전원재판부 2016헌마431, 2018. 7. 26., 기각

【판시사항】 가. 의료급여 수가기준을 정하면서 행위별수가제로 정한 다른 질환과 달리 정신질환 입원진료 시 1일당 정액수가제로 정한 ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’(2016. 2. 18. 보건복지부고시 제2016-23호, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다.) 제9조 제1항 중 ‘입원진료’에 관한 부분(이하 ‘입원수가조항’이라 한다)이 의사인 청구인 황○호의 직업수행의 자유 등 기본권을 침해하는지 여부(소극) 나. 의료급여법(2013. 6. 12. 법률 제11878호로 개정된 것) 제7조 제2항에 대한 심판청구 및 위 고시 제9조 제1항의 나머지 부분 및 제10조, 제11조에 대한 심판청구가 부적법하다고 본 사례 【결정요지】 가. 입원수가조항이 행위별수가제로 정한 다른 질환과 달리 정신질환 의료급여 수가기준을 입원진료 시 1일당 정액수가제로 정하고 있는 것은, 정신질환은 대부분 만성질환으로서 진료비 대부분이 병실료와 식대 등이 포함된 입원료가 차지하고 의료행위와 관련된 진료행위, 약제비 등의 비중은 상대적으로 적은 점 등을 고려하여, 의료급여기금의 범위 내에서 만성질환자의 특성에 맞는 의료서비스가 적정하게 공급되도록 하기 위한 것이다. 행위별수가제는 의료수가를 통제하더라도 의료공급자가 제공하는 의료서비스의 양은 증가하고 비급여 항목의 의료서비스 제공이 양산되어 공적 의료보장으로서 비효율적인 측면이 있는 점, 현재도 요양기관의 규모별 전문성, 의료장비 및 시설, 연구활동 등을 인정하여 요양기관 종별가산율을 적용하고 있으므로, 의사로서는 가산율이 더 높게 적용되는 기관으로 갈 경우 보다 다양한 진료가 가능한 점 등을 고려할 때, 같은 정도로 입법목적을 달성하면서 기본권을 덜 제한하는 수단이 명백히 존재한다고 보기 어렵다. 청구인이 침해되었다고 하는 직업수행의 자유는 최신 의료기술 및 신약을 자유롭게 사용하거나 보다 다양한 진료행위를 할 수 없다는 것임에 비하여, 입원수가조항은 한정된 재원으로 최적의 의료서비스를 적정하게 공급하고 불필요한 의료서비스 증가로 인한 의료급여기금의 낭비를 막기 위한 것으로서 청구인이 입게 되는 불이익에 비하여 공익이 더 크다고 할 것이다. 그러므로 입원수가조항은 과잉금지원칙에 위반하여 청구인의 직업수행의 자유를 침해하였다고 볼 수 없다. 나. 의료급여법 제7조 제2항은 단순히 “의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정한다.”라고 규정함으로써 보건복지부장관에게 하위 규범인 고시를 제정ㆍ시행할 권한을 부여하고 있으므로, 청구인들의 의료급여법 제7조 제2항에 대한 심판청구는 기본권침해의 직접성이 없어 모두 부적법하다. 청구인 강○희의 이 사건 고시에 대한 심판청구는 자기관련성이 인정되지 아니하여 모두 부적법하다. 청구인 오○운은 외래진료를 받는 환자로서, 이 사건 고시 제9조 제1항 중 입원진료에 관한 부분과 이 사건 고시 제11조에 대한 심판청구는 자기관련성이 인정되지 아니하며, 나머지 부분에 대한 심판청구는 설령 자기관련성이 인정된다고 하더라도 외래진료에 대한 수가가 행위별수가제로 개정되어 권리보호이익이 인정되지 않으므로 청구인 오○운의 이 사건 고시에 대한 심판청구는 모두 부적법하다. 【심판대상조문】 의료급여법(2013. 6. 12. 법률 제11878호로 개정된 것) 제7조 제2항 의료급여수가의 기준 및 일반기준(2016. 2. 18. 보건복지부고시 제2016-23호) 제9조 제1항, 제10조, 제11조 【참조조문】 헌법 제15조, 제37조 제2항 의료급여수가의 기준 및 일반기준(2017. 3. 8. 보건복지부고시 2017-40호) 제9조 내지 제11조 【참조판례】 가. 