대전고등법원 2016.12.31 2016누11481

【사건명】 요양급여부지급처분취소 【원 고】 원고, 항소인 원고1 부산 이하생략 송달장소 ○○시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 (소송구조) 【피 고】 피고, 피항소인 근로복지공단 【전심판결】 1심 2014구단798 대전지방법원 【변론종결】 2016. 10. 20 【판결선고】 2016. 11. 17 【주문】 1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 제1심판결을 취소한다. 피고가 2014. 5. 30. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 다음의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제3호증 및 을 제1 내지 4, 10호증 (가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합 하여 이를 인정할 수 있다. 가. 원고는 2013. 6. 17. ○○○○○○○ 주식회사로부터 ○○○○○○ 7-1단계 구조물공사를 하도급 받은 ○○○○ 주식회사(이하 ‘이 사건 회사’라 한다)에 철근 배근 및 결속 업무를 담당할 철근배근공으로 채용되었다. 나. 원고는 2013. 7. 30. 피고에게, 2013. 6. 19. 오전 10시경 위 구조물공사 현장에서 철근 배근작업을 하던 중 배근된 철근 사이에 발이 빠지면서 손목에 부상을 입었다 (이하 ‘이 사건 사고’라 한다)고 하면서 ‘우측 수근관절 외상 후 활액막염(삼각섬유인대 복합체 염증상태)’을 신청상병(이하 ‘이 사건 신청상병‘이라 한다)으로 하여 최초요양급여를 신청하였다가, 2013. 7. 31. 어릴 적 다쳤던 개인질환으로 신청을 했다는 이유로 그 신청을 철회하였다. 다. 한편, 원고는 2013. 7. 13. 이 사건 회사와 사이에 이 사건 사고와 관련한 수술비 및 치료비, 휴업급여, 위로금 등 명목으로 630만 원을 지급받는 조건으로 합의하였고, 2013. 8. 27. ○○○○○○○ 주식회사 및 이 사건 회사와 사이에 위 나.항 기재와 같이 최초요양급여 신청을 철회하는 대신, 이 사건 사고와 관련한 치료비, 휴업급여, 위로비 등 명목으로 500만 원을 더 지급받고, 향후 여하한 경우에도 이 사건 사고를 이유로 ○○○○○○○ 주식회사 및 이 사건 회사에 대하여 일체의 이의제기를 하지 않는 조건으로 추가 합의하였다. 라. 원고는 2014. 4. 23. 피고에게, 위 나.항 기재 최초요양급여 신청과 같은 내용으로 다시 최초요양급여를 신청하였으나(이하 ‘이 사건 신청’이라 한다), 피고는 2014. 5. 30. ‘원고가 주장하는 이 사건 사고의 발생을 인정할 수 있는 객관적인 자료가 없고, 이 사건 신청상병은 급성소견보다는 만성 염증 및 낭종 소견 등 과거력이 관찰되어 이 사건 사고와의 연관성을 인정하기 어렵다’는 이유로 이 사건 신청에 대하여 불승인을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 사고가 발생한 것은 분명하고, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 신청상병이 발병하였거나 적어도 기존 질환이 자연경과를 넘어 악화된 것이므로, 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 (1) 이 사건 사고의 발생 여부 갑 제1호증, 을 제3, 내지 7, 9, 10, 12호증의 각 기재 및 영상, 제1심 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종 합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 2013. 6. 19. 이 사건 사고가 발생한 것으로 보이므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다. (가) 2013. 6. 19. 이 사건 공사현장에서 작업을 했던 소외1은 원고가 배근된 철근 사이에 빠진 모습을 보았다고 증언하였고, 원고와 조를 이루어 작업한 소외2도 당시 원고가 손목이 아프다고 하여 근로자휴게소에 가서 쉬라고 하였다는 진술서를 작성하였으며, 이 사건 회사의 팀장이던 소외4도 당시 원고가 손목을 다쳤다는 보고를 받았다는 진술서를 작성하였고, 원고가 같은 날 이 사건 회사의 차장 소외3과 함께 가서 진료를 받은 ○○○○병원의 초진진료기록지에는 ‘Rt. thigh, wrist ＆ Lt. knee pain(오른쪽 넓적다리와 손목 및 왼쪽 무릎 통증)’, ‘금일 일하다가 떨어지면서 부딪힘’ 이라고 기재되어 있다. (나) 이 사건 공사현장에서 배근작업이 된 철근은 격자 모양이고, 하나의 격자모양은 가로·세로 각 20cm 정도의 크기여서 원고와 같은 성인 남성이라도 배근작업이 된 철근 위에서 발을 잘못 디딜 경우 비스듬한 각도로 발이 빠질 위험이 있을 것으로 보이고, 특히 이 사건 사고 당시 혈중 알콜농도 0.035% 상태에서 배근작업을 하던 원고로서는 그러한 위험에 더 쉽게 노출되었을 것으로 보인다. (다) 이 사건 회사는 원고가 주장하는 이 사건 사고 발생 이후에 원고와의 합의 등에 따라 총 1,330만 원(= 위 1. 