서울행정법원 2016.12.31 2016구단28804

【사건명】 재요양및추가상병불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 고양시 덕양구 화랑로이하생략 송달장소 파주시 쇠재개울길 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1, 변호사2 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2017. 07. 13 【판결선고】 2017. 08. 17 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2016. 9. 28. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 1998. 2. 3. ○○○○○○○아파트 신축공사현장 지하주차장에서 천정 견출작업을 위하여 비계들을 이동하던 중 받침용 서포트가 넘어지면서 원고의 우측 다리를 강타하는 바람에 '우측 무릎 전방십자인대 부분파열' 부상을 입고 1999. 9. 13.까지 요양하고, 다시 증상악화를 이유로 '반사성교감신경이영양증, 만성 우울장에, 측벽증후군, 고혈압, 위염"에 대한 요양승인을 받은 후 2015. 6. 30.까지 요양하였다. 나. 원고는 2016. 8. 25.과 같은 해 9. 2. 복합부위통증증후군 1형(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 추가상병을 신청하고, 2015. 7. 1.부터 2016. 11. 30.까지의 기간에 대하여 이 사건 상병 치료를 위한 재요양 신청을 하였다. 다. 피고는 2016. 9. 28. 원고에 대하여 ''기승인 상병인 반사성교감신경이영양증이 승인되어 이 사건 상병은 추가상병에 해당하지 아니하고, 증상의 악화 없이 증상이 고정된 상태로 재요양을 인정하기 어렵다는 이유로 추가상병 및 재요양 신청을 불승인하 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5, 6, 9호증, 을 제1 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 절차적 위법 주장 피고의 복합부위통증증후군 업무처리지침에 의하면, 복합부위통증증후군에 관한 요양상병을 결정함에 있어 2개 이상의 전문과목으로 구성된 자문의사회의에서 이를 심의하면서 자문의사가 평가표를 작성하여 날인하도록 되어 있으나, 피고의 자문의사는 원고의 증상이 고정된 상태로 재요양을 인정하기 어렵다는 의견을 밝혔을 뿐 위 업무처리지침에서 규정하고 있는 평가표를 작성하지 아니한 중대하고 명백한 절차적 하자가 있으므로, 이 사건 처분은 위법하다. 2) 실제적 위법 주장 원고는 우측 족관절에서 좌측 다리 및 우측 어깨까지 통증이 확산되었는바, 이 사건 상병인 복합부위통증증후군이 악화되었다. 따라서 요양종결 당시 원고의 증상을 고정된 상태로 볼 수 없다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분 은 위법하다. 나. 판단 1) 절차적 위법 주장에 관한 판단 산업재해보상보험법 시행령 제42조 제1항은 "피고는 업무상의 재해에 따른 보험급여 등의 지급결정이나 그 밖에 보험사업에 필요한 의학적 자문을 하기 위하여 의사·치과의사 또는 한의사를 자문의사로 위촉하거나 임명할 수 있다"고 규정하고, 같은 시행령 제43조 제1항은 피고 소속 기관에 자문의사회의를 두도록 하면서, 같은 조 3항 제1호에서 자문의사회의에서 심의할 사항 중 하나로 요양 중인 근로자의 치료종결 여부를 심의하도록 규정하고 있다. 또한 산업재해보상보험법 시행규칙/제31조 제2항은 "재요양의 결정에 관하여는 제21조를 준용한다"고 하면서, 제21조 제3항은 "제1항에 따른 요양급여에 관한 결정을 할 때 필요하면 시행령 제42조 제1항에 따른 자문의사에게 자문하여나 영 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다"고 규정하고 있다. 위와 같은 규정에 의하면, 산업재해보상보험법령은 피고가 근로자의 요양급여에 관한 결정을 할 때 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의의 심의를 거치를 것을 임의적인 절차로 규정하고 있을 뿐이다. 한편 원고가 주장하는 피고의 복합부의통증증후군 업무처리지침은 피고가 내부적으로 보다 공정하고 적절한 요양승인 여부의 심사를 위하여 마련한 행정규칙으로 피고 내부적으로 효력이 있을 뿐 대외적 구속력이 있다고 할 수 없다. 따라서 피고가 내부 기준인 위 업무처리지침을 완전하게 지키지 않았다는 사정만으로 곧바로 이 사건 처분이 위법하게 되는 것은 아니다. 더욱이 이 사건의 경우 갑 제16호증에 의하면, 위 업무처리지침에서 복합부위통증증후군을 요양상병으로 결정할 때 자문의사회의에서 심의하여 결정할 것을 규정하면서 진단기준 평가표를 만들어 이를 체크하도록 한 사실은 인정되나, 위 평가표 작성은 어디까지나 요양상병 결정을 함에 있어 효율적인 기준을 마련하기 위한 것으로 보일 뿐 위 평가표를 작성하지 않았다고 하여 그것만으로 절차적 정당성이 훼손되어 이 사건 처분이 위법한 정도에 이르렀다고 보기도 어렵다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. 