확진을 하였는바, 원고에게 이 사건 상병이 발병하였다고 할 것이다. 그리고 원고는 광업소에서 약 24년 8개월 동안 진동공구를 이용하여 굴진 및 채탄 작업을 하면서 양측 손이 상당한 정도의 진동에 노출되었는바, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 등 별지 기재와 같다. 다. 인정 사실 1) 원고의 업무 내용

○ 굴진작업: 터널을 시공하는 작업
○ 채탄작업: 탄을 캐기 위하여 지주시공 후 케빙작업 시행
○ 케빙작업
- 안전조치 및 체인 컨베이어 철수 작업
- 화약 장약 및 탄막이 시공 작업(필요시 천공 작업)
- 붕락된 탄의 인출 작업(곡괭이, 삽 사용)
○ 보수작업
- 안전조치 및 쏠장 시공으로 공간 확보 작업
- 구(변형된) 지주 철수 작업
- 확보한 공간에 지주 시공 작업
○ 작업 시 주로 사용하는 장비: 착암기(40~50kg), 콜픽(10kg), 해머, 삽 등

2) 의학적 소견 가) 주치의 소견

■ ○○대학교 ○○○○병원 류마티스내과
○ 원고는 추울 때 손이 시리고 색깔 변화가 있다고 호소함(진료기록에 원고의 양손에 색조 변화가 나타난 사진이 첨부되어 있음)
○ 레이노스캔검사 양성. 혈액검사에서 자가면역질환 없음.
■ ○○○대학교 ○○○○병원 류마티스센터
광부로 근무한 병력 있고 레이노현상으로 투약 중으로 본원에서 시행한 검사상 ANA 음성, 조갑 주름모세혈관현미경검사상 비특이적 소견, 레이노스캔 및 체열 검사상 양성 소견 확인됨.

나) 특별진찰 결과(○○대학교 ○○○○○○ ○○병원)

○ 냉각부하검사 방법
냉각부하 전, 냉각부하 직후 및 10분 경과 후의 시점(총 3회)에서 양쪽 손의 피부색의 변화를 사진(또는 동영상)으로 촬영함.
○ 냉각부하검사 중 레이노현상 확인 색조 변화 없음.
○ 의학적 소견
약 22년간 광부로 일하신 분으로 양 손목에 수근관증후군으로 수술을 받았고 현재도 저리다고 하나, 금번 시행한 냉각부하검사에서 음성임.

다) 진료기록감정의(의료법인 ○의료재단 ○병원 류마티스내과)

