서울행정법원 2016.12.31 2016구단58652

【사건명】 진료계획불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 부산 사상구 사상로 이하생략 송달장소 부산 동래구 충렬대로 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2017. 04. 21 【판결선고】 2017. 05. 12 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2015. 11. 20. 원고에게 한 진료계획불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○에서 근무하던 근로자로서, 1998. 4. 3. 사내 기숙사 변전실에서 발생한 화재를 진압하기 위해 2층에서 1층으로 뛰어내려 오다가 넘어진 사고로 '우측 족관절 염좌, 우측 족관절 불안정증, 우측 거골연골 병변(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 승인받아 요양한 후 장해등급 제10급 결정처분을 받았다. 나. 원고는 2012년경 '관절경적 연골 소파술 및 인대봉합술'을 사유로 재요양을 승인받아 요양하던 중 'MRI와 CT상 거골 연골병변 및 전후방 충돌 증후군 관찰되어 치료 후 관찰 중'이라는 소견에 기하여 2015. 11. 12.자 진료계획서(통원치료 2015. 11. 28. ~ 2016. 2. 28., 이하 위 진료계획을 '이 사건 진료계획'이라 한다)를 피고에게 제출하였으나, 피고는 2015. 11. 20. '이 사건 상병은 현재 증상이 고정되어 치료 종결함이 타당하다는 자문의사회의 소견을 이유로 이 사건 진료계획을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다. 다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 기각되었고, 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2016. 4. 29. 기각되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 상병으로 인한 심각한 통증으로 인하여 마약진통제를 복용하지 않고는 견딜 수 없는 상태이고, 상병이 악화되고 있어 지속적인 치료가 필요하다. 따라서 이 사건 상병의 증상은 고정되지 않았다 할 것이므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 위 각 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법이 규정한 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 2) 갑 제7, 12호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 처분 당시 이 사건 상병은 이미 그 증상이 고정되어 호전을 위한 치료가 아니라 단지 그 증상의 악화 방지를 위한 치료만이 필요한 상태였다고 보는 것이 타당하다. 가) 원고는 2012년경 이 사건 상병에 관하여 재요양을 승인받아 그때부터 2015. 11. 27.까지 3년 이상 요양하였는데, 그 과정에서 2012. 10. 5. '관절경적 연골 소파술 및 인대봉합술'을, 2013. 12. 13. '외측 중골 쐐기 절골술 및 관절경정 절제술'을 각 받은 것을 비롯하여 약물치료 및 재활치료를 꾸준히 받아왔으나, 증상이 호전되지 않고 있다. 나) 이 사건 진료계획서에도 약물치료 및 재활치료 계획이 기재되어 있으나, 한편 '원고는 현재 극심한 통증에 시달리고 있는 상태로 마약진통제 외에는 뚜렷한 방법이 없는 상태이다. 현재 붓고 통증악화로 추가적인 수술은 힘든 상태로 통증클리닉에서 약으로 조절 필요합니다.' 라고 기재되어 있어 통증 완화를 위한 약물치료 외에 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료 계획은 포함되어 있지 않다. 다) 피고가 2015. 9. 10. 개최한 자문의사회의 심의결과 "승인상병에 대한 증상이 고정되어 치료를 종결함이 타당하다'는 의학적 소견이 제시되었다. 라) 이 법원 진료기록감정의도 '지속적인 증상에 대한 치료에도 불구하고 증상의 변화가 없었다는 점에 비추어, 원고의 증상은 고정된 것으로 판단된다.'는 의학적 소견을 제시하였다. 마) 원고는 복합부위통증증후군을 진단받아 지속적인 통증관리가 필요하다고 하더라도, 이에 대한 요양승인을 추가로 받거나, 합병증 등 예방관리제도상의 지원을 받을 수 있는지 여부는 별론으로, 위와 같은 치료가 필요하다는 사정만으로 이미 증상이 고정되어 치유된 것으로 평가된 이 사건 상병의 요양기간 연장 요건에 해당한다고 볼 수는 없다. 3) 따라서 이 사건 상병의 증상이 고정된 것을 전제로 원고의 진료계획을 불승인 한 이 사건 처분은 적법하므로, 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ▉산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(상병경과), 치료예정기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. 제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. ▉산업재해보상보험법 시행령 제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상·질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원·통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상·질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상·질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거니 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 “대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(전원) 4. 그 밖의 진료 계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 제49조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 시행령 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제41조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2016구단58652 (2016구단58652_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제40조 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제47조 제49조 제51조 제57조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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