+ - 북마크 저장 [민사] 1심합의사건

서울남부지법 2019. 8. 27. 선고 2017가합111346 판결

[손해배상(의)] 확정[각공2019하,927] 【판시사항】 갑이 을 학교법인이 운영하는 대학병원의 의료진으로부터 우측 뇌동맥류에 대한 코일색전술을 정상적으로 시술받은 다음 좌측 뇌동맥류에 대한 스텐트 보조기법의 코일색전술(Stent-assisted coil embolization)을 시술받던 중 뇌동맥류가 파열되어, 병원 의료진이 지혈 등을 하기 위한 임시 풍선폐색술, 두개골 절개 감압술, 뇌척수액 배액술을 순차로 실시한 후 시술을 종료하였는데, 그 후 갑이 의식을 회복하지 못한 채 상태가 악화되어 사망하자, 갑의 유족인 병 등이 병원 의료진의 과실로 갑의 뇌동맥류가 파열되었다며 을 법인을 상대로 사용자책임을 구한 사안에서, 제반 사정에 비추어 병원 의료진의 유도철선이나 스텐트 조작상 과실로 갑의 뇌동맥류가 파열되었다고 보기 어렵다고 한 사례 【판결요지】 갑이 을 학교법인이 운영하는 대학병원의 의료진으로부터 우측 뇌동맥류에 대한 코일색전술을 정상적으로 시술받은 다음 좌측 뇌동맥류에 대한 스텐트 보조기법의 코일색전술(Stent-assisted coil embolization, 이하 ‘스텐트보조 코일색전술’이라 한다)을 시술받던 중 뇌동맥류가 파열되어, 병원 의료진이 지혈 등을 하기 위한 임시 풍선폐색술, 두개골 절개 감압술, 뇌척수액 배액술을 순차로 실시한 후 시술을 종료하였는데, 그 후 갑이 의식을 회복하지 못한 채 상태가 악화되어 사망하자, 갑의 유족인 병 등이 병원 의료진의 과실로 갑의 뇌동맥류가 파열되었다며 을 법인을 상대로 사용자책임을 구한 사안이다. 성공적으로 시술이 종료된 우측 뇌동맥류와 달리 갑의 좌측 뇌동맥류는 다엽성 딸낭을 가진 동맥류로 단순 모양의 뇌동맥류에 비해 파열 위험도가 높은 점, 스텐트보조 코일색전술을 실시하는 과정에서 모혈관이 파열되는 경우 근위부에서 풍선 등을 이용하여 일시적으로 혈류를 차단시켜 혈압을 높지 않게 유지하고 출혈이 멈추기를 기다려 본 다음 그 외 출혈 부위를 코일이나 풍선을 이용해서 직접 막을 수 있는지 고려해 볼 수 있고, 마지막으로는 머리를 열고 출혈 부위를 직접 수술하는 방법도 고려해 볼 수 있는데, 출혈의 양이 많지 않을 경우에는 예후가 좋을 수도 있지만 극심한 출혈의 경우는 예후가 불량할 수 있는 점, 모혈관 파열은 스텐트를 삽입하는 과정에서 발생할 수 있는 합병증 중 하나로 적절하게 시술을 하더라도 혈관 파열로 인한 출혈은 발생 가능하고, 시술 중 이러한 위험을 완벽하게 제거하는 것은 불가능하며, 스텐트 삽입 시 혈관이 파열되는 문제점을 해결하기 위해 의료진은 주의를 집중해야 하나, 영상자료를 보았을 때 의료진에게 문제점이나 주의의무를 다하지 못한 점을 발견할 수 없고 출혈을 해결하기 위한 노력도 충분히 한 것으로 보이는 점 등 제반 사정에 비추어 병원 의료진의 유도철선이나 스텐트 조작상 과실로 갑의 뇌동맥류가 파열되었다고 보기 어렵다고 한 사례이다. 【참조조문】 민법 제750조, 제756조 【전 문】【원 고】 원고 1 외 4인 (소송대리인 법무법인 다우 담당변호사 정현석) 【피 고】 학교법인 이화학당 (소송대리인 법무법인 의성 담당변호사 김서형) 【변론종결】 2019. 7. 2. 【주 문】 1. 원고들의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고들이 부담한다. 【청구취지】 피고는 원고 1, 원고 2, 원고 3, 원고 4에게 각 44,738,536원을, 원고 5에게 52,107,804원 및 각 이에 대하여 2017. 3. 22.부터 청구취지 및 청구원인변경신청서 부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 【이 유】 1. 기초 사실 가. 