○ 레이노스캔검사나 냉각부하검사는 이 사건 상병의 진단에 도움을 줄 수 있는 보조적인 검사이다. 이 사건 상병의 진단은 환자의 병력 청취를 통해 추위나 정서적 스트레스에 손가락 색깔이 분명한 경계를 보이면서 창백해지고 푸르게 혹은 붉게 변한다는 사실이 확인되면 이뤄진다.
○ 이 사건 상병의 진단방법은 의사마다 다를 수 있다. 객관성을 확보하기 위해 보조적인 검사를 추가하여 진단에 도움을 얻기도 한다. 기관에 따라 보조적인 검사로 레이노스캔, 혈류검사, 체표 온도측정, 냉각부하검사 등 다양한 검사 중 1~2개를 선택적으로 사용할 수 있다고 생각한다.
○ 환자를 직접 대면하여 병력과 적절한 신체진찰에 의거하여 이 사건 상병을 진단했다면 오진이라고 생각하지 않는다.
○ 원고의 이 사건 상병과 24년 이상 수행한 진동 작업과의 인과관계가 존재할 가능성이 있다고 생각한다.
○ 원고의 의무기록과 사진, 레이노스캔검사 결과를 근거로 이 사건 상병으로 진단이 가능할 것으로 생각한다.
○ 이 사건 상병의 진단이 주로 환자의 병력에 의존해서 이뤄짐으로써 객관적 입증이 어렵다는 한계가 분명히 있다. 특히 업무상 재해의 보상과 관련하여 이러한 한계는 중요한 문제일 것이다. 그러나 객관성을 확보하기 위해 냉각부하 후 육안검사를 이 사건 상병 진단의 필수검사로 도입한 것은 의학적으로 타당하지 않다. 냉각부하검사는 이 사건 상병을 가진 환자에서도 항상 일관된 반응을 보이는 것은 아니라고 알려져 있기에 진단의 보조적인 검사는 될 수 있겠지만, 이 사건 상병을 진단하는 검증된 필수도구로 블 수는 없기 때문이다.
○ 진동 작업에 의한 이 사건 상병의 경우 질환의 초기라면 진동 작업을 중단함으로써 증상이 호전될 수 있지만, 질환이 진행된 상태라면 진동 작업을 중단하더라도 증상은 지속될 수 있으므로, 지속되는 증상에 대해서는 지속적인 치료가 필요하다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 5 내지 8호증, 을 제1, 3호증의 각 기재, 이 법원의 의료법인 ○의료재단 ○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 이 사건 상병의 발병 여부 위 다.항 기재 인정 사실과 앞서 든 증거들 및 갑 제10 내지 21호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정들을 종합하면, 원고에게 이 사건 상병이 발병하였다고 보는 것이 맞다. 가) 이 사건 상병의 대표적인 증상은 색조 변화인데, 이는 추위나 스트레스에 노출되거나 교감신경의 자극에 의해 사지의 소동맥이나 세동맥이 과도하게 수축되면서 손가락이나 발가락에 허혈이 일어나 손가락, 발가락 끝이 차가워지고 창백해지며, 시간이 지나면서 청색증이 발생하며, 이후 혈관의 경련이 풀리면서 혈관이 확장되고 반응성 충혈이 일어나 피부가 붉게 변하는 현상이다. 이러한 색조 변화와 함께 통증, 저림, 감각저하 등의 증상이 나타나기도 한다. 나) 피고는 2015. 11. 20. 레이노증후군 업무처리 지침(지침 제2015-41호, 이하 '이 사건 지침'이라 한다)을 제정하여 같은 날 시행하였는데, 위 지침은 10°C의 냉수에 5분 정도 양손(경우에 따라 양발)을 담갔다가 꺼내도록 하고, 냉각부하검사 직전, 직후 및 검사 종료 시(10~20분 경과한 회복시점)의 3번의 시점에서 레이노현상이 발생한 부위를 사진(또는 동영상)으로 촬영하는 방식의 냉각부하검사를 레이노현상을 확인하는 필수적인 검사로 규정하고 있다. 피고는 이 사건 지침에 따라 원고에 대한 특별진찰 시 냉각부하검사를 실시한 후 그 검사에서 레이노현상이 확인되지 않았다는 이유로 원고에게 이 사건 상병이 발병하지 않았다고 판단하였다. 그러나 ① 이 사건 상병의 진단에 있어 육안에 의한 색조 변화의 관찰에 대하여 이론적으로는 그 필요성을 인정하면서도, 냉각부하검사 시 색조 변화가 항상 모두에게 나타나는 것이 아니라 여러 조건이 맞아 떨어지는 일부 환자에게서만 나타나는 등으로 재현성이 떨어지기 때문에 진찰 당일 실시한 냉각부하검사에서 색조 변화를 관찰할 수 있는 확률은 아주 낮으므로 검사 당일 색조 변화가 확인되지 않는다고 하여 이 사건 상병의 발병을 부정하는 것은 잘못된 것이라는 의학적 견해가 있고, 진료기록감정의도 냉각부하검사는 이 사건 상병의 진단에 있어 객관성을 확보하기 위한 여러 보조적인 검사 중 하나에 불과하기 때문에 이 사건 지침에서 냉각부하검사를 필수검사로 도입한 것은 의학적으로 타당하지 않다는 견해를 분명하게 제시하고 있는 점, ② 업무상 재해의 인정 여부와 관련하여 이 사건 상병의 발병 여부를 판단함에 있어서는 그 객관성을 담보하기 위해 냉각부하검사를 통해 의사가 육안으로 색조 변화를 확인하는 것이 반드시 필요하다는 견해도 있으나, 이러한 입장에서도 육안에 의한 색조 변화의 관찰은 민감도가 낮은 문제가 있음을 인정하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 냉각부하검사가 이 사건 상병의 확진에 있어 절대적인 기준이 된다고 할 수는 없다. 