헌재 2009. 3. 26. 2007헌마988등, 판례집 21-1상, 689, 701 나. 헌재 2011. 11. 24. 2009헌마415, 판례집 23-2하, 487, 491-492 【전문】 [당 사 자] 청 구 인 1. 오○운 2. 강○희 3. 황○호 청구인들 대리인 법무법인 고도 담당변호사 이용환 외 4인 [주 문] 1. 청구인 황○호의 ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’(2016. 2. 18. 보건복지부고시 제2016-23호) 제9조 제1항 중 ‘입원진료’에 관한 부분에 대한 심판청구를 기각한다. 2. 청구인 황○호의 나머지 심판청구 및 청구인 오○운, 강○희의 심판청구를 모두 각하한다. [이 유] 1. 사건개요 가. 청구인 오○운은 2016. 3. 25. 정신질환으로 정신건강의학과 전문의료급여기관에서 외래진료를 받은 의료급여 수급권자이고, 청구인 강○희는 정신질환으로 전문의료급여기관에서 입원진료를 받았다고 주장하는 의료급여 수급권자이며, 청구인 황○호는 2016. 3. 2. 정신건강의학과 전문의 자격을 취득하고 그 무렵부터 전문의료급여기관인 의료법인 ○○의료재단 ○○병원에 근무하는 정신건강의학과 전문의이다. 나. 청구인들은 2016. 5. 27. 정신질환 의료급여의 경우 의료수가가 정액수가로 적용되고, 이는 물가상승에 비례하여 인상되지 아니하여 청구인들의 인간다운 생활을 할 권리, 직업수행의 자유, 평등권 등을 침해한다고 주장하면서, 의료급여법 제7조 제2항 및 ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’ 제1조 제1항 단서, 제9조 내지 제11조에 대하여 헌법소원심판을 청구하였다. 2. 심판대상 청구인들은 ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’ 제9조 제2항 내지 제5항도 심판대상으로 삼고 있으나, 이에 대하여 독자적인 위헌 주장을 하고 있지 않으므로 이를 심판대상에서 제외한다. 그리고 청구인들은 ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’ 제1조 제1항 단서도 심판대상으로 삼고 있으나, 이 조항은 제2조부터 제14조의2에서 정하는 급여비용의 산정에 대해서는 본문을 적용하지 않는다고 정하고 있을 뿐이어서, 정신질환자들의 의료수가기준을 정액수가로 규정하고 있는 제9조 제1항, 제10조, 제11조를 심판대상으로 삼는 이상, 이 조항에 대하여 별도로 판단할 실익이 없으므로 이 또한 심판대상에서 제외한다. 따라서 이 사건 심판대상은 의료급여법(2013. 6. 12. 법률 제11878호로 개정된 것, 이하 ‘법’이라 한다) 제7조 제2항(이하 ‘이 사건 법률조항’이라 한다) 및 ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’(2016. 2. 18. 보건복지부고시 제2016-23호, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다) 제9조 제1항, 제10조 및 제11조(이하 ‘이 사건 고시조항’이라 한다)가 청구인들의 기본권을 침해하는지 여부이다. 심판대상조항은 다음과 같다. [심판대상조항] 의료급여법(2013. 6. 12. 법률 제11878호로 개정된 것) 제7조(의료급여의 내용 등) ② 제1항에 따른 의료급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ한도 등 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정하고, 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정한다. 의료급여수가의 기준 및 일반기준(2016. 2. 18. 