피고는 망 소외인(이하 ‘망인’이라 한다)에게 코일색전술을 시술한 ○○○○대학교 의과대학 부속 △△병원(이하 ‘피고 병원’이라 한다)을 운영하는 법인이면서, 피고 병원 의료진의 사용자이고, 원고 5는 망인의 배우자, 나머지 원고들은 망인의 자녀들이다. 나. 망인은 안검하수 및 두통을 호소하던 중 2017. 3. 20. □□병원에서 뇌 컴퓨터 단층촬영(CT)을 통해 우측 뇌동맥류가 확인되자 ◇◇◇◇◇◇병원에 2017. 3. 23.자 진료를 예약하였는데, 예약일 전인 2017. 3. 21. 극심한 두통과 안검하수 증상으로 ◇◇◇◇◇◇병원 응급실에 내원하였다. 망인은 뇌 CT 촬영 결과 현재 뇌출혈은 없고 우측뿐 아니라 좌측에도 뇌동맥류가 있다는 진단을 받았으나 중환자실에 자리가 없다는 이유로 2017. 3. 21. 17:50경 피고 병원의 응급실로 전원되었다. 다. 망인은 2017. 3. 22. 14:30경 피고 병원 의료진으로부터 우측 뇌동맥류에 대한 코일색전술을 정상적으로 시술받았고, 이어 좌측 뇌동맥류에 대한 스텐트(뇌동맥류에 삽입한 코일이 뇌혈관으로 튀어나와 동맥 폐색을 일으키는 것을 막기 위한 기구) 보조기법의 코일색전술(Stent-assisted coil embolization, 이하 좌측 뇌동맥류에 대한 코일색전술을 ‘이 사건 코일색전술’이라 한다)을 시술받았는데, 이 사건 코일색전술 시술 과정에서 좌측 뇌동맥류 원위부의 뇌동맥이 파열되었다. 라. 망인의 뇌동맥류가 파열되자, 피고 병원 의료진은 망인에게 임시 풍선폐색술을 반복 시행하였으나 내경동맥 부위에서 혈전이 발생하였고, 혈전용해술을 실시하기 위해 좌측 중대뇌동맥 파열 부위를 차단할 목적으로 마이크로스텐트를 삽입하였고, 혈전용해제를 동맥주사하였으나, 스텐트혈전증이 악화되었다. 마. 피고 병원 의료진은 2017. 3. 22. 20:30경 지혈 실패에 따라 두개골 절개 감압술(개두술)을 실시하기로 하고, 원고들에게 설명한 뒤 21:20경 개두술을 시작하였고, 22:00경 원고들로부터 동의를 받은 뒤 뇌척수액 배액술까지 시술한 뒤 2017. 3. 23. 00:05경 수술이 종료되었다. 수술기록지 내용을 요약하면 아래와 같다.


· (수술 전 진단명) 지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage)
· (수술 후 진단명) 뇌출혈(우측 기저핵), 지주막하 출혈
· (수술명) 혈종제거술, 두개골절개 감압술
· (수술 중 관찰소견) 경막 절제 후 심각한 뇌부종이 관찰됨, 파종성혈관내응고(DIC(주1)) 형태의 다발성 출혈 및 응고작용이 관찰됨, 중대뇌동맥 근위부(M1) 파열 부위에 수술용 접착제를 이용하여 파열 부위를 코팅 및 보강하였고 지혈을 시행하였음. 파열 부위 주위로 혈종이 있어 혈종을 제거하였고 플로실(주2)(floseal)을 이용하여 지혈하였음
· (수술절차) 좌측 중대뇌동맥 근위부에 삽입된 스텐트가 보이며, 스텐트의 원위부에 혈관파열 부위가 관찰됨
· (재수술 가능성) 있음

주1) DIC 주2) 플로실 바. 그러나 망인은 의식을 회복하지 못하고, 2017. 3. 24.부터 뇌 조직이 괴사되고 뇌부종이 발생하여 뇌실질조직이 밀려나는 등 상태가 악화되었고, 2017. 4. 20. 사망하였다. 사. 관련 의학지식 1) 뇌동맥류의 정의 뇌동맥류란 뇌혈관 벽의 일부가 늘어나 꽈리 모양으로 부풀어 튀어나온 것으로, 뇌동맥 분지에 가해지는 혈역학적 부담과 죽상경화성 변성에 기인한 내탄력층의 손상과 중막의 결손이 발생의 주된 원인이다. 뇌동맥류는 전체 인구의 약 1~2%가 유병률을 가진 것으로 알려졌고 그중 절반은 출혈을 일으키는 것으로 알려졌다. 뇌동맥류의 벽은 얇고 약해서 출혈을 잘 일으키고, 파열되면 절반 정도 사망하는 질환이므로 뇌동맥류에 대한 위험인자를 피하고 뇌동맥류가 파열되기 전에 조기에 발견하여 치료하는 것이 중요하다. 예후는 치료 전 환자의 상태에 따라 8~45%의 사망률을 보이고, 합병증으로는 재출혈, 뇌혈관 연축, 수두증, 간질, 심근경색 및 부정맥, 전해질 이상, 폐 합병증 및 위장관 출혈 등이 있다. 