따라서 피고가 한 차례 실시한 냉각부하검사에서 색조 변화가 관찰되지 않았다는 이유만으로 이 사건 상병이 발병하지 않았다고 판단한 것은 부당하다. 다) 한편 이 사건 지침은 냉각부하검사 외에 레이노현상을 확인하는 검사로 레이노스캔검사, 피부온도검사, 수지혈압검사, 손톱압박검사를 제시하고 있고, 특히 레이노스캔검사와 관련하여서는 '레이노현상을 객관적으로 확인하기 위한 검사로 이용이 가능하고, ○○○의학회는 임상 양상을 고려한 한랭부하 레이노스캔검사가 이 사건 상병을 판단하는 데 가장 도움이 될 것이라는 의견을 가지고 있다.'라고 설명하고 있다. 냉각부하검사가 이 사건 상병의 확진에 있어 절대적인 기준이 될 수 없음은 앞서 살펴본 바와 같은바, 냉각부하검사에서 레이노현상이 확인되지 않았더라도 의사가 환자를 직접 문진한 결과와 레이노스캔검사, 피부온도검사, 수지혈압검사 및 손톱압박검사를 실시한 결과를 토대로 이 사건 상병을 진단할 수 있다고 봄이 타당하다. 그런데 원고를 진료한 주치의들과 진료기록감정의 모두 원고의 직업력과 병력, 레이노스캔검사 결과 등을 토대로 이 사건 상병이 발병한 것이 맞다는 의학적 소견을 분명하게 제시하고 있고, 그 소견이 부당하다고 볼 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다. 2) 이 사건 상병과 원고의 업무와의 상당인과관계 인정 여부 가) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조). 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 참조). 나) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 다.항 기재 인정 사실 및 갑 제 4, 9호증의 각 기재 및 영상에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들, 즉 ① 이 사건 상병의 발병원인에는 류마티스(자가면역)질환 등의 다른 원인질환과 진동 노출 등의 직업적 요인이 있는 점, ② 원고는 광업소에서 약 24년 8개월 동안 착암기, 콜픽 등의 진동공구를 이용하여 굴진 및 채탄 작업을 수행하였는바, 그 과정에서 양측 손에 상당한 정도의 진동과 층격이 가해졌을 것으로 보이는 점, ③ 원고의 양측 손이 업무수행 중 진동에 노출된 것 외에 이 사건 상병이 발병하게 된 다른 원인을 찾을 수 없는 점, ④ 진료기록감정의도 원고의 이 사건 상병과 24년 이상 수행한 진동 작업과의 인과관계가 존재할 가능성이 있다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합하면, 원고의 업무로 인해 이 사건 상병이 발병하였다고 보는 것이 맞다. 3) 소결론 따라서 원고의 업무로 인해 이 사건 상병이 발병하였다고 할 것임에도, 이 사건 상병이 발병하지 않았다는 전제 아래 원고의 요양급여신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 하고, 이를 지적하는 원고의 주장은 이유 있다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계 법령 등】 ■ 산업재해보상보험법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 2. 업무상 질병 가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병 ⑤ 업무상의 재해의 구체적인 인정 기준은 대통령령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제34조(업무상 질병의 인정기준) ③ 제1항 및 제2항에 따른 업무상 질병(진폐증은 제외한다)에 대한 구체적인 인정 기준은 별표 3과 같다. [별표 3] 업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준(제34조 제3항 관련) 12. 물리적 요인에 의한 질병 라. 진동에 노출되는 부위에 발생하는 레이노현상, 말초순환장해, 말초신경장해, 운동기능장해 ■ 레이노증후군 업무처리 지침(지침 제2015-41호) Ⅱ. 레이노증후군 개요 2. 발생원인 및 시기 ○ (레이노증후군) 다른 원인질환을 가지고 있는 상태에서 이차적으로 발생하는 경우를 말함. - 일차성(레이노병)보다는 연령이 많은 사람들에게서 발병하고, 증상이 심한 경우가 많아서 허혈성 변화와 손(발)가락의 괴사 등을 유발 - 특히, 원인질환 중 자가면역질환의 일종인 전신경화증 환자의 70%이상, 루푸스환자의 약 30%에서 레이노현상이 초기증상으로 발병 - 진동 노출에 의한 레이노증후군은 자가면역질환에 의한 것과는 구분이 필요 〈이차성 레이노증후군의 세부 원인〉