보건복지부고시 제2016-23호) 제9조(정신질환 수가 기준) ① 한국표준질병사인분류항목 중 정신 및 행동장애(F00-F99)와 뇌전증(G40, G41)에 해당하는 질병(이하 “정신질환”이라 한다)으로 정신건강의학과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신건강의학과 포함)에서 진료한 경우에는 1일당 정액수가로 산정한다. 제10조(정신질환 외래수가 등) ① 정신건강의학과 전문의료급여기관에서 한국표준질병사인분류항목 중 정신질환에 대한 외래진료시에는 내원 및 투약 1일당 정액수가 2,770원을 각각 산정한다. ② 정신질환자 외래투약시에는 환자상태 및 병력 등에 따라 그 투약기간을 적절하게 처방하도록 하여야 하며, 환자의 치료가 투약만으로 가능하다고 판단될 때에는 환자의 불편을 최소화할 수 있도록 1회 내원시 기준처방일수(15일 이상)를 준수하여야 한다. ③ 정신질환자가 직접 의료급여기관을 방문할 수 없어 보호자 등이 담당의사와 상담 후 약제를 수령하는 경우 내원 및 투약 1일당 정액수가를 각각 산정한다. 다만, 보호자 등이 2명 이상의 환자에 대해 약제를 수령하는 경우에는 투약1일당 정액수가는 각각 산정하되, 내원 1일당 정액수가는 1명에 한하여 산정한다. 제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등) ① 정신질환에 대한 입원수가는 1일당 정액수가(식대 포함)로 정신건강의학과 전문의가 상근하는 경우에 산정하며, 별표 4에서 정한 정신건강의학과 의사, 정신건강의학과 간호사 및 정신보건전문요원 인력 확보수준에 따른 차등제를 적용하여 산정하되, 「의료급여법」 제9조 제2항 제1호에 따른 제1차의료급여기관은 기관등급을 최고 G4까지 산정하며, 기관등급 G1은 「의료급여법」 제9조 제2항 제3호에 따른 제3차의료급여기관에 한하여 산정한다. 다만, 별지 제18호 서식에 따른 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 매분기 마지막 월 20일까지 제출하지 않은 의료급여기관인 경우 기관등급 G5로 산정한다. ② 정신질환 입원수가는 입원기간에 따라 다음과 같이 산정한다. 다만, 퇴원한 환자가 퇴원한 날부터 30일 이내에 재입원하는 경우와 폐업 등으로 인하여 다른 의료급여기관에 입원하였다 하더라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 인수한 경우에는 입원기간에 종전 입원기간을 합산하여 수가를 적용한다.

③ 정신건강의학과 입원진료 후 퇴원 투약비용은 제10조에서 정한 투약 1일당 정액수가에 퇴원일을 제외한 투약일수를 곱하여 산정한다. ④ 낮병동 수가는 낮병동을 운영할 수 있는 정신건강의학과 전문의료급여기관에서 정신질환자를 1일 6시간 이상 진료를 실시하고 당일 귀가시킨 경우에 적용하되, 1식을 포함한 1일당 정액수가로서 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 다음과 같이 산정한다. 다만, 입원실을 운영하지 않는 의료급여기관인 경우 「의료급여법」제9조 제2항 제1호에 따른 제1차의료급여기관은 기관등급 G4를 산정하고, 그 외 의료급여기관은 기관등급 G3로 산정한다.

⑤ 제1항의 규정에도 불구하고 입원기간 중 정신질환 이외의 다른 상병으로 다른 진료과목에서 수술 등을 실시한 경우에는 그에 소요된 비용은 제1조에 따라 별도 산정한다. ⑥ 정신건강의학과 전문의료급여기관에서 정신질환으로 입원중인 환자가 진료담당의에 의하여 인정된 외박을 할 경우의 수가는 1일당 정액수가로서 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 다음과 같이 산정한다. 다만, 그 인정기간은 외박당일부터 귀원 전일까지의 일수를 외박일수로 산정하되, 외박 1회당 6일 이내로 한다.