파열되기 전에 발견된 동맥류를 비파열성 뇌동맥류라고 한다. 2) 뇌동맥류의 치료방법 뇌동맥류에 대한 치료방법은 ‘개두술 및 뇌동맥류 결찰술(Neck clipping)’과 ‘혈관 내 코일색전술(Coil embolization)’이 있다. ‘개두술 및 뇌동맥류 결찰술’은 두개골편을 제거하고 뇌 조직 사이에 있는 뇌동맥류를 확보한 뒤 작은 클립으로 기시부를 결찰하는 것이고, ‘혈관 내 코일색전술’은 보통 다리 쪽의 대퇴동맥을 천자하고 미세유도철사(Microwire)를 이용하여 미세도관(Microcatheter)을 집어넣어 뇌동맥에 접근한 뒤 뇌동맥류에 백금으로 된 코일을 넣어 막는 방법이다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 피고 병원 의료진은 망인의 동맥류 파열을 예방하기 위하여 주의를 기울였어야 함에도 불구하고 이 사건 코일색전술 시술 중 유도철선 또는 스텐트 원위부의 뾰족한 부분을 적절히 조작하지 못한 과실로 동맥류 벽에 자극 또는 힘을 가하여 동맥류 부위의 모혈관을 파열시킨 과실이 있다. 피고 병원 담당의는 이 사건 코일색전술의 위험성이나 의료진의 시술 경험에 대하여 충분히 설명하지 않은 과실이 있다. 원고들은 망인의 치료비는 10,802,785원, 원고들이 들인 장례비가 5,000,000원, 망인의 위자료가 70,000,000원, 원고들의 고유의 위자료가 각 30,000,000원이라고 주장하면서, 망인의 손해에 대하여는 70%로 책임제한을 한 뒤 상속분에 따라 계산하여 청구취지 금액 기재의 지급을 구한다. 3. 판단 가. 설명의무 위반 주장에 관한 판단 피고 병원 담당의가 이 사건 코일색전술의 위험성이나 의료진의 시술 경험에 대하여 충분히 설명하지 않았는지에 관하여 보건대, 갑 제4, 6호증, 을 제1호증의 1의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고 병원 의료진은 이 사건 코일색전술 시행 전에 원고들에게 뇌동맥류 코일색전술의 목적 및 시술과정, 시술 중 또는 시술 후 뇌동맥류 파열 및 그로 인한 뇌출혈이 발생할 수도 있다는 점 등 설명의무가 필요한 사항에 관하여 설명한 사실을 인정할 수 있고, 달리 원고들이 제출하는 증거들만으로는 위와 같은 사실을 뒤집기 부족하다. 나. 스텐트 삽입 시술상의 과실 주장에 관한 판단 피고 병원 의료진에게 시술 중 유도철선이나 스텐트 조작상의 과실이 있는지에 관하여 보건대, 의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 할 때는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되, 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 알려져 있고 또 시인되고 있는 이른바 의학상식을 뜻하므로 진료환경과 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적으로 파악하여야 하고(대법원 2005. 10. 28. 선고 2004다13045 판결 등 참조), 의료행위는 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 분야로서 전문가가 아닌 일반인으로서는 의사의 의료행위의 과정에 주의의무 위반이 있는지의 여부나 그 주의의무 위반과 손해 발생 사이에 인과관계가 있는지 여부를 밝혀내기가 극히 어려운 특수성이 있으므로, 수술 도중 환자에게 사망의 원인이 된 증상이 발생한 경우 그 증상 발생에 관하여 의료상의 과실 이외의 다른 원인이 있다고 보기 어려운 간접사실들을 증명함으로써 그와 같은 증상이 의료상의 과실에 기한 것이라고 추정하는 것도 가능하다고 하겠으나, 그 경우에도 의사의 과실로 인한 결과 발생을 추정할 수 있을 정도의 개연성이 담보되지 않는 사정들을 가지고 막연하게 중한 결과에서 의사의 과실과 인과관계를 추정함으로써 결과적으로 의사에게 무과실의 증명책임을 지우는 것까지 허용되는 것은 아니다(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결 참조). 