서울행정법원 2015.12.31 2015구단2959

【사건명】 진료계획불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 서울 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2016. 05. 11 【판결선고】 2016. 05. 20 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 청구취지 피고가 2015. 2. 9. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사에서 형틀 목공 근로자로 근무하던 중 2014. 8. 8. 공사 현장에서 오른쪽 손을 파이프에 부딪히는 사고를 당하여 우측 제2수지 근위지골 골절상, 우측 제3수지 열상을 입었다(이하에서 위 사고를 '이 사건 사고'라 하고, 위 각 상병을 통틀어 '이 사건 상병'이라 한다). 나. 원고는 2014. 9. 3. 피고로부터 이 사건 상병으로 업무상 요양승인을 받은 뒤 3 회에 걸쳐 요양기간 연장 승인을 받았다(이하에서 최종 승인된 요양기간 만료일 2015. 2 12.을 '요양종결일'이라 한다). 다. 원고는 2015. 2. 5. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양기간을 다시 2012. 3. 17. 까지 연장해 달라고 신청하며 ○○○○병원 작성의 진료계획서(이하 '이 사건 진료계획서'라 한다)를 제출하였다. 그런데 피고는 2015. 2. 9. 이 사건 상병으로 인한 증상이 고정되었다고 보고 위 진료계획에 대하여 불승인 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 4호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 갑 제6 호증의 1 내지 6의 각 영상, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 상병으로 인한 증상이 아직 고정되지 않았고, 여전히 치료받을 필요성이 있으므로, 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 산업재해보상보험법상 요양급여란 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 부상 또는 질병의 치유를 위하여 근로자에게 지급하는 것인데 (제40조 제1항), 여기에서 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다(제5조 제4호). 그 리고 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자에 대해 치료를 종결시켜야 하나, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 재요양을 받을 수 있고(제51조), 재요양의 요건에 해당하지 아니하나 업무상의 부상 또는 질병의 특성상 치유된 후에 후유증상이 발생되었거나 발생될 우려가 있는 경우에는 의료기관에서 필요한 조치를 받을 수 있다(제77조). 이러한 규정들을 종합하여 볼 때 위와 같은 치료종결의 전제가 되는 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되는 경우란 치료를 계속하여도 호전가능성이 없는 경우를 말한다고 봄이 타당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 2) 갑 제3호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 처분 당시 이 사건 상병은 치료를 계속하여도 더 이상 호전가능성이 없게 된 상태에 있었다고 보인다. ㉠ 원고는 요양종결일까지 물리치료와 약물치료 등 보존적 치료만을 받았다. 이 사건 진료계획서에도 수술 등의 적극적 치료 계획은 기재되어 있지 않고 증상 악화 방지를 위한 물리치료, 약물치료, 재활치료 등의 보존적 치료 계획만 기재되어 있다. ㉡ 이 사건 사고로 인하여 골절되었던 원고의 우측 제2수지 근위지골은 2014. 11. 24. 이전에 이미 유합되었고, 피부가 찢어져서 생긴 상처인 우측 제3수지 열상도 이미 완치된 것으로 보인다. ㉢ 이 사건 상병 발병일로부터 요양종결일까지의 약 6개월의 기간은 수지골 골절상에 대한 통상적인 요양기간(6~8주)을 훨씬 초과한다. ㉣ 피고 자문의 5명도 모두 요양종결일 이후에는 이 사건 상병에 대한 치료 필요성이 없다는 의학적 소견을 밝혔다. 이 법원 신체감정의도 원고에게 내재근 구축 소견이 의심된다고 하면서도 이 사건 상병 자체에 대한 치료 필요성에 대하여는 아무런 언급을 하지 아니하였다. ㉤ 산업재해보상보험법은 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 요양 대상인 부상이나 질병에 관하여 요양기간을 연장할 필요가 있을 때에 진료계획을 승인받아 요양기간을 연장하고(제47조), 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견 되어 요양이 필요하게 되거나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요하게 된 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청하도록 규정하고 있다(제49조). 그런데 내재근 구축은 이 사건 상병과는 다른 부상 또는 질병이다(통계청장이 고시하는 한국표준질병 사인분류에 의하면 우측 제2수지 근위지골 골절상은 S62.62, 우측 제3수지 열상은 S61.0, 내재근 구축은 M62.44로 분류 된다). 따라서 원고 주장과 같이 이 사건 상병으로 인하여 내재근 구축이 발병하였다면 원고는 이 사건 상병에 대한 요양기간 연장을 위한 진료계획 승인 신청을 할 것이 아니라 내재근 구축에 관하여 추가상병 신청을 하여야 한다. 3) 이 사건 상병에 대하여는 치료가 종결되었다고 보아야 한다. 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 말한다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치"이라 한다)를 할 수 있다. 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. 제77조(합병증 등 예방관리) 공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다. 산업재해보상보험법 시행령 제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상 질병의 경과. 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원 통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상 질병의 특성상 1년 이상의 장 기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상 질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제77조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 제49조 【참조판례】 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2015구단2959 (2015구단2959_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제47조 제49조 제51조 제77조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[ 참조판례 체계도 ]

[ 사건명 태그]

진료계획불승인처분취소 요양 업무상질병 경견완장해