⑦ 제6항에 따른 외박일수는 제2항의 입원기간에 합산하여 입원수가를 적용한다. 3. 청구인들의 주장 요지 가. 이 사건 법률조항은 의료수가기준을 언제, 어떻게 정할 것인지에 대하여 전혀 규정하지 않고 이를 보건복지부장관이 정하도록 위임하고 있으므로 포괄위임금지원칙에 위반된다. 나. 이 사건 고시조항은 정신질환 의료수가를 1일당 정액수가로 산정하도록 하고, 외래ㆍ입원 수가를 2008. 10. 1. 이후로 전혀 인상하지 아니한 채 낮은 가격으로 유지함으로써, 환자인 청구인 오○운, 강○희는 양질의 치료를 받을 수 없게 되므로 인간으로서의 존엄과 가치, 행복추구권, 인간다운 생활을 할 권리 등을 침해받고, 정신건강의학과 전문의인 청구인 황○호는 일(日)당 정액제의 한계로 인하여 효과적인 진료를 수행하지 못하여 직업수행의 자유를 침해받으며, 물가상승율을 반영하지 못한 정액수가로 인하여 재산권을 침해받는다. 또한 이 사건 고시조항은 이 사건 고시 제1조 제1항 본문의 적용을 받아 의료급여를 지급받는 수급권자와 같은 항 단서의 적용을 받아 의료급여를 지급받는 수급권자를, 그리고 같은 항 본문의 적용을 받는 의료급여기관에 근무하는 의료인과 같은 항 단서의 적용을 받는 의료급여기관에 근무하는 의료인을 합리적 이유 없이 차별 취급한다. 4. 적법요건에 대한 판단 가. 이 사건 법률조항에 대한 심판청구 이 사건 법률조항은 단순히 “의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정한다.”라고 규정함으로써 보건복지부장관에게 하위 규범인 고시를 제정ㆍ시행할 권한을 부여하고 있다. 즉 이 사건 법률조항은 보건복지부장관의 고시라는 구체적인 하위 규범의 시행을 예정하고 있을 뿐, 그 자체로 청구인에 대하여 자유의 제한, 의무의 부과, 권리 또는 법적 지위의 박탈이라는 법적 효과를 발생시키지 않고 있다(헌재 2011. 11. 24. 2009헌마415 참조). 따라서 이 사건 법률조항이 직접적으로 청구인들의 기본권을 침해하고 있다고 볼 수 없으므로, 청구인들의 이 사건 법률조항에 대한 심판청구는 직접성을 인정할 수 없다. 나. 이 사건 고시조항에 대한 청구 (1) 기본권침해관련성 이 사건 고시조항의 직접적인 수규자는 위 조항들에 따라 정해지는 의료급여비용을 지급받게 되는 정신건강의학과 전문의료급여기관이다. 청구인 오○운의 경우, 의료급여법 제3조 제1항에 따른 의료급여 1종 수급권자로서 정신질환 외래진료를 받고 있으므로, 입원진료의 의료수가를 규정하고 있는 이 사건 고시 제9조 제1항 중 입원진료에 관한 부분과 입원 및 낮병동 수가 등을 규정하고 있는 이 사건 고시 제11조에 대한 심판청구는 기본권침해의 법적관련성을 인정할 수 없다. 청구인 강○희의 경우, 이 사건 기록에 의하면 청구인 강○희가 의료급여 수급권자로서 이 사건 고시조항으로부터 기본권을 현실적으로 침해받거나 침해받을 가능성이 있다는 점을 인정할 만한 자료가 없으므로, 청구인 강○희의 이 사건 고시조항에 대한 심판청구 역시 기본권침해의 법적관련성을 인정할 수 없다. (2) 권리보호이익 이 사건 심판청구 이후인 2017. 3. 8. 보건복지부고시 2017-40호로 개정된 고시는 이 사건 고시 제10조를 개정하여 정신질환 외래진료에 대한 의료급여수가를 1일당 정액제에서 행위별수가제로 전환하였고, 이에 따라 정신질환 의료급여 수가기준의 기본원칙을 규정한 이 사건 고시 제9조 제1항은 정신질환 입원진료 정액수가 원칙으로 개정하였다. 그리고 이 사건 고시 제11조 역시 입원수가의 경우 1일당 정액수가를 평균 4.4% 인상하는 등의 내용으로 개정하였다. 위와 같이 이 사건 고시 제9조 제1항 중 입원진료 이외의 진료에 관하여 정액수가 원칙을 규정한 부분과 제10조는 행위별수가제로 개정되었고, 이 사건 고시 11조는 청구인들에게 더 이 이상 적용되지 아니하게 되었다. 