수원지방법원 2016.12.31 2016구단8030

【사건명】 진료계획불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2016. 11. 25 【판결선고】 2017. 01. 13 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2016. 3. 30. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○에서 웹개발, 서버 관리 등의 업무로 수행하다가 2015. 1. 6. 발병한 ‘우측 주관절 외상과염, 우측 전완부 건염’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 대하여 피고로부터 업무상 질병으로 인정받았고 2016. 1. 12.까지 동통으로 지속적인 물리치료, 약물치료, 경과관찰 등 보존적 요법이 필요할 것으로 사료된다는 주치의 소견에 따라 총 4차례에 걸쳐 진료계획을 승인받아 요양하였다. 나. 원고는 2016. 3. 28. 피고에게 다시 ‘동통잔존으로 물리치료, 약물치료 등 보존적 치료 요함’이라는 주치의 소견에 따라 5차 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 2016. 3. 30. 원고가 이 사건 상병에 관하여 종전 진료계획서 심의 당시 이미 증세고정 상태로 판단되어 2016. 1. 12.까지 요양 후 치료 종결한다는 피고 자문의들의 공통된 소견이 있었고 이번 심의 당시에도 추가적인 특이 소견이 확인되지 않는다는 이유로 원고의 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 을 제5호증의 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고가 의료보험 수가가 적용이 되는 기존의 이온치료, 전기치료 등으로는 상태가 호전되지 않는다고 하더라도 신 치료기술인 체외충격파 치료 및 레이저 치료 등으로 상병상태가 호전되어 왔고 앞으로도 호전될 수 있으며, 원고 주치의도 원고가 물리치료 및 약물치료 등 보존적 치료가 필요하다는 의견임에도 원고의 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 부당하다. 나. 판단 산업재해 보상보험법 제5조 제4호는 ‘치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고, 같은 법 제47조 및 그 시행령 제41조는 ‘산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 입원·통원 등 치료방법의 변경, 법 제48조제1항에 따른 전원, 그 밖의 진료계획 변경 등의 조치를 할 수 있다’고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 요양기간을 연장할 필요가 없어 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다. 살피건대, 갑 제5호증의 기재에 의하면 원고의 주치의는 이 사건 상병이 회복불능의 고정된 질환이 아니라는 소견이기는 하나, 한편 을 제3호증, 을 제4호증의 1 내지 6의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, 원고는 2015. 1. 6. 입은 이 사건 상병에 대하여 피고로부터 2015. 9. 21. ~ 2015. 12. 22. 4차례에 걸쳐 진료계획 승인을 받아 2016. 1. 12.까지 상당한 기간 요양을 한 점, 진료기록 및 영상자료 소견 상 증상이 특별히 악화된 것으로 보이지는 않는 점, 원고가 주장하는 것과 같은 물리치료 등 보존적 치료를 통하여 더 이상 상태의 뚜렷한 호전을 기대할 수 있다고 할 만한 객관적 자료가 없는 점에 의하면, 이 사건 상병에 대한 당해 진료계획은 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료로서 이 사건 상병의 증상은 고정된 것으로 볼 수 있으므로(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 등 참조), 원고의 당해 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 제48조 【참조판례】 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2016구단8030 (2016구단8030_수원지방법원)

댓글 0개

로그인 하시면, 판례 댓글을 등록하실 수 있습니다.

네이버 검색 블로그 카페 뉴스 웹사이트

[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제47조 제48조

[ 참조판례 ]

대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결

[ 참조판례 체계도 ]

-