앞서 본 사실관계 및 한국의료분쟁조정중재원장에 대한 각 진료기록감정 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 의하면, 원고들이 제출하는 증거들만으로는 피고 병원 의료진의 유도철선이나 스텐트 조작상의 과실로 망인의 뇌동맥류가 파열되었다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고들의 이 부분 주장은 이유 없고, 피고 병원 의료진에게 과실이 있음을 전제로 한 원고들의 청구도 모두 이유 없다. ① 망인의 우측 동맥류는 마이크로카테터를 이용하여 수술을 진행했고 성공적으로 시술이 종료되었다. 한편 망인의 좌측 뇌동맥류는 다엽성 딸낭을 가진 동맥류로, 이와 같이 뇌동맥류의 모양이 다엽 형태를 보일 때 파열의 빈도가 높다고 보고되고 있으며, 딸낭(daughter sac)이 동반된 경우 단순 모양의 뇌동맥류에 비해 파열 위험도가 높다고 알려져 있다. ② 스텐트보조 코일색전술을 실시하는 과정에서 모혈관이 파열되는 기전은 일반적으로 스텐트를 진행시키는 유도철선에 의한 손상이나 스텐트의 원위부의 철선이 혈관의 분지를 손상시키는 경우 혹은 스텐트에 의한 뇌동맥류나 모혈관의 물리적 손상이 원인이 될 수 있으며 이 경우 스텐트를 제거하는 것은 옳지 않고, 근위부에서 풍선 등을 이용하여 일시적으로 혈류를 차단시켜 혈압을 높지 않게 유지하고 출혈이 멈추기를 기다려 보고 그 외 출혈 부위를 코일이나 풍선을 이용해서 직접 막을 수 있는지도 고려해볼 수 있으며, 마지막으로는 머리를 열고 출혈 부위를 직접 수술하는 방법을 고려할 수 있고, 예후는 출혈량에 의해 결정되며, 출혈의 양이 많지 않을 경우에는 예후 가능성이 좋을 수도 있지만 극심한 출혈의 경우는 예후가 불량할 수 있다. ③ 한국의료분쟁조정중재원장의 진료기록감정 결과에 의하면, 망인에게 스텐트가 적절한 위치에 적절한 크기로 삽입되었으나, 스텐트 삽입 시 발생한 모혈관의 손상으로 인한 뇌출혈로 망인이 사망하게 되었고, 망인의 모혈관 파열의 원인은 유도철선이나 원위부 마커의 뾰족한 부분이 혈관을 관통했을 가능성, 혈관 벽의 동맥경화가 심하거나 그와 반대로 약해진 부분이 스텐트가 깔린 후 혈관직경의 변화를 이기지 못해 분지부가 파열된 경우, 혈관 조영술상 보이지 않는 미세혈관 병변의 파열 등을 추측해 볼 수 있다. 또한 모혈관 파열은 스텐트를 삽입하는 과정에서 발생할 수 있는 합병증 중 하나로, 적절하게 시술을 하더라도 혈관 파열로 인한 출혈은 발생 가능하며, 시술 중 이러한 위험을 완벽하게 제거하는 것은 불가능하고, 스텐트 삽입 시 혈관이 파열되는 문제점을 해결하기 위해 의료진은 주의를 집중해야 하나, 본건의 경우 영상자료를 보았을 때 문제점이나 주의의무를 다하지 못한 점을 발견할 수 없으며, 출혈을 해결하기 위한 노력도 충분히 한 것으로 보인다. ④ 당시 피고 병원 의료진은 통상적인 술기에 따라 시술을 진행한 것으로 보인다. 그러나 스텐트 삽입 과정에서 유도철사가 뇌동맥류 안으로 들어갈 때 뇌동맥류는 항상 파열의 가능성이 있고, 유도철사의 끝 부분은 뇌에 있지만 조정은 대퇴부에서 하므로 아주 미세하게 조정하기는 매우 힘들다. 4. 결론 그렇다면 원고들의 청구는 모두 이유 없어 이를 기각한다. 판사 김현순(재판장) 정진우 오소현 주1) DIC(disseminated intravascular coagulation): 여러 질병으로 인해 혈액 응고 기전이 활성화되어 광범위하게 혈전이 형성되거나 출혈을 일으키는 질환 주2) 주사기 형태의 지혈제

[출처] 대한민국 법원 : 종합법률정보 - 2017가합111346 (3214537)

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