따라서 이들 조항에 대한 심판청구는 청구인들이 더 이상 다툴 이익이 없으므로 그 주관적 권리보호이익을 인정할 수 없다. 나아가 이들 조항에 대한 심판의 이익이 있는지 본다. 먼저 이 사건 고시 제9조 제1항 중 입원진료 이외의 진료에 관하여 정액수가 원칙을 규정한 부분과 제10조를 위와 같이 개정하게 된 이유를 살펴보면, 최근 들어 다양한 치료법(심층요법, 집중요법 등)과 약품들이 개발되었으나 정액수가 체계에서는 그에 대한 비용을 적절히 보상하지 못하고 있어 정신질환 의료급여 환자가 적정 수준의 치료를 받지 못할 수 있다는 지적이 제기됨에 따라, 정부가 정신 의학계, 환자단체 등과 정신질환 의료급여 수가 개선에 대하여 논의한 결과, 정신질환 외래수가를 1일당 정액제에서 행위별수가제로 개편하였다는 것이다. 이와 같은 위 조항들의 개정이유에 비추어 볼 때, 입법자의 기존제도에 대한 개선의지가 확고하고 앞으로 정신질환 외래진료 의료급여가 정액수가제로 돌아갈 가능성은 없다고 보이므로 기본권침해의 반복가능성이 인정되지 아니하고, 달리 이에 대한 해명으로 헌법질서를 수호ㆍ유지해야 할 필요성도 인정되지 아니하여 심판의 이익도 없다. 다음으로, 이 사건 고시 제11조는 구체적인 입원 및 낮병동 수가 등을 규정한 조항으로서, 위에서 본 바와 같이 그 수가가 인상되는 것으로 개정되었고, 의료급여 수가가 그동안 꾸준히 인상되어 온 점에 비추어 다시 인하될 가능성이 없으므로, 청구인들로서는 입원진료의 정액수가제를 규정하고 있는 이 사건 고시 제9조 제1항에 대하여 위헌확인을 구하는 것으로 목적을 달성할 수 있다고 보이며, 달리 기본권침해의 반복가능성이나 헌법적 해명의 필요성이 인정되지 아니하여 심판의 이익도 없다. 따라서 청구인들의 이 사건 고시 제9조 제1항 중 입원진료 이외의 진료에 관하여 정액수가 원칙을 규정한 부분과 이 사건 고시 제10조, 제11조에 대한 심판청구는 권리보호이익을 인정하기 어렵다. (3) 소결 결국 청구인들의 이 사건 법률조항에 대한 심판청구는 기본권침해의 직접성이 없어 모두 부적법하고, 청구인 강○희의 이 사건 고시조항에 대한 심판청구는 자기관련성이 인정되지 아니하여 모두 부적법하다. 청구인 오○운은 외래진료를 받는 환자로서, 이 사건 고시 제9조 제1항 중 입원진료에 관한 부분과 이 사건 고시 제11조에 대한 심판청구는 자기관련성이 인정되지 아니하며, 나머지 부분에 대한 심판청구는 설령 자기관련성이 인정된다고 하더라도 권리보호이익이 인정되지 않으므로 청구인 오○운의 이 사건 고시에 대한 심판청구는 모두 부적법하다. 그리고 청구인 황○호의 이 사건 고시 제9조 제1항 중 입원진료 이외의 진료에 관하여 정액수가 원칙을 규정한 부분과 이 사건 고시 제10조, 제11조에 대한 심판청구는 권리보호이익이 인정되지 않으므로 모두 부적법하다. 따라서 이 사건 심판청구 가운데 적법한 부분은 청구인 황○호(이하 ‘청구인’이라 한다)의 심판청구 중 정신질환 입원진료 정액수가의 기본원칙을 규정한 이 사건 고시 제9조 제1항 중 ‘입원진료’에 관한 부분(이하 ‘입원수가조항’이라 한다)뿐이다. 5. 본안에 대한 판단 가. 입원수가조항의 의의 (1) 의료급여제도상의 의료수가의 개요 의료급여제도란 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서, 건강보험과 함께 국민의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도이다. 국민기초생활 보장법은 급여의 일종으로 ‘의료급여’를 규정하고 이를 특별법인 의료급여법을 통해 규율하도록 하고 있다. 의료보장제도에 있어서 의료수가, 즉 진료비의 지급방식은 의료보장체제의 근간을 이루는 중요한 사항의 하나로서, 의료수가체계에 따라 진료의 행태 등 의료서비스의 질이 달라지고 의료비 총액도 달라지며, 의료공급자 보상에 있어서 의료가격을 제한함으로써 의료비용통제의 기능을 한다. 