서울행정법원 2015.12.31 2015구단53551

【사건명】 요양급여부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2018. 02. 23 【판결선고】 2016. 03. 11 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2015. 1. 14, 원고에게 한 요양급여결정처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○기계 소속 근로자로 근무하던 중, 2014. 11. 11. 작업을 위해 사다리에 올라가 작업을 마치고 내려오던 중 사다리가 넘어지면서 추락(이하 이 사건 사고)하여 '제2요추 압박골절'(이하 이 사건 상병)을 당하고 2014. 11. 24. 피고에게 요양신청을 하였다. 4. 피고는 2014. 11. 27. 요양기간을 2014. 11. 11.부터 2015. 1. 31, 까지로 정하여 위 신청을 승인하였다. 다. 원고는 2014. 11. 12. ○○병원에서 받은 '요추 1-2-3번간 나사못 고정술 및 후방골유합술'(이하 이 사건 수술) 비용을 포함하여 2014. 11. 11.부터 2014. 11. 25.까지 자신이 지불한 치료비 6,973,390원에 대하여 2014. 12. 1.경 피고에게 요양비지급을 청구하였다. 라. 피고는 이 사건 수술이 요양급여기준 인정 범위를 초과하거나 과잉진료에 해당한다고 보아 2015. 1. 14. 원고가 위와 같이 청구한 요양비 중 6, 396,650원을 삭감하고 576,740원만을 지급하는 처분(이하 이 사건 처분)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 3, 5, 6, 을 1, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 상병의 치료를 위하여 이 사건 수술이 필요하다는 담당 주치의의 소견에 따라 이 사건 수술을 받았다. 피고가 소속 자문의들만의 견해를 들어 원고가 청구한 요양비 중 일부를 지급하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관련법령 별지 기재와 같다. 다. 의학적 견해 1) 원고 주치의 소견 원고의 이 사건 상병 치료를 위하여 이 사건 수술이 필요하다. 2) 피고 원처분기관의 자문의 소견 ○ 자문의 1 : 후만증 각도(30도), 압박율(40%), 척추관 침범(50%) 해당되지 않으며, 후방인대 복합체 손상 명확하지 않으며, 특히 골다공증 소견 보이지 않는다. 보존적 가료 타당하다. 기구고정술은 타당하지 않다 사료된다. ○ 자문의 2 : 수술전 영상 자료상 압박 정도 심하지 않고 골편 전위 경미, 불안정성이 확연하지 않는다. 척추기구고정의 적합한 적응증에 해당되지 않는다. ○ 자문의 3 : 수술 전 방사선 및 MRI상 압박율 및 척추 내 골편 및 불안정성이 수술할 적응증에 부합하지 않아 불승인이 타당하다. ○ 자문의 4 : 압박률이 경미하고, 신경손상(마비)이 확인되지 않고 뚜렷한 척추 불안정이 관찰되지 않는다. 척추기기고정술은 과하다고 사료된다. 3) 이 법원 감정의의 소견 원고의 수술전 MRI상 후방 골절이나 인대 손상이 동반되지 아니한 안정성 골절로 보여지며 압박율이나 척추강내로의 골편의 전위가 심하지 않은 것으로 판단되어 후방 기기 고정술의 적응증이 되지 않을 것으로 판단된다. [인정근거] 갑 2, 4(각 가지번호 포함), 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료가록감정촉탁결과 라. 판단 산업재해보상보험법 제40조 제2항 단서, 그 시행령 제38조의 내용에 비추어 볼 때, 재해근로자가 피고에게 요양비를 직접 청구하기 위해서는 시행령 제38조 제1항 각 호에서 정한 사유가 있고, 요양급여의 범위에 포함되는 요양을 위하여 지출한 비용이어야 하며, 이는 요양비를 직접 청구하는 재해근로자가 입증하여야 할 것이다. 이 사건에 관하여 보건대, 원고의 이 사건 수술을 담당한 주치의만이 이 사건 수술이 이 사건 상병의 치료에 필요하다고 판단하였고, 피고측 자문의와 이 법원의 감정의는 그와 반대되는 의학적 견해를 제시하고 있는바, 원고가 제출한 갑 2호증의 기재만으로는 피고가 요양비로 인정한 576,740원 외에 나머지 금액이 요양급여의 범위에 포함되는 요양을 위하여 지출한 비용이라고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】 [별지] 【관련 법령】 산업재해보상보험법 제5조 제1호(정의) "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 파른 근로자의 부상 · 질병 · 장해 또는 사망을 말한다. 제140조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에는 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. (개정 2010.6.4) 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 절하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. (개정 2010.6.4) ⑥ 업무상의 재해를 입은 근로자가 요양할 산재보험 의료기관이 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원인 경우에는 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자이거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는 그 근로자가 상급종합병원에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 한다.(개정 2010.5.20) 산업재해보상보험법 시행령 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다) 가, 법 제40조제4항제2호 중 의지(의지)나 그 밖의 보조기의 지급 나. 법 제40조제4항제6호 중 간병 다. 법 제40조제4항제7호의 이송 3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ② 제1항에 따른 요양비틀 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다. 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원희와 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위 · 비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 "산재보험 요양급여기준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제38조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2015구단53551 (2015구단53551_서울행정법원)

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산업재해보상보험법 시행령 제38조

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산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제38조

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