수원지방법원 2016.12.31 2016구합1289

【사건명】 진료계획불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 화성시 팔탄면 늘미길 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1, 공익법무관 공익법무관1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2017. 03. 09 【판결선고】 2017. 03. 30 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2015. 11. 24. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○에서 근무하던 근로자로서, 2015. 6. 11. 기계에 손이 끼어 눌리는 사고로 우측 엄지손가락의 염좌, 우측 손목의 협착성 건막염, 우측 엄지손가락 지관절의 활액막염(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 부상을 입었다. 나. 원고는 피고로부터 이 사건 상병에 관한 요양승인을 받아 2015. 6. 11.부터 요양하였고, 2015. 11. 9. 이 사건 상병에 관한 약물치료와 물리치료가 필요하다는 이유로 2015. 10. 1.부터 2015. 11. 25.까지 8주간 요양기간을 연장하는 진료계획서를 제출하여 피고로부터 승인을 받았다. 다. 그 후 원고는 2015. 11. 20. 물리치료가 필요하다고 하여 2015. 11. 26.부터 2015. 12. 16.까지 3주간 요양기간을 연장하는 진료계획서를 추가로 제출하였으나(이하, 위 진료계획을 '이 사건 진료계획'이라 한다), 피고는 2015. 11. 24. '이 사건 상병은 현재 증상이 고정되어 치료 종결함이 타당하다'는 이유로 이 사건 진료계획을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에 심사청구를 하였으나 기각되었고, 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2016. 3. 31. 기각되었다. [인정 근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 3, 5호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 당사자의 주장 피고가 그 처분사유와 관계법령의 규정을 들어 이 사건 처분이 적법하다고 주장함에 대하여, 원고는 당시 치료를 통해 의학적으로 치료 효과를 기대할 수 있는 상태였으므로 이 사건 상병의 증상은 고정되지 않았고, 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 위 각 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법이 규정한 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 2) 갑 제1 내지 7호증 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 의과대학 ○○병원장에 대한 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 처분 당시 이 사건 상병은 증상이 고정된 상태였다고 봄이 타당하다. 가) 원고는 이 사건 상병에 관하여 2015. 6. 11.부터 2015. 11. 25.까지 168일 동안 약물가료와 물리치료를 근간으로 한 보존적 치료만을 받았다. 이 사건 진료계획서에도 수술 등의 적극적 치료 계획은 기재되어 있지 않고 보존적 치료인 물리치료 계획만 기재되어 있으며, 향후 이러한 치료를 통해 어떠한 호전이 예상되는지 등에 대한 설명이나 근거는 기재되어 있지 않다. 나) 피고 소속 자문의사 5명은 2015. 11. 16. 자문의사회의에서 '증상 고정 상태로 보이며, 추가적인 특이 소견 없을 시 2015. 11. 25. 치료를 종결함이 타당하다'는 의학적 소견을 밝혔다. 이 법원 진료기록감정의도 증상의 지속 및 악화가 있다면 수술적 치료를 적극적으로 고려할 필요가 있다고 하면서도, 다만 수술의 경우 부작용도 있는 만큼 수술적 치료와 보존적 치료의 결정은 환자의 증상을 잘 판단하여 의사와 환자의 상의하에 결정을 하는 것이 통상적인 방법이라고 하였고, 구체적인 수술 계획 없이 기존의 보존적 치료를 계속하겠다는 치료 계획을 증상 고정으로 판단하고 불승인한 이 사건 처분은 당시 상황을 고려할 때 타당한 결정이라는 소견을 밝혔다. 다) 원고는 이 사건 처분 이후인 2017. 1. 23. '우측 수부 무지 척측 측부인대 손상'의 진단을 받았고, 기존에 위 진단이 누락되었음을 이유로 추가상병신청서를 제출하는 한편, 위 증상에 관하여 '우측 무지 척측 측부 인대 봉합술 또는 재건술'을 시행할 예정으로 향후 입원 및 통원 치료가 필요하다는 사유로 재요양신청을 하여 피고의 재요양승인을 받았다. 그러나 이러한 사정은 이미 증상이 고정되어 치료가 종결된 상병이 재발 또는 악화됨에 따라 새로이 재요양이 필요하게 되었음을 의미하는 것에 불과하고, 위 재요양신청서에서 시행예정이라고 밝힌 수술은 이 사건 상병에 관한 것이 아니라 추가상병인 '우측 수부 무지 척측 측부인대 손상'에 관한 것이어서, 위와 같은 사정만으로는 이 사건 처분 당시 이 사건 상병이 치료를 받으면 그 증상이 호전될 수 있는 상태였다고 단정하기 어렵다. 3) 따라서 이 사건 상병의 증상이 고정된 것을 전제로 원고의 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하므로, 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(상병경과), 치료예정기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치 등"이라 한다)를 할 수 있다. 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. 제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상·질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원 통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상·질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상·질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(전원) 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 【참조판례】 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2016구합1289 (2016구합1289_수원지방법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제47조 제51조 제57조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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