우리나라의 건강보험제도는 도입 당시부터 진료행위별 상대가치를 정하여 수가산정의 기준이 되도록 하고 그 수가가 진료행위별로 특정되도록 하고 있는 행위별수가제를 근간으로 하고 있다. 의료급여제도도 마찬가지로 의료급여기관의 급여비용 산정은 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항 및 제3항, ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 제8조 제2항 및 제4항의 규정에 의하여 고시한 ‘건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’에 국민건강보험법 제45조 제4항의 규정에 의하여 고시한 ‘건강보험요양급여비용의내역’의 단가를 곱한 금액과 국민건강보험법시행령 제22조에 따라 결정된 금액을 합하여 산정하도록 하고 있다(이 사건 고시 제1조 제1항 본문). 그런데 이 사건 고시 제1조 제1항 단서는 정신질환 수가에 대해서는 진료행위별 수가제를 채택하지 않고 달리 정한다고 규정하고 있고, 이 사건 고시 제9조 제1항은 정신질환으로 정신건강의학과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신건강의학과 포함)에서 진료한 경우에는 1일당 정액수가로 산정한다고 규정하고 있다. 이러한 정액수가제에서는 보건복지부장관의 고시로 1일당 정액수가를 개정하지 아니하는 한 의료급여 수가를 인상할 수 없으며, 따라서 물가상승률을 반영할 수 없다. (2) 정신질환 의료급여의 수가기준 앞서 본 바와 같이 이 사건 고시 제9조 제1항은 정신질환 의료급여의 수가기준을 1일당 정액수가로 산정한다고 규정하고 있는바, 그 이유로는 정신질환은 대부분 환자가 장기입원하는 등 만성화되어 있다는 점, 정신질환에 대한 의료서비스도 상담 등 기본 진료비 비중이 높고 그 외 진료행위료 비중은 상대적으로 적어 비교적 정형화되어 있는 점, 구체적으로는 진료비 대부분이 병실료와 식대 등이 포함된 입원료가 차지하고, 의료행위와 관련된 진료행위, 약제비 등의 비중은 상대적으로 적은 점, 급성인 질환에 적합한 행위별수가제로는 만성질환자의 특성에 맞는 의료서비스가 적정하게 공급되도록 유도하는 데 한계가 있기 때문인 점 등을 들 수 있다. 또한 의료급여 기금의 재원은 국가 및 지방자치단체가 전액 조성하므로, 국가 및 지방자치단체의 재정 현실을 고려한 의료급여의 수가기준을 정할 필요가 있고, 의료급여 수급권자의 경우 건강보험가입자에 비하여 만성질환, 정신질환, 신체장애 등이 많고 평균 입ㆍ내원 일수 및 1인당 평균 진료비 역시 높다는 점도 고려한 것이다. 한편 의료급여 정신질환 정액수가제는 1977년 의료급여제도가 도입된 이후 유지되어 왔으나, 정신질환 외래진료의 경우 앞서 본 바와 같이 최근 들어 치료효과가 높은 다양한 치료법과 약품들이 개발되어 실제 치료에 활용됨에 따라, 2017. 3. 8. 보건복지부 고시를 개정하여 의료급여 환자들에게도 적정한 외래진료가 이루어질 수 있도록 정신질환 외래수가를 건강보험과 동일하게 행위별수가체계로 개편하였다. 나. 이 사건의 쟁점 이 사건의 쟁점은 정신질환 의료급여 수가기준을 정하면서 행위별수가제로 정한 다른 질환과 달리 입원진료 시 1일당 정액수가제로 정하고 있는 입원수가조항이 의사인 청구인의 기본권을 침해하는지 여부이다. 입원수가조항은 의료급여를 제공한 전문의료기관에 대한 진료비 지급 방식에 관한 것이나, 본질적으로는 의사의 전문적 의료서비스 제공의 대가, 즉 보수의 결정에 관한 것으로 볼 수 있으며, 입원수가조항은 진료비 지급 방식을 1일당 정액수가제로 정함으로써 의사의 구체적 진료행위의 결정에도 영향을 미친다. 