나.항 기재 630만 원 + 위 1. 다.항 기재 500만 원 + 추가 병원비 명목 200만 원) 정도를 지급한 것으로 보이는데, 만일 이 사건 사고가 발 생하지 않았다면 이 사건 회사가 원고에게 위와 같이 상당한 금액의 돈을 지급한 이유를 설명하기 어렵다. (2) 이 사건 사고와 이 사건 신청상병 사이의 상당인과관계 유무 (가) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 규정하는 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에는 상당 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 등 참조). 한편, 상당인과관계는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명 되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사 이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2008. 8. 28. 선고 2007두11801 판결 참조). (나) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제1 내지 3호증 및 을 제1호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① ○○○○병원 의사 소외5는 이 사건 신청 무렵인 2014. 6. 17.자 진단서와 소견서를 통해, 2013. 7. 1. 자기공명영상 검사 결과에 따른 원고의 병명(임상적 추정)을 ‘우측1) 수근관절 외상에 의한 삼각섬유인대복합체 염증상태’2)라고 진단하였고, 2014. 6. 17. 현재 윤활막염 및 힘줄윤활막염3)에 대하여 지속적인 통증 조절 및 물리 치료가 요구된다는 소견을 제시한 사실, ② 원고는 2013. 8. 23. ○○○대학교 부속 ○○병원에서 드퀘르뱅병4) 및 요수근굴건 건막염5)에 관하여 신전1구역절제술 및 유착박리술, 요수근굴건 주위 활막제거술을 받은 사실은 인정된다. 그러나 한편, 갑 제1, 2, 5호증 및 을 제1, 3, 7호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 사실조회결과 및 ○○○○협회장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종 합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 위 인정사실만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 신청상병이 발병하였다거나, 기존 질환이 자연경과를 넘어 악 화되었다고 인정 또는 추단하기 어렵고, 달리 이를 인정 또는 추단할 만한 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 1) 원고는 이 사건 사고 직후 내원한 ○○○○병원에서 오른쪽 손목에 통증을 호소하면서도 약물 처방만 받고 부목은 거절6)한 점, 이 사건 사고 당일 저녁 회식자리 에서 손목은 어떠냐고 묻는 소외2에게 '별일 아니다. 아프지 않다.‘고 답한 점, 원고는 이 사건 사고 경위에 관하여 2013. 7. 30. 최초요양급여 신청 및 이 사건 신청 당시에 ’배근작업 중 아래로 떨어지면서 손목으로 지탱하던 중 손목에 부상을 당하였다‘고 기재하였고, 이 사건 신청 이후 피고의 담당자로부터 조사를 받을 당시에도 ’약 1미터 정도 깊이의 철근방석에 빠지면서 오른손으로 옆에 있던 철근을 잡았고, 이로 인해 통증이 발생하였음‘이라는 취지로 진술한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고로 인해 원고의 오른쪽 손목에 가해진 충격 내지 외상 자체가 아주 심각한 정도는 아니었던 것으로 보인다. 2) 이 사건 사고 직후 원고를 진료했던 의사의 소속기관장인 ○○○○병원장은 당시 방사선 및 자기공명영상 검사 소견상 원고에게 척골 양성 병위7) 및 삼각섬유 연골복합체8) 손상이 보이나, 이는 기왕증으로 판단된다는 소견을 제시하였다(한편, ○○○○병원장은 이 사건 사고로 인하여 원고의 통증이 악화되었을 수는 있다는 소견도 함께 제시하였으나, 이는 외상과 통증 사이의 일반적인 연관성을 시사한 것이거나 외 상으로 인한 통증 악화의 가능성을 완전히 배제할 수는 없다는 정도의 의견에 불과한 것일 뿐, 더 나아가 이 사건 사고로 인하여 이 사건 신청상병이 자연경과를 넘어 악화 되었을 것이라는 평가를 한 것으로 보기는 어렵다). 