2) 실체적 위법 주장에 관한 판단 가) 추가상병 신청에 대한 판단 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나, 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우, 그 부상 또는 질병, 즉 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다(산업재해보상보험법 제49조). 살피건대, 원고가 이미 피고로부터 업무상 재해로 인하여 발병한 반사성교감신경이영양증(복합부위통증증후군 1형과 동의어이다)에 관하여 요양승인을 받고 요양한 사실은 앞서 본 바와 같은바, 기승인된 반사성교감신경이영양증과 동일한 이 사건 상병에 대한 추가상병신청은 이유 없다(원고 역시 이 사건의 쟁점을 원고의 증상이 고정되어 치유된 것으로 볼 수 있을지 여부라고 밝히고 있다). 나) 재요양 신청에 대한 판단 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 요양 요건 외에 당초 상병과 재요양 신청한 상병 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병 치료 종결시 또는 장해급여 지급 당시 상병 상태에 비하여 증상이 악화되어 재요양으로 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 충분하다. 당초 상병 치료 종결시 또는 장해급여 지급 당시 상병 상태에 비하여 증상이 현저히 악화되어 적극적인 치료 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니지만, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조). 위 법리에 비추어 원고가 2015. 6. 30. 요양종결 당시 보다 증상이 악화되었는지 여부에 관하여 보건대, 갑 제5, 12호증의 각 기재에 의하면, 원고의 주치의는 원고의 증상이 고정되었다고 확정적으로 말할 수 없는 상태로 우측 족관절에서 좌측 다리, 우측 어깨로 통증이 전이되어 병이 진행되는 양상을 보이고 있다는 소견을 제시한 사실은 인정된다. 그러나 한편, 을 제1 내지 8호증의 각 기재와 이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정들, 즉 ① 이 사건 요양종결 당시는 원고가 최초 상병을 승인받아 치료를 받은 때로부터 약 17년이 경과하였고, 비록 원고의 주치의가 증상고정이 불가능하고 지속적인 치료가 필요하다는 취지의 소견을 밝혔으나, 그 실질적인 내용에 비추어 볼 때 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 것이고, 기존의 상병을 호전시키기 위한 적극적인 치료에 해당하는 것으로 보이지 않는 점, ② 진료기록감정의는, 원고가 2008. 연경 좌측 손의 통증을, 2008. 11.경 좌측 다리의 통증을 각 호소하였던 점에 비추어 볼 때 최초 우측 다리에 업무상 재해를 입어 발생한 통증이 다른 신체 부위로 전이된 시점이 2008. 9. 이전이었던 것으로 보이고, 이후 증상의 변화가 있었을 가능성은 있으나 요양 종결무렵인 2015.경에 이르는 약 17년 동안 발생하였을 것으로 보이며, 새로운 증상이 발생할 가능성 또는 새로운 부위로 통증이 전이될 가능성은 높지 않다는 소견을 제시하고 있는 점, ③ 또한 진료기록감정의는 원고에 대한 Diti 검사결과가 이 사건 상병이 다른 부위로 전이되었을 가능성을 시사하는 것은 맞으나, 급성 변화인지 여부가 불분명하고 앞서 본 바와 같이 2008.경과 2009.경 왼쪽 손과 왼쪽 다리 통증이 동반되었던 진료기록과 병의 기간, 일반적인 진행 양상 등에 비추어 볼 때, 증상이 고정된 상태로 보는 것이 적합하다는 의견을 제시하고 있는 점, ④ 원고는 뚜렷한 호전 없이 통증이 계속되어 그 증상이 만성화된 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 위에서 본 인정사 실만으로는 원고의 기승인 상병의 요양종결 당시 상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다(다만 원고는 피고의 의견과 같이 합병증 등 예방관리규정에 따른 조치를 받을 수 있는 대상이 될 여지가 있다). 따라서 원고의 재요양신청은 이유 없다. 소결 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 시행령 제43조 산업재해보상보험법 시행령 제42조 산업재해보상보험법 시행규칙 제31조 산업재해보상보험법 시행규칙 제21조 산업재해보상보험법 제49조 【참조판례】 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2016구단28804 (2016구단28804_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제42조 제43조

산업재해보상보험법 제49조

산업재해보상보험법 시행규칙

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[ 참조판례 체계도 ]