그러므로 의료급여 수가기준을 정하면서 행위별수가제에 따르는 다른 질환과 달리 정신질환 입원진료 시 1일당 정액수가제로 정한 입원수가조항은, 청구인으로 하여금 특정한 방법으로 정해진 의료보수만을 받을 수 있도록 하고, 비록 직접적이지는 않으나 의료행위의 종류와 질 및 그 범위에 관한 결정에 영향을 미침으로써 청구인의 직업수행의 자유를 제한한다(헌재 2002. 10. 31. 99헌바76등; 헌재 2007. 8. 30. 2006헌마417; 헌재 2010. 9. 30. 2008헌마758 참조). 한편 청구인은 입원수가조항이 행위별수가제를 적용받는 의료급여기관에 근무하는 의료인과 비교할 때 청구인을 합리적 이유 없이 차별 취급한다고 주장하나, 결국 그 내용은 정신질환 전문의료급여기관에 근무하는 청구인에게 행위별수가제가 아닌 입원진료시 1일당 정액수가기준을 적용하도록 하는 것이 위헌이라는 주장과 실질적으로 동일하다고 할 것이므로, 평등권 침해 여부에 대해서는 별도로 판단하지 아니한다. 또한 청구인은 정신질환에 대한 의료급여 정액수가제가 물가인상률을 반영하지 못하고 있으므로 재산권이 침해된다는 취지로 주장하나, 헌법상 보호되는 재산권은 사적 유용성 및 그에 대한 원칙적 처분권을 내포하는 재산가치 있는 구체적 권리이므로, 구체적인 이익이 아니라 단순한 이익이나 재화의 획득에 관한 기회 등은 재산권 보장의 대상이 아니다. 그러므로 물가인상률을 반영하지 않은 정액수가를 규정한 입원수가조항이 청구인의 재산권을 제한한다고 보기는 어렵다. 다. 직업수행의 자유 침해 여부 (1) 일반적으로 직업수행의 자유에 대하여는 직업선택의 자유와는 달리 공익목적을 위하여 상대적으로 폭넓은 입법적 규제가 가능한 것이지만, 그렇다고 하더라도 그 수단은 목적달성에 적합한 것이어야 하고, 또한 필요한 정도를 넘는 지나친 것이어서는 아니 된다(헌재 2009. 3. 26. 2007헌마988등). (2) 입법목적의 정당성 및 수단의 적합성 의료급여제도는 생활이 어려운 사람들에게 의료급여를 제공함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 한다(법 제1조). 의료급여제도는 사회적 약자의 의료비 지출을 부조하며 최소한의 보장 장치의 역할을 담당함과 동시에 저소득 취약계층이 의료서비스에 대한 과도한 지출로 더 극도의 빈곤상태로 빠지는 것을 예방하는 역할을 담당하고 있다. 입원수가조항이 정신질환 의료급여 수가기준을 정하면서 행위별수가제로 정한 다른 질환과 달리 입원진료 시 1일당 정액수가제로 정하고 있는 것은, 앞서 본 바와 같이 정신질환은 대부분 만성질환으로서 진료비 대부분이 병실료와 식대 등이 포함된 입원료가 차지하고 의료행위와 관련된 진료행위, 약제비 등의 비중은 상대적으로 적은 점 등을 고려하여, 의료급여기금의 범위 내에서 만성질환자의 특성에 맞는 의료서비스가 적정하게 공급되도록 하기 위한 것이다. 이러한 입법목적은 정당하고, 입원수가조항이 과잉진료 및 진료비 증가의 우려가 있는 행위별수가제가 아닌 정액수가제를 택한 것은 그러한 목적을 달성하기 위한 효과적이고 적합한 수단이 된다. (3) 침해최소성 행위별수가제를 택할 경우 불필요한 의료의 남용이 문제되는 반면, 정액수가제 방식을 택할 경우 의료서비스의 제공이 지나치게 축소된다는 지적이 있고, 정신질환 의료급여 정액수가제로 인하여 정신질환 의료급여 환자는 건강보험 환자에 비하여 의료서비스 제공량이 적게 나타나고 입ㆍ내원일수가 더 길다는 연구 결과도 있다. 정신질환 의료급여의 정액수가제로 인하여 의사들은 신의료기술과 같은 다양한 치료 방법을 사용하지 못하여 진료행위의 자유가 제한되는 측면이 있을 뿐만 아니라, 정액수가가 장시간 개정되지 아니한 채 지속되는 경우 물가상승률 등을 반영하지 못하여 진료행위에 상응하는 대가를 제대로 지급받지 못하는 결과가 발생할 위험도 있다. 그러나 의료수가(진료비지급제도)는 각국의 의료공급 형태, 사회경제적 여건, 의료환경(예를 들어 고령환자의 증가)에 따라 다양한 방식이 채택될 수 있다. 