서울행정법원 2015.12.31 2015구단20070

【사건명】 진료계획 불승인 등 처분취소 【원 고】 원고 원고1 서울 송파구 문정로 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2016. 06. 02 【판결선고】 2016. 06. 20 【주문】 1. 원고 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 원고에게 2014. 5. 13. 한 진료계획 불승인처분, 2014. 6. 12. 한 휴업급여 일부 부지급처분을 모두 취소한다. 【이유】 1. 이 사건 처분 원고는 2012. 6. 30. 퇴직한 ○○○○공단 전직 임원(1급)이다. 원고는 ○○○○공단 재직 중 "간경변증, 간세포암"을 업무상 질병으로 인정받아 요양하였다. 원고는 퇴직 후에도 위 간경변증, 간세포암에 대하여 2014. 6. 30.까지 요양승인을 받았다(이하 '당초 처분'). 피고 감사실은 그 후 당초 처분이 자문의사회의 심의절차를 거치지 않았으니 이를 이행할 것을 지적하였고, 이에 피고는 2014. 4. 30. 자문의사회의 심의를 거쳐 그 무렵 원고에 대하여 당초 처분 중 남은 기간(2014. 5. 1.~2014. 6. 30.) 부분을 2014. 5. 1.부터 2014. 5. 9.까지는 취업치료 조건으로 승인하고 2014. 5. 10.부터 2014. 6. 30.까지는 불승인하는 것으로 변경하는 결정을 하였다(이하 '당초 처분에 대한 변경 처분'). 원고는 2014. 5. 8. 피고에게 위 간경변증, 간세포암에 대한 2014. 5. 10.부터 2014. 6. 30.까지의 통원치료를 내용으로 하는 진료계획서를 제출하였다. 피고는 2014. 5. 13. 원고에 대하여 증상고정으로 치료종결을 요한다는 이유로 위 진료계획을 불승인하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 진료계획 불승인처분'). 원고는 2014. 6. 5. 피고에게 2014. 5. 1.부터 2014. 5. 31.까지의 휴업급여를 청구하였다. 피고는 2014. 6. 12. 원고에 대하여 위 신청 기간 중 통원치료를 받은 2014. 5. 7.에 대해서만 휴업급여를 지급하고, 나머지 기간(2014. 5. 1~2014. 5. 6., 2014. 5. 8~2014. 5. 31.)에 대해서는 휴업급여를 부지급하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 휴업급여 일부 부지급처분'). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 7호증, 을 제1~4호증, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고 주장 1) 원고는 '간경변증, 간세포암'을 요양상병으로 승인받았고, 요양상병 치료를 위한 최후 방법으로 2008. 7. 6. 간이식술을 받았는데, 이식간은 면역세포의 공격으로 거부 반응이 생기게 되어 평생 이에 대한 치료가 필요하고, 간이식을 받은 환자는 담즙누출, 담도협착, 간동맥 혈전증 등의 합병증 발생 위험이 높고 면역 억제제 복용으로 인해 감염의 위험이 대단히 높아 사람이 모인 곳은 절대적으로 피해야 하는 등 평생 노무에 종사하는 것이 불가능하다. 이와 다른 전제에서 나은 이 사건 진료계획 불승인처분과 휴업급여 일부 부지급처분은 모두 위법하다. 2) 피고는 이미 2013. 7. 1.부터 2014. 6. 30.까지의 진료계획을 법령상, 절차상 흠결 없이 적법하게 승인하였고 이를 취소, 철회할 수 있는 법적 근거나 원고의 기득권 침해를 정당화할 공익상의 필요가 존재하지 않으므로 수익적 행정처분을 취소, 철회한 이 사건 휴업급여 일부 부지급처분은 그 자체로 위법하다. 나. 판단 1) 첫 번째 주장에 관하여 산업재해보상보험법(이하 '법') 제47조, 법 시행령 제41조는 피고는 산재보험 의료기관이 제출한 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있다고 규정하고 있다. 법 제5조 제4호는 "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있다. 위 규정들을 비롯하여 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 위 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 타당하다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 참조). 한편 법 제52조는 '휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급한다'고 규정하고 있다. 여기서 '요양으로 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 지급받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되므로 근로자가 입은 업무상 부상의 정도, 부상의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자가 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업하지 아니하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다(대법원 2001. 5. 8. 선고 2000두10601 판결 참조). 을 제2, 4호증, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 원고는 2008. 7. 6. 간이식 수술을 받음으로써 간경변증, 간세포암이 치유되었고 (간경변증, 간세포암에 대한 치료와 간이식 수술 후 부작용에 대한 치료는 별개의 치료이다), 이는 치료종결 사유에 해당한다. 같은 취지에서 나온 이 사건 진료계획 불승인처분은 적법하고, 위와 같이 간경변증, 간세포암이 원고가 2008. 7. 6. 간이식 수술을 받음으로써 치유된 점, 간이식 수술 후 사무직 등 무리한 육체노동을 요하지 않는 업무는 보통 가능한 점(이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과) 등에 비추어, 설령 원고가 2014. 5. 1~2014. 5. 6., 2014. 5. 8~2014. 5. 31. 실제로 취업하지 않았다고 하더라도 이는 업무상 부상 질병으로 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이라고 볼 수 없으므로 위 기간에 대하여 휴업급여를 지급하지 아니한 이 사건 휴업급여 일부 부지급처분 역시 적법하다. 2) 두 번째 주장에 관하여 앞서 본 바에 의하면, 당초 처분은 당초 처분에 대한 변경 처분으로 변경된 것이지 이 사건 휴업급여 일부 부지급처분으로 변경된 것이 아니다. 당초 처분에 대한 변경 처분이 수익적 행정행위의 취소 또는 철회에 해당할 수 있을지언정 이 사건 휴업급여 일부 부지급처분은 수익적 행정행위의 취소 또는 철회에 해당한다고 볼 수 없다. 이와 다른 전제에서 나은 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3. 결론 원고 청구를 모두 받아들이지 않는다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 제52조 【참조판례】 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 대법원 2001. 5. 8. 선고 2000두10601 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2015구단20070 (2015구단20070_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제47조 제51조 제52조 제57조

[ 참조판례 ]

대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결
대법원 2001. 5. 8. 선고 2000두10601 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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