원인 분류	세부 원인
1. 류마티스(자가면역)칠환	전신경화증, 쇼그렌증후군, 다발성근염, 루푸스, 피부근염, 혈관염, 류마티스관절염
2. 혈관폐색질환	버거씨병, 동맥경하증, 색전증
3. 약제	베타차단제, 편두통 치료제(에르고타민 등), 일부 함암제, 감기약(비혈관수축제)
4. 혈액질환	적혈구증가증, 한랭글로불린혈증
5. 직업 및 환경 원인	진동노출, 흡연, 외상(반복적인 외상 포함), 동상
6. 근골격계질환	흉곽출구증후군, 손목터널(수근관)증후군

4. 진단방법 및 절차 ○ (검사방법) 과거에는 레이노증후군의 정확한 진단을 위해 혈관조영술을 권고하였으나, 최근에는 말초 순환장애를 진단할 수 있는 혈관초음파, photo plethysmography(PPG, 광혈량측정기), Digital blood flow scintigraphy(Raynaud scan, 레이노스캔), Digital Infrared Thermal Imaging(DITI, 적외선체열촬영 검사) 등의 비침습적인 검사방법이 활용됨. 냉각부하를 이용한 검사는 필수임. ※ 혈관조영술은 손발 말초동맥의 기질적 폐쇄나 협착 유무 및 위치 등을 평가하기 위한 것으로 수술적 교정을 하는데 있어서 수술 전 검사로 활용 그러나 혈관조영술의 단점은 혈관의 경련이 발생하는 경우, 혈관의 폐쇄유무를 확인하기가 어렵다는 한계가 있음 ※ 현재 국내에서는 레이노스캔검사를 활용하는 기관이 많음. ○ 손가락의 레이노현상(색깔변화) 확인 - 의사의 진료 중 확인되는 경우는 많지 않은 것으로 판단되므로, 증상발생 당시의 사진을 첨부하도록 해야 함. - 혈관증상의 중증도 기준인 3단계 이상에 해당할 경우 증상의 빈도가 잦거나 지속적인 경우가 많아 객관적으로 증상을 입증(사진 첨부)하는 것이 가능하나, 2단계 이하에서는 간혈적인 발생으로 인해 진료실에서 확인이 어려움. - 진료 의사는 레이노현상이 발생할 당시의 증상에 대해서 자세하게 질문하여 기재하는 것이 중요. ○ 레이노증후군은 주로 추운 곳에 노출되거나 감정에 의해 유발되는 혈관수축성의 일과성 피부색 변화 가 확인되면 진단이 가능함. - 증상이 발생할 때 또는 증상유발검사(냉각부하검사)를 시행한 후 사진을 촬영하는 것이 중요 Ⅲ. 업무상 질병 판정기준 2. 레이노현상을 확인하는 검사 ○ (냉각부하를 이용한 검사) (20°C ~ 23°C의 실내에서 30분 이상의 휴식 시간 후) 10°C의 냉수에 5분 정도 양손(경우에 따라 양발)을 담갔다가 꺼내도록 함. ※ 일본: 10도씨 물에 10분 동안 냉각부하 검사를 시행 ※ 국내: 진동작업자 톡수건강진단에서 10도씨 물에 10분 동안 냉각부하검사를 시행하는 것을 제시 사진촬영(레이노현상촬영): 냉각부하검사 직전, 직후 및 검사 종료 시(10~20분 경과한 회복시점)의 3번의 시점에서 레이노현상이 발생한 부위를 사진(또는 동영상)으로 촬영(필수) ○ (레이노스캔) 말초부위의 혈류를 평가하기 위한말초관류를 확인하는 핵의학적인 스캔검사로, 혈관조영술에 비해서 피검자에게 침습의 정도가 약한검사임. 레이노현상을 객관적으로 확인하기 위한검사로 이용가능(필요시)

* 레이노스캔 : ○○○의학회에서는 임상양상을 고려한 한랭부하 레이노스캔 검사가 레이노증후군을 판단하는데 가장 도움이 될 거라는 의견임(민감도와 특이도가 각각 90%내외임). 일반적으로는 한랭자극을 시행한 손과 시행하지 않은 손에서 혈류 차이가 두드러질 때 양성소견으로 진단함. 진단에 도움을 주는 정량분석법은 손가락과 손바닥 계수를 측정해 구하는 손가락-손바닥 비율(finger-palm ratio), 자극/비자극 계수비(chilled hand to ambient hand ratio), 주사후 혈류기에서 최고계수까지의 기울기(initial slope) 등이 있으며, 레이노 현상 환자들에서 정상인보다 낮게 측정됨. 정상의 참고치에 대한 객관적인 근거는 아직 부족함.

끝. 각주내용 1) 추위나 정서적 자극에 대한 혈관의 과민한 반응의 결과로 손가락 등에서 피부색조의 변화(백색, 청색, 적색)를 보이면서 통증, 손발 저림 등의 감각 변화가 동반되는 레이노현상이 나타나는 질환이다. 2) 피고는 2015. 11. 20. 레이노증후군 업무처리 지침(지침 제2015-41호)을 제정하여 같은 날 시행하였다. 이 지침에는 레이노현상을 확인하는 검사로 '냉각부하검사'를 필수적으로 거치도록 규정되어 있다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 제1호 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) 제34조(업무상 질병의 인정기준) 제34조 제3항 관련 【참조판례】 대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2017구단70321 (2017구단70321_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제34조

산업재해보상보험법 제5조 제37조

[ 참조판례 ]

대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결
대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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