국가는 의료급여를 필요로 하는 계층에게 충분한 의료급여를 제공하여야 하는데, 국가의 재정적 부담으로 인한 한계가 있는 상황에서 의료보장체계에 속하는 여러 이해당사자(국가-의료공급자-의료수요자)의 요구를 모두 충족하면서도 의료보장성 및 효율성을 높이는 단 하나의 방법이 있다고 단정하기는 어렵다. 또한 앞서 본 바와 같이 정신질환에 대한 의료서비스는 상담 등의 기본 진료비 비중이 높은 반면 그 외 진료행위료 비중은 상대적으로 적어 비교적 정형화되어 있는바, 특히 입원진료의 경우 진료비 대부분이 병실료와 식대 등이 포함된 입원료가 차지하고, 의료행위와 관련된 진료행위, 약제비 등의 비중은 상대적으로 적다는 점에서, 다양한 진료행위의 소요시간, 위험성, 난이도 등의 상대가치평가를 통하여 의료수가를 계산하는 행위별수가제보다는 1일당 정액수가가 더 적합한 측면이 있다. 이러한 진료비 지급방식의 특성 및 정신질환에 대한 의료서비스의 특성과 더불어 다음과 같은 점, 즉 ① 의료급여는 정부와 지방자치단체에서 조성한 의료급여기금으로 운영되는데, 현재 의료급여서비스를 받는 비율이 인구의 약 3% 수준으로서 다른 나라의 공공부조제도에 비하여 대상자 수가 적고, 의료급여수급자의 자격요건이 까다로워 국민기초생활 보장법상 차상위계층은 의료급여를 받지 못하는 상황이므로, 기존 의료급여 수급권자에 대한 보장 확대는 의료급여수급자 확대정책과 함께 논의되어야 하는 점, ② 최근 의료급여 정신질환 외래진료에 대해서 행위별수가제로 전환한 것과 같이 의료 환경의 변화에 따라 의료수가의 개선이 이루어지고 있다고 볼 수 있는 점, ③ 현재도 요양기관의 규모별 전문성, 의료장비 및 시설, 연구활동 등을 인정하여 요양기관 종별가산율을 적용하고 있으므로, 의사로서는 가산율이 더 높게 적용되는 기관으로 갈 경우 보다 다양한 진료가 가능한 점, ④ 행위별수가제는 의료수가를 통제하더라도 의료공급자가 제공하는 의료서비스의 양은 계속 증가하고 비급여 항목의 의료서비스 제공이 양산되는 풍선효과가 지속되고 있어 구조적으로 공적 의료보장으로서 비효율적이라는 지적도 있으며 다른 나라 공공부조의 경우 정액제 형태의 의료수가를 적용하고 있는 경우도 상당히 많은 점 등을 고려할 때, 같은 정도로 입법목적을 달성하면서 기본권을 덜 제한하는 수단이 명백히 존재한다고 보기도 어렵다. 이상을 종합하여 보면, 입원수가조항은 침해최소성의 원칙에 위반되지도 아니한다. (4) 법익균형성 청구인이 침해되었다고 하는 직업수행의 자유는 최신 의료기술 및 신약을 자유롭게 사용하거나 보다 다양한 진료행위를 할 수 없다는 것임에 비하여, 입원수가조항은 한정된 재원으로 최적의 의료서비스를 적정하게 공급하고 불필요한 의료서비스 증가로 인한 의료급여기금의 낭비를 막기 위한 것으로서 청구인이 입게 되는 불이익에 비하여 공익이 더 크다고 할 것이다. 따라서 입원수가조항은 법익균형성의 원칙에 위반되지도 아니한다. (5) 소결 결국 입원수가조항이 과잉금지원칙을 위반하여 청구인의 직업수행의 자유를 침해하였다고 볼 수는 없다. 6. 결론 그렇다면 입원수가조항은 헌법에 위반되지 아니하므로 청구인 황○호의 입원수가조항에 대한 심판청구는 이유 없어 이를 기각하고, 청구인 황○호의 나머지 심판청구와 청구인 오○운, 강○희의 심판청구를 모두 부적법하므로 이를 각하하기로 하여, 관여 재판관 전원의 일치된 의견으로 주문과 같이 결정한다. 재판관 이진성 김이수 김창종 안창호 강일원 서기석 조용호 이선애

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(헌재 결정례) - 2016헌마431

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

국민건강보험법시행령 제21조 제22조

대한민국헌법 제15조

의료급여법 제3조 제7조 제9조

국민건강보험법 제45조

[ 참조판례 ]

2007헌마988
2009헌마415