3) 이 사건 사고 이후 원고를 수술했던 ○○○대학교 부속 ○○병원 의사 소외6는 원고가 우측 손목 통증을 호소하였고, 요골경상돌기 건초염 및 드퀘르뱅병, 요 수근굴건 주변의 건초염 및 활막염이 동반되어 있었는데, 그 발병 원인은 대부분 손목의 과사용으로 추정된다는 소견을 제시하였다. 4) 원고의 진료기록을 감정한 ○○○○협회 소속 의사도 ○○○○병원의 방사선 및 자기공명영상 검사 소견상 척골 충돌 증후군{척골 양성 변형, 삼각섬유연골복합 체 중심부 파열(퇴행성), 월상골 및 삼각골 연골 연화증}, 요배측 활액막염, 우측 손목 관절 주상골 전방의 결절종, 척골 경상돌기 골절(진구성)이 의심되는데, 모두 손목을 반복적으로 장기간 사용하는 경우에 발생하는 만성질환이고, 급성 외상으로 증상이 악화될 수 있으나 이를 의심할 수 있는 소견은 관찰되지 않으며, ○○○대학교 부속 ○○병원의 수술기록지상 병명은 드퀘르뱅병 및 요수근굴건 건막염인데, 이 또한 단기간 일을 한다고 해서 발생할 가능성은 매우 적고, 외상에 의해 위와 같은 질환들이 발생 또는 악화되었다고 인정하기 어려우며, 다만 이 사건 사고가 발생한 것이 확인된다면 (이 사건 신청상병이 아닌) ‘우측 손목 관절 염좌(의증)’로 인정하는 것이 적절하다는 소견을 제시하였다. 5) 원고는 ○○○대학교 부속 ○○병원에서 2013. 8. 23. 드퀘르뱅병 및 요수근 굴건 건막염에 관하여 수술을 받은 이후, 같은 달 29.과 같은 해 9. 5. 같은 병원에서 ‘상세 불명의 윤활막염 등’의 치료를 받은 것 외에 2014. 4. 23. 이 사건 신청을 하기 전까지 7개월 남짓 동안 이 사건 신청상병이나 이와 유사한 병명으로 치료를 받은 내 역이 확인되지 않는다. (3) 소결 결국 이 사건 사고와 이 사건 신청상병 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없는 이상, 이 사건 사고가 발생하였다는 사실만으로는 이 사건 신청에 대하여 불승인을 한 이 사건 처분이 위법하다고 할 수 없다. 3. 결론 그렇다면 제1심판결은 이유 설시에 있어서 일부 부적절한 면은 있으나, 결론에 있어서는 정당하므로, 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 각주내용 1) 갑 제1호증의 2(진단서)에는 ‘좌측’으로 기재되어 있으나, 이는 오기로 보인다. 2) 이 사건 신청상병에 해당한다. 3) 힘줄의 활액막이 외상이나 염증으로 인해 자극을 받아 혈구와 단백질섬유를 함유하는 점액을 생성함으로써 관절이 붓고, 굽히거나 펴는 동작이 제한되는 질병이다. 4) 손목의 엄지쪽 부분에 있는 두 힘줄(장무지외전건, 단무지신건)이 신전지대 아래를 지나면서 힘줄을 싸고 있는 막(건초)에 염증이 생기는 질병으로 흔히 손목 건초염이라고 한다. 5) 손목의 건(힘줄)을 싸고 있는 활액막 자체 또는 활액막 내부 공간이 염증성 변화로 충혈되고 부종이 발생하는 질병이다. 6) 갑 제1호증의 1(초진진료기록지) 참조: 'medication', 'rt. wrist: splint - 환자 refuse' 7) 아래 팔의 바깥 쪽 뼈인 척골이 길어지면서 안 쪽 뼈인 요골과 충돌함으로써 통증을 유발하는 질병이다(별지 도면 ‘손목 및 손 부위의 뼈’ 참조). 8) 척골과 삼각골, 월상골 사이의 삼각형 모양 연골(인대)을 말한다(제1심 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정 촉탁결과 및 별지 도면 참조). 【참조조문】 행정소송법 제8조 민사소송법 제420조 산업재해보상보험법 제5조 【참조판례】 대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 대법원 2008. 8. 28. 선고 2007두11801 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2016누11481 (2016누11481_대전고등법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제5조

민사소송법 제420조

행정소송법 제8조

[ 참조판례 ]

대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결
대법원 2008. 8. 28. 선고 2007두11801 판결

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